Slide 1

DEMAM TIFOIDAndira Aulia Rahmah

Laporan KasusLaboratorium Ilmu Kesehatan AnakKepaniteraan Klinik MadyaRSUD Mardi Waluyo BlitarFakultas Kedokteran Universitas Islam Malang

PENDAHULUAN

Insiden demam tifoid di Indonesia termasuk tinggi yaitu berkisar 352 - 810 kasus per 100.000 penduduk per tahun atau 600.000 - 1.500.000 kasus per tahun. Angka kematian diperkirakan 2,5 6% atau 50.000 orang per tahun.Penegakan diagnosa dan penanganan dengan benar pada lini pertama merupakan pertolongan pertama dalam pencegahan komplikasi yang lebih parah pada pasien dengan tifoid feverKasus demam tifoid termasuk dalam kasus dengan area kompetensi empat. Dimana dokter umum harus mampu memutuskan dan menangani kasus tersebut secara mandiri hingga tuntas

IdentitasAnamnesa Riwayat dahulu & keluargaRiwayat Kehamilan & PersalinanPemeriksaan FisikPemeriksaan PenunjangDiagnosisPenatalaksanaanPrognosisNama: An.JAUsia: 7 tahunJenis Kelamin: PerempuanAlamat: Jalan Sukun Turi BlitarSuku Bangsa: JawaTanggal Periksa: 28 Januari 2015Nomor Rekam Medis: 592807Orang TuaNama Ayah: Tn.A (32 tahun)Pekerjaan Ayah: Karyawan swastaNama Ibu: Ny.M (27 tahun)Pekerjaan Ibu: Ibu rumah tanggaKeluhan Utama: Badan panasRiwayat Penyakit Sekarang : Pasien An.JA datang ke RSUD Mardi Waluyo Blitar diantar oleh orang tuanya dengan keluhan badan panas sejak hari sabtu pagi (lima hari sebelum masuk Rumah Sakit). Badan panas hanya di saat sore dan malam hari, panas menurun saat pagi hari. Bersamaan dengan panas pasien juga mengeluh muntah, khususnya setelah makan dan minum. Muntahan berupa makanan. Hari ini muntah tiga kali. Pasien juga mengeluhkan sakit perut sejak kemarin. Pasien juga tidak mau makan dan minum. BAK normal, pasien mengatakan BAB terakhir tiga hari yang lalu. Pasien mengatakan biasanya pasien BAB setiap hari dan sehari satu kali. Batuk (-), pilek(-), sesak (-), Kejang(-), IdentitasAnamnesa Riwayat dahulu & keluargaRiwayat Kehamilan & PersalinanPemeriksaan FisikPemeriksaan PenunjangDiagnosisPenatalaksanaanPrognosis

4DiskripsiFarmakokinetikFarmakodinamikIndikasiKontra IndikasiDosisEfek SampingInteraksiSediaan & HargaIdentitasAnamnesa Riwayat dahulu & keluargaRiwayat Kehamilan & PersalinanPemeriksaan FisikPemeriksaan PenunjangDiagnosisPenatalaksanaanPrognosisRiwayat Penyakit Dahulu :Riwayat sakit serupa: disangkalRiwayat alergi obat/makanan: disangkalRiwayat masuk rumah sakit: disangkalKeterangan: Pasien baru pertama kali sakit seperi ini.

Riwayat Penyakit Keluarga :Riwayat keluarga dengan penyakit serupa : tidak adaRiwayat alergi : tidak ada

IdentitasAnamnesa Riwayat dahulu & keluargaRiwayat Kehamilan & PersalinanPemeriksaan FisikPemeriksaan PenunjangDiagnosisPenatalaksanaanPrognosisRiwayat Kehamilan IbuKeluhan: tidak adaUsia ibu hamil: 20 tahunKontrol: rutin setiap bulan ke bidanKondisi hamil: Selama hamil Sehat .Riwayat PersalinanBBL: 3100 grPB: 50 cmLahir spontan di Rumah Bersalin, persalinan oleh Bidan Usia kehamilan: Cukup bulan (39-40 minggu) Bayi tunggal, presentasi kepala Tidak ada kelainanLahir tanpa bantuan alat

IdentitasAnamnesa Riwayat dahulu & keluargaRiwayat Kehamilan & PersalinanPemeriksaan FisikPemeriksaan PenunjangDiagnosisPenatalaksanaanPrognosisRiwayat Pasca LahirLangsung menangisIbu tidak ada pendarahan Anak tidak pernah sakit setelah lahir seperti asfiksia, infeksi intra partum, trauma lahir dan lain-lain.Riwayat Makanan (mulai lahir sampai sekarang, kualitas dan kuantitas ) Neonatus: ASI sampai dengan 6 bulan bulan : 75-80 % ASI, sisa MPASI 12 Bulan: 65-80 % MPASI, sisa ASI (bisa makan lauk)Riwayat Imunisasi (imunisasi lengkap)

IdentitasAnamnesa Riwayat dahulu & keluargaRiwayat Kehamilan & PersalinanPemeriksaan FisikPemeriksaan PenunjangDiagnosisPenatalaksanaanPrognosisRiwayat Pasca LahirLangsung menangisIbu tidak ada pendarahan Anak tidak pernah sakit setelah lahir seperti asfiksia, infeksi intra partum, trauma lahir dan lain-lain.Riwayat Makanan (mulai lahir sampai sekarang, kualitas dan kuantitas ) Neonatus: ASI sampai dengan 6 bulan 6 bulan : 75-80 % ASI, sisa MPASI 12 Bulan: 65-80 % MPASI, sisa ASI (bisa makan lauk)

IdentitasAnamnesa Riwayat dahulu & keluargaRiwayat Kehamilan & PersalinanPemeriksaan FisikPemeriksaan PenunjangDiagnosisPenatalaksanaanPrognosisRiwayat Imunisasi (imunisasi lengkap)Ibu: TT (+)Anak: DTP (+) BCG (+) Campak (+)Hepatitis B (+)Polio (+)Perkembangan:Mulai tersenyum usia 3 bulan kemampuan mengenaliMulai bicara usia 8 bulan (1 kata) kemampuan bahasaMulai berjalan usia 1 tahun kemampuan motorik kasarPerkembangan kesan normal

IdentitasAnamnesa Riwayat dahulu & keluargaRiwayat Kehamilan & PersalinanPemeriksaan FisikPemeriksaan PenunjangDiagnosisPenatalaksanaanPrognosisKeadaan umum: tampak sakit sedangKesadaran : composmentis (GCS E4V5M6) AtropometriBB: 19 kgTB: 95 cmBMI: 19/(0,95)2 = 21,1 (Normoweight) Status gizi kesan: normal Tanda VitalNadi: 100 x/menitRR: 24 x/menitSuhu: 38,8 oC

IdentitasAnamnesa Riwayat dahulu & keluargaRiwayat Kehamilan & PersalinanPemeriksaan FisikPemeriksaan PenunjangDiagnosisPenatalaksanaanPrognosisMulut: mukosa bibir pucat (-/-), sianosis bibir (-/-), bibir kering (-/-), lidah kotor (+), tepi lidah hiperemis (+)Abdomen :Inspeksi: sejajar dinding dadaPalpasi: supel, nyeri tekan (+), pembesaran hepar & lien (-)Perkusi: timpani seluruh lapangan perut, shifting dullnes (-)Auskultasi: bising usus normal (3x/menit)

IdentitasAnamnesa Riwayat dahulu & keluargaRiwayat Kehamilan & PersalinanPemeriksaan FisikPemeriksaan PenunjangDiagnosisPenatalaksanaanPrognosisPemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan28/01/1530/01/15UnitNilai NormalHematologiHb HCTLeukositTrombositEritrosit11,440,015,72955,7513,440,210,62645,76g/dl%Ribu/ulRibu/ulJuta/ul13-1740-544-11150-4504,5-6,5IndexMCVMCHMCHC86,130,832,58828,135FlPg%80-9727-3132-36Hitung Jenis-/-/-/83/12/51/-/3/27/57/5%1-2/0-1/3-5/54-62/25-33/3-7

IdentitasAnamnesa Riwayat dahulu & keluargaRiwayat Kehamilan & PersalinanPemeriksaan FisikPemeriksaan PenunjangDiagnosisPenatalaksanaanPrognosisTes Widal PemeriksaanHasilNilai NormalThypi OThypi HParathypi OAParathypi OB+ 1/320+ 1/320+ 1/320+ 1/320NegatifNegatifNegatifNegatif

IdentitasAnamnesa Riwayat dahulu & keluargaRiwayat Kehamilan & PersalinanPemeriksaan FisikPemeriksaan PenunjangDiagnosisPenatalaksanaanPrognosisWorking diagnostic: Tifoid feverDifferential diagnostic: Dengue fever, DHF, Malaria

IdentitasAnamnesa Riwayat dahulu & keluargaRiwayat Kehamilan & PersalinanPemeriksaan FisikPemeriksaan PenunjangDiagnosisPenatalaksanaanPrognosisNon Farmakoterapi:KIE (Komunikasi, Informasi, Edukasi):Membiasakan prilaku hidup bersih dan sehat, seperti mencuci tangan. Menjaga kebersihan serta kesehatan diri dan lingkungan, khususnya menjaga kebersihan kamar mandi. Menjaga higienitas makanan dan asupan cairan dan nutrisi yang sehat dan cukup.Istirahat yang cukup untuk mempercepat pemulihan dan mencegah komplikasi. Bila anak sakit segera berobat ke dokter IdentitasAnamnesa Riwayat dahulu & keluargaRiwayat Kehamilan & PersalinanPemeriksaan FisikPemeriksaan PenunjangDiagnosisPenatalaksanaanPrognosisAnalisa dan Pola Pengaturan Gizi :Perhitungan BMR dengan rumus Harris Benedict66+(13,7xBB) + (5xTB) - (6,8xU) = 66 + (13,7x19) + (5x95) (6,8x7) = 753,7 kkalKebutuhan kalori terkait aktivitas dan stress:Aktifitas istirahat di tempat tidur (faktor: 1,2)Trauma stress ringan: demam (faktor 1,4)Kalori = BMR x faktor aktifitas x faktor stress = 753,7 x 1,2 x 1,4 = 1266,2 kkal

IdentitasAnamnesa Riwayat dahulu & keluargaRiwayat Kehamilan & PersalinanPemeriksaan FisikPemeriksaan PenunjangDiagnosisPenatalaksanaanPrognosisFarmakologi:Inf. D5 NS 30 tpmInj. Cefotaxime 3x600 mgInj. Ranitidin 2x ampInnj. Novaldo 3x200 mgInj. Ondamcetron 3x1/3 ampPO. Chloramphenicol 3x1 cap

FOLLOW UP

IdentitasAnamnesa Riwayat dahulu & keluargaRiwayat Kehamilan & PersalinanPemeriksaan FisikPemeriksaan PenunjangDiagnosisPenatalaksanaanPrognosisPROGNOSISQuo ad Vitam: dubia ad bonamQuo ad Functionam: dubia ad bonamQuo ad Sanationam: dubia ad bonam

TINJAUAN PUSTAKAANATOMI & FISIOLOGI

Terletak setelah gaster dan menghubungkannya ke jejunum Merupakan bagian terpendek dari usus halus Terdapat dua muara saluran (dr pankreas & kantung empedu)Lambung sfingter pilorus duodenum (jika penuh, duodenum megirimkan sinyal ke lambung u/ berhenti mengalirkan makanan, menutup sfingter)

Bagian kedua dari usus halus, letaknya di antara duodenum dan ileum, panjang antara1-2 meter. Secara histologis kelenjar Brunner, sel goblet dan plak peyer lebih sedikit. Proses pencernaan terakhir sebelum zat makanan diserap.Bagian terakhir dari usus halus. Memiliki panjang sekitar 2-4 m. Memiliki pH antara 7-8. Glukosa, vitamin yg larut dalam air, asam amino, & mineral diserap vili usus halus pembuluh darah seluruh tubuhAsam lemak, gliserol, & vitamin larut lemak diserap vili usus halus pembuluh getah bening pembuluh darah

Salah satu penyakit infeksi sistemik akut yang disebabkan oleh bakteri gram negatif Salmonella typhi atau Salmonella paratyphi.Predisposisi : sanitasi, higienitas, & imun yg burukEpidemiologi : 90% (umur 3-19 th), kejadian meningkat setelah umur 5 th.Penderita dewasa muda sering mengalami komplikasi berat (perdarahan & perforasi usus) yg sering berakhir dg kematian.

TINJAUAN PUSTAKATifoid fever

Bakteri batang gram-negatif enterik (Enterobacteriaceae)Pergerakan : flagel peritrikaPertumbuhan : mudah tumbuh pd perbenihan biasa, dpt hidup dlm air beku u/ jangka waktu yg cukup lama.

Biokimia: meragikan glukosa & manosa (tanpa membentuk gas), menghasilkan H2SAntigen : O, H, K (Vi)

PATOFISIOLOGI

Manifestasi KlinisDemam dapat muncul secara tiba-tiba, dalam 1-2 hari menjadi parah.Menggigil.Sakit kepala hebat yg menyertai demam tinggi.Pada tahap lanjut dpt muncul gambaran peritonitis akibat perforasi usus.

PENEGAKAN DIAGNOSA

2. Pemeriksaan Penunjang1. Pemeriksaan Darah Tepi2. Identifikasi Kuman Melalui Isolasi / Biakan3. Identifikasi Kuman Melalui Uji SerologisUji WidalTes TubexMetode Enzyme ImmunoassayMetode Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (Elisa)Pemeriksaan Dipstik4. Identifikasi Kuman Secara Molekuler

Trilogi Penatalaksanaan Thyphoid Fever

Pemberian antibiotik untuk menghentikan & memusnahkan penyebaran kuman.Istirahat & perawatan profesional, bertujuan mencegah komplikasi & mempercepat penyembuhan. Diet & terapi penunjang (simtomatis & suportif).

PENATALAKSANAANPenatalaksanaan Sampai saat ini masih dianut trilogi penatalaksanaan demam tifoid, yaitu :Pemberian antibiotik untuk menghentikan dan memusnahkan penyebaran kuman. Antibiotik yang dapat digunakan :Kloramfenikol. Dosis hari pertama 4 x 250 mg, hari kedua 4 x 500 mg diberikan selama demam dilanjutkan sampai 2 hari bebas demam, kemudian dosis diturunkan menjadi 4 x 25 mg selama 5 hari kemudian. Penelitian terakhir (Nelwan dkk di RSUP Persahabatan), penggunaan kloramfenikol masih memperlihatkan hasil penurunan suhu 4 hari, sama seperti obat-obat terbaru dari golongfan kuinolon.Ampisilin/Amoksisilin. Dosis 50 150 mg/kg BB, diberikan selama 2 minggu.Kotrimoksazol, 2x 2 tablet (1 tablet mengandung 400 mg sulfametoksazol dan 80 mg trimetoprim) diberikan selama 2 minggu.Sefalosporin generasi II dan III. Di subbagian Penyakit Tropis dan Infeksi,pemberian sefalosporin berhasil mengatasi demam tifoid dengan baik. Demam pada umumnya mereda pada hari ke-3 atau menjelang hari ke-4. Regimen yang dipakai adalah:Ceftriaxone 4 gr / hari selama 3 hariNorfloxacin 2 x 400 mg/hari selama 14 hari.Ciprofloxacin 2 x 500 mg/hari selama 6 hariOfloxacin 600 mg/hari selama 7 hariPefloxacin 400 mg/hari selama 7 hariFleroxacin 400 mg/hari selama 7 hariIstirahat dan perawatan profesional, bertujuan mencegah komplikasi dan mempercepat penyembuhan. Pasien harus tirah baring absolut sampai minimal 7 hari bebas demam atau kurang lebih selama 14 hari. Mobilisasi dilakukan bertahap, sesuai dengan pulihnya kekuatan pasien. Dalam perawatan perlu sekali dijaga higiene perseorangan, kebersihan tempat tidur, pakaian dan peralatan yang dipakai oleh pasien. Paien dengan kesadaran menurun, posisinya perlu diubah-ubah untuk mencegah dekubitus dan pneumonia hipostatik. Defekasi dan buang air kecil perlu diperhatikan, karena kadang-kadang terjadi obstipasi dan retensi urin.Diet dan terapi penunjang (simtomatis dan suportif). Pertama pasien diberi diet bubur saring, kemudian bubur kasar, dan akhirnya nasi sesuai tingkat kesembuhan pasien. Namun beberapa penelitian menunjukkan bahwa pemberian makanan padat dini, yaitu nasi dengan lauk pauk rendah selulosa (pantang sayuran dan serat kasar) dapat diberikan dengan aman. Juga diperlukan pemberian vitamin dan mineral yang cukup untuk mendukung keadaan umum pasien. Diharapkan dengan menjaga keseimbangan dan homeostasis, sistem imun akan tetap berfungsi dengan optimal.Pada kasus perforasi dan renjatan septik diperlukan perawatan intensif dan nutrisi parenteral total. Spektrum antibiotik maupun kombinasi beberapa obat yang bekerja secara sinergis dapat dipertimbangkan. Kortikosteroid selalu perlu diberikan pada renjatan septik. Prognosis tidak begitu baiuk pada kedua keadaan di atas.

28

Pada dasarnya prognosis BAIK, namun tergantung pada ketepatan terapi, usia penderita, keadaan kesehatan sebelumnya, serotip Salmonella penyebab dan ada atau tidaknya komplikasi.

PROGNOSISPenatalaksanaan Sampai saat ini masih dianut trilogi penatalaksanaan demam tifoid, yaitu :Pemberian antibiotik untuk menghentikan dan memusnahkan penyebaran kuman. Antibiotik yang dapat digunakan :Kloramfenikol. Dosis hari pertama 4 x 250 mg, hari kedua 4 x 500 mg diberikan selama demam dilanjutkan sampai 2 hari bebas demam, kemudian dosis diturunkan menjadi 4 x 25 mg selama 5 hari kemudian. Penelitian terakhir (Nelwan dkk di RSUP Persahabatan), penggunaan kloramfenikol masih memperlihatkan hasil penurunan suhu 4 hari, sama seperti obat-obat terbaru dari golongfan kuinolon.Ampisilin/Amoksisilin. Dosis 50 150 mg/kg BB, diberikan selama 2 minggu.Kotrimoksazol, 2x 2 tablet (1 tablet mengandung 400 mg sulfametoksazol dan 80 mg trimetoprim) diberikan selama 2 minggu.Sefalosporin generasi II dan III. Di subbagian Penyakit Tropis dan Infeksi,pemberian sefalosporin berhasil mengatasi demam tifoid dengan baik. Demam pada umumnya mereda pada hari ke-3 atau menjelang hari ke-4. Regimen yang dipakai adalah:Ceftriaxone 4 gr / hari selama 3 hariNorfloxacin 2 x 400 mg/hari selama 14 hari.Ciprofloxacin 2 x 500 mg/hari selama 6 hariOfloxacin 600 mg/hari selama 7 hariPefloxacin 400 mg/hari selama 7 hariFleroxacin 400 mg/hari selama 7 hariIstirahat dan perawatan profesional, bertujuan mencegah komplikasi dan mempercepat penyembuhan. Pasien harus tirah baring absolut sampai minimal 7 hari bebas demam atau kurang lebih selama 14 hari. Mobilisasi dilakukan bertahap, sesuai dengan pulihnya kekuatan pasien. Dalam perawatan perlu sekali dijaga higiene perseorangan, kebersihan tempat tidur, pakaian dan peralatan yang dipakai oleh pasien. Paien dengan kesadaran menurun, posisinya perlu diubah-ubah untuk mencegah dekubitus dan pneumonia hipostatik. Defekasi dan buang air kecil perlu diperhatikan, karena kadang-kadang terjadi obstipasi dan retensi urin.Diet dan terapi penunjang (simtomatis dan suportif). Pertama pasien diberi diet bubur saring, kemudian bubur kasar, dan akhirnya nasi sesuai tingkat kesembuhan pasien. Namun beberapa penelitian menunjukkan bahwa pemberian makanan padat dini, yaitu nasi dengan lauk pauk rendah selulosa (pantang sayuran dan serat kasar) dapat diberikan dengan aman. Juga diperlukan pemberian vitamin dan mineral yang cukup untuk mendukung keadaan umum pasien. Diharapkan dengan menjaga keseimbangan dan homeostasis, sistem imun akan tetap berfungsi dengan optimal.Pada kasus perforasi dan renjatan septik diperlukan perawatan intensif dan nutrisi parenteral total. Spektrum antibiotik maupun kombinasi beberapa obat yang bekerja secara sinergis dapat dipertimbangkan. Kortikosteroid selalu perlu diberikan pada renjatan septik. Prognosis tidak begitu baiuk pada kedua keadaan di atas.

29KOMPLIKASI *1 ) Komplikasi intestinal - Perdarahan usus, perforasi usus, & illeus paralitik

2 ) Komplikasi ekstraintestinala. Komplikasi kardiovaskulerKegagalan sirkulasi perifer, miokarditis, thrombosis & tromboflebitis.b. Komplikasi darahAnemia hemolitik,trombositopeni dan/atau koagulasi intravaskuler diseminata, & sindrom uremia hemoliktik

**c. Komplikasi paru Pneumonia, empiema & pleuritis.d. Komplikasi hepar dan kandung empedu Hepatitis & kolelitiasis.e. Komplikasi tulangOsteomielitis, periostitis, spondilitis & artritis.f. Komplikasi ginjal Glomerulonefritis, pielonefritis & perinefritis.g. Komplikasi neuropsikiatrik Delirium, meningismus, meningitis, polineuritis perifer, sindrom Guillain-Barre, psikosis & sindrom katatonia.