DAFTAR ISI

HalamanLEMBAR JUDULiDAFTAR ISI1BAB 1 PENDAHULUAN2BAB 2 LAPORAN KASUS4BAB 3 PEMBAHASAN9BAB 4KESIMPULAN21DAFTAR PUSTAKA22

BAB IPENDAHULUANPenyakit demam dengue adalah salah satu varian klinis infeksi virus dengue, yang ditandai oleh gejala panas 2-7 hari dan pada saat turun panas disertai/disusul dengan gangguan hemostatik dan kebocoran plasma (plasma leakage). Infeksi dengue merupakan penyakit menular melalui nyamuk (mosquito-borne) yang paling sering terjadi pada manusia dalam beberapa tahun terakhir, sehingga merupakan masalah kesehatan dunia. World Health Organization mengestimasi bahwa 2,5 miliar manusia tinggal di daerah virus dengue bersirkulasi.Infeksi virus dengue pada manusia mengakibatkan spektrum manifestasi klinis yang bervariasi antara penyakit yang paling ringan (mild undifferientiated febrile illness), demam dengue, demam berdarah dengue (DBD) dan demam berdarah dengue disertai syok (dengue shock syndrome) .Manifestasi klinis yang bervariasi menunjukkan fenomena gunung es dimana DBD dan DSS sebagai puncaknya sedangkan kasus dengue ringan dan demam dengue merupakan dasarnya, Perjalanan penyakit sering sukar diramalkan dimana sebagian kasus dengan renjatan berat dapat disembuhkan walau hanya dengan pengobatan sederhana sedang sebagian lain datang dengan kasus ringan tetapi meninggal dunia dalam waktu singkat walau telah mendapat perawatan dan pengobatan intensifKlasifikasi konvensional penyakit dengue seperti demam berdarah (DF) atau demam berdarah dengue (DBD) yang diajukan oleh organisasi kesehatan dunia (WHO) pada tahun 1975 didasarkan pada hasil studi di pasien pediatrik yang dilakukan di Rumah Sakit Anak, Bangkok, Thailand. Selama dekade terakhir, DBD secara geografis telah semakin meluas dan berpengaruh pada populasi dewasa yang meningkat. Berbagai manifestasi klinis dengue terus-menerus telah dikemukakan, menambah manifestasi utama dengue yang awalnya utamanya hanya terbatas pada demam dan pendarahan. Dari catatan, telah dilaporkan semakin banyak severe dengue yang mungkin tidak memenuhi kriteria DHF / DSS, namun menempatkan pasien yang terkena berisiko tinggi untuk mortalitas. Sejumlah laporan tentang demam berdarah kritis dipengaruhi oleh pasien yang meninggal karena penyebab lain selain DHF / DSS mendesak WHO untuk revisi klasifikasi dengue, sehingga bisa menimbulkan tanda-tanda warning sign secara tepat waktu dan memberikan pedoman terapi yang sesuai untuk severe dengue.Pada kesempatan kali ini, penulis akan membandingan kriteria diagnosa menggunakan kriteria dengue oleh WHO tahun 1997 dengan kriteria dengue WHO tahun 2009 beserta penatalaksanaan yang sesuai pada pasien anak Lailatul.

BAB IILAPORAN KASUSTanggal 28 Maret 2014, 21:21 WIB, datang seorang pasien anak perempuan bernama Lailatul Nur S, ke instalasi gawat darurat RSML, umur 4tahun 4 bulan 13 hari dengan berat badan 139 kg, beralamat Lamongan. Pasien datang rujukan dari puskesas Paciran. Ibu mengatakan anak panas sejak hari Senin pagi, 22 Maret 2014 (Panas hari pertama), malam harinya anak dibawa ke bidan dan diberi obat penurun panas kemudian panas turun. Keesokan harinya panas muncul lagi, panas terus-menerus dan semakin tinggi jika malam hari. Karena panas masih terus menerus dan naik turun, malam harinya anak dibawa ke puskesmas paciran (panas hari ke 4) dan dirawat selama 3 hari dengan diagnosis DHF, selama di rawat di puskesmas tersebut ibu mengatakan anak tidak bak dan bab selama 2 hari, disertai perut semakin membesar dan pasien merasa sesak. Karena kondisi tidak membaik, anak terlihat diam dan mengantuk seperti terjadi penurunan kesadaran maka dirujuk ke pasien RSML. Sebelum di rujuk pasien mendapat infus asering sebanyak 7 kali. Riwayat keluarga atau tetangga sekitar sakit demam berdarah di sangkal. Anak tidak pernah sakit sebelumnya, kejang (-), thypoid (-), alergi (-). Imunisasi lengkap.Pemeriksaan fisik pasien didapatkan keadaan umum pasien tampak lemah dan kesadaran somnolen. Pada pemeriksaan vital sign terdapat nadi 154 kali/menit reguler, lemah, Tekana darah 90/60 mmHg, suhu 36,80C, dan pernafasan 41 kali/menit. Pada inspeksi kepala dan leher tidak didapatkan anemis, ikterik, sianosis, tetapi didapatkan Dyspnue. Refleks cahaya positif pada kedua mata, tidak didapatkan pernafasan cuping hidung, tidak didapatkan pembesaran kelenjar getah bening. Inspeksi pada Thorax didapatkan bentuk dada simetris dan tidak terdapat retraksi. Inspeksi paru didapatkan pergerakan nafas simetris, ekspansi normal, seluruh lapang paru perkusi didapatkan suara sonor pada kedua lapang paru, pada auskultasi didapatkan suara nafas vesikuler pada kedua lapang paru, tidak terdengar suara nafas tambahan. Pemeriksaan jantung, inspeksi tidak ditemukan vosoure cardiac, pada palpasi tidak didapatkan thrill, pada perkusi didapatkan batas jantungnya normal, pada auskultasi terdapat suara jantung S1 S2 tunggal normal tanpa suara tambahan seperti murmur atau gallop. Pada pemeriksaan fisik abdomen didapatkan inspeksinya frog shape, distended, ada nyeri tekan, hepar dan lien teraba, perkusi didapatkan suara timpani, terdapat shifting dullness, dan pada auskultasi terdengar bising usus menurun. Pada pemeriksaan genetalianya normal. Pemeriksaan ekstremitas didapatkan hangat, kering, merah, tidak ada udem, dan tidak ditemukan ptechiae.Hasil pemeriksaan laboratorium berupa darah lengkap yang telah dilakukan saat di IGD (27 Januari 2014 17.10): Diff 0/0/19/64/17 ; Hct 36.5 ; Hb 11.7 ; Lekosit 18.200 ; Trombosit 48.000 ; SGOT 1658 ; SGPT 547 ; Hs-CRP 9.32. Pasien Laitul di diagnosis severe dengue with severe plasma leakage, severe liver involvement dan diberikan terapi infus loading HES 200 cc/2jam asering 100 cc/1jam RD5 70cc/1jam RD5 50cc/1 jam maintenance kaen 3A 1000 cc/24 jam, Kalmetasone 5 mg iv lanjut 3x2 mg, Inj antrain 100 mg iv/p.r.n, inj rantin 2x10 mg, Drip carnevit (besok), Aminoleban 100cc/24 jam, Fluimucyl sacset 2x1 sacset, Starmuno syr 2 cth . Lalu pada hari yang sama yaitu tanggal 28 Maret 2014 anak Lailatul rawat inap di ruangan Zam-zam.Gambar 2.1 Hasil Foto Thorax An LailatuHasil SOAP mulai tanggal 29 Maret - 04 April 2014TanggalSOAP

29 maretKu: lemahPanas hari ke 6Sesak berkurangsariawanMakan tidak mauMinum sedikitBab a-/i-/c-/d+Asites +, distendedEfusi pleura +N 80T 37.2Sat o2 92-93% dengan nasal 3 lpmAkral HKMTerpasang DK UT 250 cc/3.5 jam

Hasil lab:Diff: 0/0/35/53/12Hct 32.8Hb 11.3 LED 10/21Leukosit 16.200Trombosit 190.000Severe dengueTx:Inf kaen 3A 1000 cc/24 jamKalmetasone 3x2 mgInj antrain 100 mg iv/p.r.nInj rantin 2x10 mgDrip carnevit Aminoleban 100cc/24 jamFluimucyl sacset 2x1 sacsetStarmuno syr 2 cth 1Pmx lab:DL, SGOT/PT

30 maret(dr Irad)Ku: lemahPanas hari ke 7Sesak berkurangsariawanMakan tidak mauMinum sedikitBab Syok 2x24 jama-/i-/c-/d+Asites +Efusi pleura +N 110T 36.6Teerpasang 02 nasal 3 lpmAkral HKMTerpasang DK UT 250 cc/3.5 jam

Severe dengueTx:Inf kaen 3A 750 cc/24 jamKalmetasone 3x2 mgInj antrain 100 mg iv/p.r.nInj rantin 2x10 mgDrip carnevit Aminoleban 100cc/24 jamFluimucyl sacset 2x1 sacsetStarmuno syr 2 cth 1Lasix 1x15 mg iv (extra)

31 maret(dr Irad)Ku: lemahPanas hari ke 8Sesak, wob (work of breathing)sariawanMakan tidak mauMinum sedikitBab a-/i-/c-/d+Asites +Efusi pleura +N 110T 37.4Terpasang 02 nasal 3 lpmAkral HKMTerpasang DK bak banyak

Hasil lab:Diff: 0/0/58/32/10Hct 25.5Hb 7.8 LED 26/49Leukosit 6.600Trombosit 86.000SGOT 1030SGPT 541Severe dengueTx:Inf kaen 3A 300 cc/24 jamKalmetasone stopInj antrain 100 mg iv/p.r.nInj rantin 2x10 mgDrip carnevit Aminoleban stopFluimucyl sacset 2x1 sacsetStarmuno syr 2 cth 1Lasix 2x15 mg iv

01 AprilKu: cukupPanas hari ke 9Sesak berkurangsariawanMakan tidak mauMinum sedikita-/i-/c-/d+Asites -Efusi pleura +Rh +/+N 120T 37.3Terpasang 02 nasal 3 lpmAkral HKMTerpasang DK aff

Severe dengueTx:Inf kaen 3A 400 cc/24 jamKalmetasone 3x2 mg (besok stop)Inj antrain 100 mg iv/p.r.nInj rantin 2x10 mgDrip carnevit Aminoleban 100cc/24 jamFluimucyl sacset 2x1 sacsetStarmuno syr 2 cth 1Pmx lab:DL, SGOT/PT

02 AprilKu: cukupPanas -Sesak berkurangSariawanBatuk +Makan tidak mauMinum sedikita-/i-/c-/d+Asites -Rh +/+N 112T 36.1Terpasang 02 nasal 3 lpmAkral HKM

Hasil lab:Diff: 0/0/45/46/9Hct 26.7Hb 8.4LED -Leukosit 9.100Trombosit 241.000SGOT 295SGPT 395Severe dengueTx:Inf kaen 3A 400 cc/24 jamInj antrain 100 mg iv/p.r.nInj rantin 2x10 mgDrip carnevit Aminoleban 100cc/24 jamFluimucyl sacset 2x1 sacsetStarmuno syr 2 cth

03 AprilKu: cukupPanas -Sesak berkurangBatuk +sariawanMakan tidak mauMinum sedikita-/i-/c-/d+Rh -/-N 120T 37.1Terpasang 02 nasal 3 lpmAkral HKM

Severe dengueTx:Inf kaen 3A 400 cc/24 jamInj antrain 100 mg iv/p.r.nInj rantin 2x10 mgDrip carnevit Aminoleban 100cc/24 jamFluimucyl sacset 2x1 sacsetStarmuno syr 2 cthNebulasi pz 4cc+ bisolvon 6 tts -> chest FTCefspan 2x40 mgPmx labDL, Hs-CRP, SGOT/PT

04 AprilKu: cukupPanas -Sesak berkurangBatuk +Sariawan berkurangMakan dan minum sudah maua-/i-/c-/d-Rh -/-N 104T 37Terpasang 02 nasal 3 lpmAkral HKM

Hasil lab:Diff: 1/1/44/40/14Hct 25.9Hb 8.2LED -Leukosit 7.200Trombosit 232.000SGOT 87SGPT 201Hs-CRP 3.19Severe dengueTx:Inf kaen 3A 400 cc/24 jamInj antrain 100 mg iv/p.r.nInj rantin 2x10 mgDrip carnevit Aminoleban 100cc/24 jamFluimucyl sacset 2x1 sacsetStarmuno syr 2 cthNebulasi pz 4cc+ bisolvon 6 tts -> chest FTCefspan 2x40 mgBesok rencana KRS

Hasil Laboratorium An LailatulTanggalHctLeukositTrombositSGOT/SGPT

28 Maret36.518.20048.0001658/547

29 Maret32.816.200190.000

31 Maret25.56.60086.0001030/541

02 April26.79.100241.000295/395

04 April25.97.200232.00087/201

BAB IIIPEMBAHASANPasien An. Lailatul datang ke IGD dengan keluhan demam sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit disertai tidak bab dan bak serta sesak. Diliat dari gejala klinis pasien maka ada beberapa diagnosis banding yang harus dipikirkaan. Diagnosis banding demam pada anak ditegakkan berdasarkan ada tidaknya tanda fokal dan ruam, serta demam yang terjadi lebih dari 7 hari. Pada anak Lailatul saat datang ke IGD RSML, demam berlangsung selama 7 hari dan tanpa tanda fokal maupun ruam. Sehingga diagnosa banding demam pada anak Lailatul meliputi infeksi virus dengue (demam dengue, demam berdarah dengue, sindrom syok dengue), malaria, demam tifoid, infeksi saluran kemih, sepsis dan demam yang berhubungan dengan infeksi HIV.Pada malaria, demam tinggi khas bersifat intermitten dan terus-menerus, disertai dengan gejala menggigil, nyeri kepala, berkeringat, nyeri otot. Pada pemeriksaan fisik ditemukan anemia, hepatomegali, splenomegali. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan apus darah positif (plasmodium). Karakteristik demam malaria mirip dengan demam pada anak Lailatul. Namun, tidak ditemukan gejala lain atau pemeriksaan fisik lain dari penyakit malaria pada anak Lailatul.Pada demam tifoid, demam lebih dari tujuh hari, demam biasanya pada sore-malam hari disertai dengan gejala lain seperti terlihat jelas sakit dan kondisi serius tanpa sebab yang jelas, gangguan sistem GIT (nyeri perut, kembung, mual, muntah, diare, konstipasi ) dan gangguan sistem (delirium). Karakteristik demam pada anak Lailatul tidak sama dengan demam tifoid yang cenderung demam saat sore-malam hari, walaupun pada anak Lailatul juga mengalami gangguan GIT seperti konstipasi.Pada infeksi saluran kemih, demam terutama terjadi pada usia dibawah 2 tahun disertai dengan gejala nyeri ketika berkemih, gangguan frekuensi BAK, nyeri ketok costovestebral atau nyeri tekan suprapubik. Karakteristik demam pada saluran kemih yang kurang spesifik yang ditandai hanya dengan usia, dan tidak sesuai dengan usia anak Laitul. Namun tidak ditemukan gejala lain dari infeksi saluran kemih pada anak Lailatul seperti nyeri ketika berkemih, meskipun adanya perubahan frekuensi BAK.Pada demam karena sepsis, pasien terlihat jelas sakit dan kondisi serius tanpa penyebab yang jelas. Pada pemeriksaan fisik ditemukan takikardia atau takipneu serta gangguan sirkulasi. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hipo atau hipernatremia serta leukositosis atau leukopenia. Pada anak Lailatul selain demam ditemui leukopenia seperti pada gejala sepsis. Namun tidak ditemukan adanya gejala lain seperti takikardia, takipneu, dan gangguan sirkulasi. Karakteristik demam pada infeksi dengue yaitu demam atau riwayat demam yang mendadak tinggi selama 2-7 hari disertai dengan gelaja lain seperti manifestasi perdarahan (sekurang-kurangnya dengan uji bendung positif), hepatomegali, tanda-tanda gangguan sirkulasi atau tanda kebocoran plasma. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan peningkatan hematokrit, trombositopenia dan leukopenia. Dengan anamnesa yang lebih lanjut ditemukan adanya riwayat keluarga atau tetangga sekitar menderita atau tersangka demam berdarah dengue. Pada anak Lailatl ditemukan selain demam tinggi selama 7 hari juga ditemukan trombositopenia, hepatomegali yang disertai peningkatan SGOT dan SGPT, splenomegali dan adanya tanda-tanda gangguan sirkulasi pada hari ke-5 sesuai dengan tanda dan gejala infeksi virus dengue yaitu asites dan efusi pleura. Maka demam pada anak Lailatul disebabkan oleh infeksi virus dengue.Manifestasi infeksi virus dibagi menjadi 2 yaitu asimtomatik dan simtomatik. Pada infeksi virus dengue asimtomatik tidak menampakkan gejala apapun sedangkan infeksi virus dengue simptomatik terbagi lagi menjadi 3 yaitu demam tidak spesifik (infeksi virus), demam dengue, dan demam berdarah dengue. Demam dengue dibagi lagi menjadi 2 yakni demam dengue dengan atau tanpa perdarahan dan demam berdarah dengue dibagi juga menjadi 2 yaitu demam berdarah dengue dengan syok atau tanpa syok. Sehingga kriteria diagnosa menurut WHO tahun 1997 terbagi menjadi demam dengue dan demam berdarah dengue.Tanda dan gejala demam dengue yaitu demam mendadak tinggi, ditambah dengan 2 atau lebih gejala penyerta yaitu nyeri kepala, nyeri retro orbita, nyeri otot dan tulang, ruam kulit, meski jarang dapat terjadi manifestasi perdarahan, leukopenia, uji HI > 1280 atau IgM/IgG positif dan tidak ditemukan adanya tanda kebocoran plasma yaitu hemokosentrasi, efusi pleura, asites atau hipoproteinemia.Perbedaan demam dengue dan demam berdarah dengue adalah adanya kebocoran plasma pada demam berdarah dengue yang ditandai dengan peningkatan nilai hematokrit, dan manifestasinya dapat berupa efusi pleura atau asites.Derajat demam berdarah dengue diklasifikasikan menjadi 4 derajat (pada setiap derajat sudah ditemukan hemokosentrasi dan trombositopenia)Derajat I : demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan ialah uji bendungDerajat II : seperti derajat I, disertai perdarahan spontan di kulit dan atau perdarahan lain.Derajat III : didapatkan kegagalan sirkulasi yaitu nadi cepat dan lambat, tekanan nadi menurun (20mmHg atau kurang) atau hipotensi, sianosis di sekitar mulut, kulit dingin dan lembab dan anak tampak gelisah.Derajat IV : syok berat (profound shock), nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak terukur.Pada pasien anak Lailatul, berdasarkan kriteria WHO tahun 1997, diagnosa masuk adalah demam berdarah dengue derajat III, karena pada anak Lailatul ditemukan tanda dan gejala kebocoran plasma seperti asites dan efusi pleura. Pada anak Laitul juga ditemukan gejela pre syok seperti takikardi, hipotensi serta kesadaran menurun yaitu somnolen.Dengan diagnosa masuk sebagai demam berdarah dengue derajat III berdasarkan kriteria WHO tahun 1997 maka penatalaksanaannya sebagai berikut: berikan oksigen 2-4L/menit, cairan IVFD kristaloid (ringer laktat/asetat/aserring) loading dose 20cc/kg BB, jika tidak menunjukkan perbaikan klinis ulangi pemberian cairan kristaloid 20cc/kg BB secepatnya (maksimal 30 menit) atau pertimbangkan pemberian cairan koloid dengan dosis 10-20cc/kgBB/jam maksimal 30cc/kgBB/24 jam, jika tidak ada perbaikan klinis tetapi hematokrit dan hemoglobin menurun pertimbangkan terjadinya perdarahan tersembunyi untuk mempertimbangkan pemberian transfusi darah. Sedangkan WHO tahun 2009 mengklasifikasikan kriteria infeksi virus dengue dengan probably dengue fever with/without warning sign dan severe dengue. Kriteria untuk probably dengue fever termasuk berpergian atau tinggal pada daerah endemik dengan gejala demam dan diikuti dengan 2 gejala lain diantaranya seperti mual, muntah, ruam, nyeri, uji bendung (torniquett test) positif, leukopenia atau termasuk kriteria warning sign. Sedangkan yang termasuk kriteria warning sign yaitu termasuk nyeri perut atau tenderness, muntah yang menetap, adanya akumulasi cairan, perdarahan mukosa, pembesaran hepar > 2 cm, dan pada hasil laboratorium didapatkan peningkatan hematokrit berdamaan dengan penurunan cepat jumlah trombosit.Sedangkan kriteria untuk severe dengue yaitu diikuti oleh diantaranya severe plasma leakage, severe bleeding, dan severe organ involvement. Pada severe plasma leakage (kebocoran plasma yang parah) biasanya akan diikuti oleh syok atau DSS (dengue shock syndrome) dan akumulasi cairan disertai dengan repiratory distress. Pada severe bleeding (perdarahan hebat) dapat dievaluasi berdasarkan gejala klinis seperti terjadi epistaksis terus-menerus atau terjadi perdarahan pada organ lain secara terus-menerus. Sedangkan pada severe organ involvement (keterlibatan organ sekitar) dapat dinilai dari beberapa organ misalnya hepar yaitu nilai SGOT atau SGPT yang lebih dari sama dengan 1000, pada SSP dapat terjadi gangguan kesadaran, pada jantung atau organ-organ lainnya. Prinsip penatalaksanaan demam dengue berdasarkan kriteria WHO tahun 2009 dibagi menjadi 3 kelompok yaitu kelompok A, B, dan C. Kelompok A adalah kelompok pasien yang dapat mentoleransi volume cairan yang masuk secara per oral, produksi urin minimal setiap 6 jam, dan tidak memiliki warning sign yang lain terutama ketika demam mereda. Prinsip terapi kelompok A adalah rehidrasi per oral, parasetamol (penurun panas), serta edukasi agar segera ke RS terdekat bila tidak ada perbaikan klinis, penurunan kesadaran waktu terjadi penurunan suhu badan menuju normal, nyeri perut berlebih, muntah terus menerus, akral basah dan dingin, lesu atau lekas marah / gelisah, perdarahan (misalnya BAB atau muntah hitam), tidak buang air kecil selama lebih dari 4-6 jam. Sedangkan kelompok B adalah pasien yang disarankan untuk MRS agar bisa diobservasi lebih lanjut, terutama mereka yang mendekati fase kritis. Yang termasuk adalah pasien dengan warning sign, memiliki riwayat yang mungkin dapat memperparah demam dengue atau mempersulit penatalaksanaannya (misal kehamilan, usia tua, DM, gagal ginjal, dsb). Maka prinsip terapinya adalah 1. Menilai jumlah hematokrit sebelum dilakukan resusitasi cairan, berikan hanya cairan isotonis seperti saline 0,9%, ringer laktat, atau cairan isotonis lainnya, dimulai dari 5-7ml/kgBB/jam selama 1-2 jam, kemudian diturunkan menjadi 3-5ml/kgBB/jam selama 2-4 jam, kemudian diturunkan menjadi 2-3ml/kgBB/jam atau kurang, disesuaikan dengan respon klinisnya. 2. Menilai kembali kondisi klinis pasien dan jumlah hematoknrit, jika nilai hematokrit tetap atau naik sedikit lanjutkan dengan penatalaksanaan sebelumnya yaitu 2-3ml/kgBB/jam selama 2-4 jam. Jika tanda-tanda vital memburuk dan hematokrit meningkat cepat, naikkan jumlah cairan yang diberikan menjadi 5-10ml/kgBB/jam selama 1-2 jam lalu nilai kembali kondisi klinis pasien, ulangi pemeriksaan hematokrit dan sesuaikan jumlah cairan yang masuk.3. Berikan volume cairan intravena minimum yang diperlukan untuk mempertahankan perfusi jaringan tetap baik dan produksi urin sekitar 0,5ml/kgBB/jam. Cairan intravena biasanya diperlukan hanya 24-48 jam, mengurangi cairan intravena secara bertahap ketika tingkat kebocoran plasma mulai menurun saat menjelang akhir dari fase kritis. Hal ini ditunjukkan oleh produksi urine dan / atau asupan cairan oral yang / memadai, atau nilai hematokrit yang menurun di bawah nilai awal pada pasien yang stabil. 4. Pasien dengan warning sign harus dipantau ketat sampai periode risiko berakhir. Keseimbangan cairan harus diperhatikan. Hal-hal yang dipantau termasuk tanda-tanda vital serta perfusi kapiler tiap 1-4 jam sampai pasien keluar dari fase kritis, produksi urin 4-6 jam, nilai hematokrit (sebelum dan sesudah penggantian cairan, kemudian 6-12 jam, glukosa darah dan fungsi organ lain (profil ginjal, profil hepar, koagulasi, sesuai indikasi).Jika pasien memiliki warning sign, maka rencana penatalaksanaannya adalah mengutamakan cairan oral. Jika tidak ditoleransi, mulai terapi cairan intravena 0,9% saline atau Ringer laktat dengan atau tanpa dextrose pada tingkat pemeliharaan. Untuk pasien obesitas dan kelebihan berat badan, gunakan berat badan ideal untuk perhitungan jumlah cairan IV. Pasien mungkin dapat mengambil cairan oral setelah beberapa jam mendapat terapi cairan IV. Dengan demikian, perlu untuk merevisi cairan IV yang diberikan. Berikan volume minimum yang diperlukan untuk mempertahankan perfusi dan produksi urin. Cairan IV biasanya diperlukan hanya untuk 24-48 jam. Pasien harus dipantau pola suhunya, volume asupan dan kehilangan cairan, urin (volume dan frekuensi), warning sign, hematokrit, leukosit dan jumlah trombosit. Pemeriksaan laboratorium lain (seperti fungsi hati dan ginjal) bisa dilakukan, tergantung pada gambaran klinis dan fasilitas rumah sakit atau pusat kesehatan.Kelompok C adalah pasien yang memerlukan perawatan kegawatdaruratan mendesak saat mengalami severe dengue. Prinsip terapi kelompok ini adalah mengatasi syok, penatalaksanaanya adalah :1. Resusitasi cairan intravena dengan cairan kristaloid isotonis 5-10ml/kgBB/jam selama satu jam. Kemudian menilai kembali kondisi pasien (vital sign, CRT, hematokrit, produksi urin). Langkah berikutnya tergantung pada kondisi pasien.2. Jika kondisi pasien membaik, cairan infus harus dikurangi bertahap menjadi 5-7 ml / kg / jam selama 1-2 jam, kemudian 3-5 ml / kg / jam selama 2-4 jam, kemudian 2-3 ml / kg / jam, dan kemudian lebih lanjut tergantung pada status hemodinamik, yang dapat dipertahankan hingga 24-48 jam.3. Jika tanda-tanda vital masih belum stabil (yaitu syok berlanjut), periksa jumlah hematokrit setelah bolus pertama. Jika hematokrit meningkat atau masih tinggi (> 50%), ulangi bolus cairan kristaloid kedua pada 10-20 ml/kg/jam selama satu jam. Setelah bolus kedua ini, jika ada perbaikan kurangi menjadi 7-10 ml/kg/jam selama 1-2 jam, dan kemudian terus mengurangi seperti di atas. Jika hematokrit menurun dibandingkan dengan hematokrit referensi awal (