LAPORAN KASUS POLIKLINIKOSTEOARTRITIS GENU BILATERALOleh : Aditya KurniantoModerator : dr.Suryadi Sp.S, M.Si med.

I. Identitas PenderitaNama: Ny. SUmur: 51 tahunJenis Kelamin: PerempuanKawin/tidak kawin: KawinPendidikan: SDPekerjaan: tukang sayur kelilingAlamat: pedurungan semarangTanggal periksa: 10 februari 2015No CM: C509285

II. DAFTAR MASALAHNOMASALAH AKTIFTANGGALMASALAH PASIFTANGGAL

1Nyeri genu kanan dan kiri->210 februari 2015

2Osteoarthritis genu bilateral14 februari 2015

III. SUBYEKTIFANAMNESIS1. Riwayat penyakit sekarangKeluhanUtama: Nyeri genu kanan dan kiri- Onset: 2 minggu sebelum periksa ke poli Saraf- Lokasi: lutut kanan dan kiri- Kualitas: terasa panas sektiar lutut kanan dan kiri dengan batas tidak tegas - Kuantitas: Mengganggu aktivitas sehari-hari, terhambat dalam bekerja Kronologis: Sejak 3 minggu SMRS OS mengeluh nyeri pada lutut kiri. Nyeri pada mulanya dirasakan bila OS bekerja jualan sayur, namun semakin lama nyeri terkadang timbul bila pasien beraktivitas ringan seperti menyapu lantai. Nyeri dirasakan tumpul, terasa panas di sekitar lutut kiri, dan tidak dijalarkan. OS tidak mengalami kaku sendi pada pagi hari. Gerakan lutut kiri bebas. OS masih bisa berjalan normal, kelemahan anggota gerak (-). Bila OS beristirahat nyeri akan berkurang. Lalu OS minum obat warung nyeri menghilang tetapi kembali nyeri 1 minggu OS mengeluh nyeri pada lutut kiri semakin berat, OS merasa timbul nyeri pada lutut kanan, nyeri dirasakan tumpul, terasa panas sekitar lutut dan tidak dijalarkan, nyeri di perberat jika os bekerja dan berdiri terlalu lama, nyeri berkurang jika OS meminum obat warung, OS tidak mengeluh kaku pada sendi pada pagi hari, nyeri berkurang bila os beristirahat, BAK dan BAB tidak ada keluhan di karenakan sudah mengganggu OS bekerja sebagai pedagang sayur OS berobat ke RSUD ketileng, ketika berobat dokter di RSUD ketileng meminta di rontgen tetapi os minta di rujuk ke poli saraf RSDK.

- Faktor yang memperberat: berdiri lama, berjalan jauh, menaiki tangga- Faktor yang memperingan: beristirahat, dan meminum obat- Gejala penyerta: -

2. Riwayat penyakit dahulu Riwayat trauma disangkal Riwayat demam di sangkal Riwayat nyeri pada persendian lain di sangkal Riwayat DM, Asam urat disangkal3. Riwayat penyakit keluarga Riwayat kencing manis di sangkal

4. Riwayat sosial ekonomi dan pribadi Penderita seorang pedagang sayur keliling. Biaya pengobatan ditanggung pribadi.Kesan : sosial ekonomi kurang

IV. OBYEKTIF1. Status praesens Keadaan Umum: tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentis, GCS E4M6V5 = 15, VAS 4Tanda Vital:Tekanan darah: 130 / 80 mmHg Nadi: 88 x/ menit Pernafasan : 22 x/ menit Suhu: 36,7o CTinggi badan: 156 cmBerat badan: 70 kgBMI: 28,80 kg/m (overweight)2. Status InternusKepala : mesosefalMata: kongjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-Leher : simetris, pembesaran kelenjar limfe (-), JVP tidak meningkatDada - Jantung: bunyi jantung I, II normal; bising (-), gallop (-) - Paru: sonor, suara dasar : vesikuler, suara tambahan : ronkhi -/-, wheezing -/-Perut : supel, bising usus (+) normal, hepar/lien tidak terabaEkstremitas: edema (-), turgor cukup3. Status Psikikus Cara berpikir: realistikPerasaan hati: eutimikTingkah laku: normoaktifIngatan : kesan : baikKecerdasan: kesan : cukup4. Status NeurologisKesadaran : GCS E4 M6 V5 = 15Kepala: mesosefal, nyeri tekan (-), simetris (+)Mata: pupil bulat isokor, 3 mm / 3 mm, refleks cahaya +/+Nervi kraniales : dalam batas normalLeher: sikap lurus, pergerakan bebas, kaku kuduk (-), nyeri tekan (-)MotorikSuperiorInferiorGerak: +/++/+Kekuatan :5-5-5/5-5-55.5.5/5.5.5Tonus :N/NN/NTrofi:E/EE/ER.Fisiologis:++/++++/++R.Patologis: -/- -/-Klonus: -/-Sensibilitas: dalam batas normalVegetatif: dalam batas normal

Pemeriksaan tambahan :KananKiri Krepitasi pada lutut: (-)/(-)Tes kompresi Apley: (-)/(-)Tes distraksi Apley: (-)/(-)Dorongan vagus: (-)/(-)Dorongan valgus: (-)/(-)

Status Lokalis GenuInspeksi: Lutut kanan dan kiri tidak terlihat tanda-tanda pembengkakkan. Bentuk valgus fisiologis. Deformitas (-)Palpasi: Nyeri tekan pada patella (-)/(-)Perkusi: Krepitus (-)/(-)ROM: dbn

Koordinasi, Gait dan Keseimbangan :Cara berjalan: dalam batas normalTes Romberg: Tidak dilakukanDisdiadokokinesis: Tidak dilakukanAtaksia: Tidak dilakukan Rebound phenomen: Tidak dilakukanDismetri: Tidak dilakukanGerakan-gerakan abnormal :Tremor: (-)Athetose: (-)Mioklonik: (-)Khorea: (-)

V. Ringkasan :Subyektif :Seorang wanita usia 51 tahun datang ke poli saraf dengan keluhan nyeri lutut kiri sejak 3 minggu sebelumnya, Nyeri dirasakan makin memberat, terutama bila berjalan jauh dan berdidri lama, berkurang bila pasien beristirahat 1 minggu ssebelum berobat ke poli terdapat pat nyeri pada lutut kanan, nyeri pada lutut kiri bertambah berat. Morning stiffness (-) jam, articular gelling (-), krepitasi (-), ROM dbn Kemudian pasien berobat ke RSUD ketileng lalu di rujuk ke RSDK.Faktor memperberat: berdiri lama, berjalan jauhFaktor memperingan: mengistirahatkan lutut

Obyektif :Pemeriksaan fisik: Kesadaran: GCS :E4M6V5 = 15; TD: 130/80 mmHg, VAS : 4

VI. DiagnosisI. Diagnosis Klinis: nyeri genu kanan dan kiriDiagnosis Topis: artikulatio genu kanan dan kiriDiagnosis Etiologis : susp osteoarthritis genu bilateral

VII. RENCANA AWALIP Dx: Foto rontgen genu bilateral AP/LAT Lab : asam urat , GD 1/II, profil lipidIP Tx: Na diclofenac 25 mg/ 12 jam (po) Lansoprazol 30 mg/24 jam (po)IP Mx : VAS, defisit neurologisIP Ex: Menjelaskan kepada penderita tentang penyakit yang diderita, pemeriksaan lanjutan yang akan dilakukan dan penatalaksanaan selanjutnya. Mengurangi aktivitas yang bisa dan akan memperberat nyeri. - Kontrol setelah hasil foto Ro dan lab jadi

CATATAN PERKEMBANGAN14 februari 2015 (Kontrol ke 1)S : nyeri tetap ,VAS: 4O : KU : baik, GCS E4M6V5 = 15TD 120/80 mmHg, N : 88 x/menit, RR : 28x/menit, t : 36,8C Kesadaran : GCS E4 M6 V5 = 15Kepala: mesosefal, nyeri tekan (-), simetris (+)Mata: pupil bulat isokor, 3 mm / 3 mm, refleks cahaya +/+Nervi kraniales : dalam batas normalLeher: sikap lurus, pergerakan bebas, kaku kuduk (-), nyeri tekan (-)MotorikSuperiorInferiorGerak: +/++/+Kekuatan :5-5-5/5-5-55.5.5/5.5.5Tonus :N/NN/NTrofi:E/EE/ER.Fisiologis:++/++++/++R.Patologis: -/- -/-Klonus: -/-Sensibilitas: dalam batas normalVegetatif: dalam batas normal

Pemeriksaan tambahan :KananKiri Krepitasi pada lutut: (-)/(-)Tes kompresi Apley: (-)/(-)Tes distraksi Apley: (-)/(-)Dorongan vagus: (-)/(-)Dorongan valgus: (-)/(-)

Status Lokalis GenuInspeksi: Lutut kanan dan kiri tidak terlihat tanda-tanda pembengkakkan. Bentuk valgus fisiologis. Deformitas (-)Palpasi: Nyeri tekan pada patella (-)/(-)Perkusi: Krepitus (-)/(-)ROM: dbn

Koordinasi, Gait dan Keseimbangan :Cara berjalan: dalam batas normalTes Romberg: Tidak dilakukanDisdiadokokinesis: Tidak dilakukanAtaksia: Tidak dilakukan Rebound phenomen: Tidak dilakukanDismetri: Tidak dilakukanGerakan-gerakan abnormal :Tremor: (-)Athetose: (-)Mioklonik: (-)Khorea: (-)

Hasil Laboratorium : Hasil laboratorium tgl 14 februari 2015:LaboratoriumNilaiNilai normal

GD I120 mg/dl