PENDAHULUAN

ANESTESI SPINALAnestesi spinal (subaraknoid) adalah anestesi regional dengan tindakan penyuntikan obat anestetik lokal ke dalam ruang subaraknoid. Anestesi spinal/ subaraknoid juga disebut sebagai analgesi/blok spinal intradural atau blok intratekal.Hal - hal yang mempengaruhi anestesi spinal ialah jenis obat, dosis obat yang digunakan, efek vasokonstriksi, berat jenis obat, posisi tubuh, tekanan intraabdomen, lengkung tulang belakang, operasi tulang belakang, usia pasien, obesitas, kehamilan, dan penyebaran obat.Pada penyuntikan intratekal, yang dipengaruhi dahulu ialah saraf simpatis dan parasimpatis, diikuti dengan saraf untuk rasa dingin, panas, raba, dan tekan dalam.Yang mengalami blokade terakhir yaitu serabut motoris, rasa getar (vibratory sense) dan proprioseptif. Blokade simpatis ditandai dengan adanya kenaikan suhu kulit tungkai bawah. Setelah anestesi selesai, pemulihan terjadi dengan urutan sebaliknya, yaitu fungsi motoris yang pertama kali akan pulih.Di dalam cairan serebrospinal, hidrolisis anestetik lokal berlangsung lambat.Sebagian besar anestetik lokal meninggalkan ruang subaraknoid melalui aliran darah vena sedangkan sebagian kecil melalui aliran getah bening. Lamanya anestesi tergantung dari kecepatan obat meninggalkan cairan serebrospinal.

INDIKASI.Anestesi spinal dapat diberikan pada tindakan yang melibatkan tungkai bawah, panggul, dan perineum. Anestesi ini juga digunakan pada keadaan khusus seperti bedah endoskopi, urologi, bedah rectum, perbaikan fraktur tulang panggul, bedah obstetrik, dan bedah anak. Anestesi spinal pada bayi dan anak kecil dilakukan setelah bayi ditidurkan dengan anestesi umum.KONTRAINDIKASIKontraindikasi mutlak meliputi infeksi kulit pada tempat dilakukan pungsi lumbal, bakteremia, hipovolemia berat (syok), koagulopati, dan peningkatan tekanan intracranial. Kontraindikasi relatf meliputi neuropati, prior spine surgery, nyeri punggung, penggunaan obat-obatan preoperasi golongan AINS, heparin subkutan dosis rendah, dan pasien yang tidak stabil, serta a resistant surgeon.PERSIAPAN PASIENPasien sebelumnya diberi informasi tentang tindakan ini (informed concernt) meliputi pentingnya tindakan ini dan komplikasi yang mungkin terjadi. Pemeriksaan fisik dilakukan meliputi daerah kulit tempat penyuntikan untuk menyingkirkan adanya kontraindikasi seperti infeksi.Perhatikan juga adanya skoliosis atau kifosis. Pemeriksaan laboratorium yang perlu dilakukan adalah penilaian hematokrit. Masa protrombin (PT) dan masa tromboplastin parsial(PTT) dilakukan bila diduga terdapat gangguan pembekuan darah.PERLENGKAPANTindakan anestesi spinal harus diberikan dengan persiapan perlengkapan operasi yang lengkap untuk monitor pasien, pemberian anestesi umum, dan tindakan resusitasi.Jarum spinal dan obat anestetik spinal disiapkan. Jarum spinal memiliki permukaan yang rata dengan stilet di dalam lumennya dan ukuran 16G sampai dengan 30G. Obat anestetik lokal yang digunakan adalah prokain, tetrakain, lidokain, atau bupivakain. Berat jenis obat anestetik lokal mempengaruhi aliran obat dan perluasan daerah teranestesi. Pada anestesi spinal jika berat jenis obat lebih besar dari berat jenis CSS (hiperbarik), maka akan terjadi perpindahan obat ke dasar akibat gravitasi. Jika lebih kecil (hipobarik), obat akan berpindah dari area penyuntikan ke atas. Bila sama (isobarik), obat akan berada di tingkat yang sama di tempat penyuntikan. Pada suhu 37oC cairan serebrospinal memiliki berat jenis 1,003-1,008.Perlengkapan lain berupa kain kasa steril, povidon iodine, alcohol, dan duk steril juga harus disiapkan. Jarum spinal.Dikenal 2 macam jarum spinal, yaitu jenis yang ujungnya runcing seperti ujung bamboo runcing (Quincke-Babcock atau Greene) dan jenis yang ujungnya seperti ujung pensil (whitacre).Ujung pensil banyak digunakan karena jarang menyebabkan nyeri kepala pasca penyuntikan spinal.TEKNIK ANESTESI SPINALBerikut langkah-langkah dalam melakukan anestesi spinal, antara lain:Posisi pasien duduk atau dekubitus lateral. Posisi duduk merupakan posisi termudah untuk tindakan punksi lumbal. Pasien duduk di tepi meja operasi dengan kaki pada kursi, bersandar ke depan dengan tangan menyilang di depan. Pada posisi dekubitus lateral pasien tidur berbaring dengan salah satu sisi tubuh berada di meja operasi. Posisi permukaan jarum spinal ditentukan kembali, yaitu di daerah antara vertebrata lumbalis (interlumbal). Lakukan tindakan asepsis dan antisepsis kulit daerah punggung pasien. Lakukan penyuntikan jarum spinal di tempat penusukan pada bidang medial dengan sudut 10-30 terhadap bidang horizontal ke arah cranial. Jarum lumbal akan menembus ligamentum supraspinosum, ligamentum interspinosum, ligamentum flavum, lapisan duramater, dan lapisan subaraknoid. Cabut stilet lalu cairan serebrospinal akan mengalir atau barbotage. Suntikkan obat anestetik lokal yang telah disiapkan ke dalam ruang subaraknoid. Kadang-kadang untuk memperlama kerja obat ditambahkan vasokonstriktor seperti adrenalin.KOMPLIKASIKomplikasi yang mungkin terjadi adalah hipotensi, nyeri saat penyuntikan, nyeri punggung, sakit kepala, retensio urine, meningitis, cedera pembuluh darah dan saraf, serta anestesi spinal total.

LAPORAN KASUS

A. IDENTITASNama: Tn. SNo RM: 034135Umur: 66 tahunJenis kelamin: Laki-LakiBB: 60 kgAgama: IslamAlamat: Ds. LamangkonaTanggal masuk: 29 September 2014

B. ANAMNESISRiwayat penyakit1. Keluhan utama: Benjolan di selangkangan kiri2. Riwayat penyakit sekarang: Pasien datang ke RS dengan keluhan terdapat benjolan pada selangkangan kanan yang sudah dirasakan sejak 3 bulan yang lalu. Benjolan yang dirasakan sering muncul pada saat beraktifitas berat dan dapat kembali lagi pada saat berbaring. Pasien mengeluhkan sedikit nyeri apabila melakukan posisi jongkok saat buang air besar. Tidak ada gangguan lain yang menyangkut keluhan pasien.3. Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat penyakit asma disangkal Riwayat penyakit alergi obat disangkal Riwayat penyakit diabetes melitus disangkal Riwayat penyakit hipertensi (+) Riwayat operasidan pembiusan disangkalC. PEMERIKSAAN FISIK1. Status GeneralisKeadaan umum: SedangKesadaran: Composmentis; GCS: E4 V5 M6Vital sign: TD: 160/90 mmHg Nadi: 92 x/menitreguler, isi dan tegangan cukup RR : 20x/menit Suhu : 36, 8C2. Pemeriksaan kepala: Mata: Conjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-RC +/+, Pupil isokor, 3mmTelinga: discharge ( - )Hidung: Discharge (-), epistaksis (-), deviasi septum (-).Mulut: Sianosis ( - ), bibir kering (-),pembesaran tonsil (-), Mallampati I3. Pemeriksaan leher: Simetris, tidak ada deviasi trakea,pembesaran KGB (-)Tiroid: Tidak Ada Kelainan4. Pemeriksaan dadaI: Simetris, destruksi ( - )P: Nyeri tekan (-), massa (-)P: Sonor A: vesikuler, wheezing -/- , rhonki -/- BJ I&II reguler , murmur ( - ) , gallop ( - )5. Pemeriksaan abdomenI: DatarA: Peristaltik (+) kesan normalP: Timpani P: Nyeri tekan (+), pembesaran organ (-)6. Pemeriksaan punggungColumna vertebra: Tidak Ada KelainanGinjal: Tidak Ada KelainanD. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan Laboratorium : Darah RutinRadiologiWBC: 10.9Kesan : Bronkhitis KronisRBC: 5,1HB : 13,6HCT: 42,6PLT: 368CT: 7BT: 2GDS: 85Ur: 27Cr: 1,3E. KESIMPULAN KONSUL ANESTESI- Status fisik ASA II- Acc. AnestesiF. LAPORAN ANESTESI PASIENa) Diagnosis pra-bedah: Hernia Inguinalis Lateralis dextra reponibilisb) Diagnosis post-bedah: Hernia Inguinalis Lateralis dextra reponibilisc) Jenis pembedahan: HernioraphyPersiapan Anestesi: Informed concentPuasa 8 jam sebelum OperasiJenis anestesi : Regional AnestesiPremedikasi anestesi : Ondansentron 4 mgMedikasi: Bupivacain Spinal 15 mgKetorolac 30 mgPemeliharaan anestesi : O2 2 L/mntTeknik anestesi : Spinal ; SAB L3 / L4 Pasien dalam posisi duduk dan kepala menunduk. Desinfeksi di sekitar daerah tusukan yaitu di regio L3-L4. Blok dengan jarum spinal no.27 pada regio L3-L4. LCS keluar (+) jernih. Barbotage (+).Respirasi : SpontanPosisi : SupineInfus durante operasi: RLStatus fisik : ASA IIInduksi mulai: 13.25 WITAOperasi mulai: 13.30 WITAOperasi Selesai: 14.15 WIBBerat Badan: 60 kgLama Operasi:45 menitPasien puasa: 8 jamInput durante operasi RL ( Ringer Laktat )= 400 cc

Tekanan darah dan frekuensi nadi :Pukul (WITA)Tekanan Darah (mmHg)Nadi (kali/menit)

13.25147/5872

13.30132/6468

13.35132/6466

13.40140/6068

13.45120/6062

13.50118/6259

13.55100/8060

14.0080/6058

14.05150/6264

14.10134/5662

14.15136/5464

G. PENATALAKSANAAN PASCA PEMBEDAHANPerawatan bangsal Masuk Tanggal : 1 Oktober 2014Jam: 14.30 WIBAirway: Clear, MP IBreathing: Spontan, BP vesikuler Rh -/- , Wh -/-Circulation: S1 > S2; Reguler, murmur ( - ), gallop ( - )Disability: GCS ; E4V5 M6Instruksi post operasi observasi : Selama 24 jam1. Monitoring Kesadaran, tanda vital, dan keseimbangan cairan1. Bed rest total 24 jam post op dengan bantal tinggi. Boleh miring kanan kiri, tak boleh duduk1. Ukur TD dan N tiap 15 menit selama 1 jam pertama. Bila TD < 90 beri efedrin dengan dosis bertahap mulai 5 mg hingga menimbulkan efek, bila N 65 tahun) adalah tidak lebih dari 60 mg/hari dipakai 30 mg karena ternyata bahwa 30 mg merupakan dosis yang tepat dan memberikan terapeutik index yang lebih baik. Semua pasien yang menghadapi pembedahan harus dimonitor secara ketat 4 aspek yakni : monitoring tanda vital, monitoring tanda anestesi, monitoring lapangan operasi, dan monitoring lingkungan operasi.1. PostoperatifPerawatan pasien post operasi dilakukan di RR, setelah dipastikan pasien pulih dari anestesi dan keadaan umum, kesadaran, serta vital sign stabil pasien dipindahkan ke bangsal, dengan anjuran untuk bed rest 24 jam, tidur terlentang dengan 1 bantal, minum banyak air putih serta tetap diawasi vital sign selama 24 jam post operasi.

PEMBAHASAN

Sebelum dilakukan operasi, kondisi penderita tersebut termasuk dalam ASA II karena penderita berusia 66 tahun dan disertai dengan hipertensi yang terkontrol dengan obat antihipertensi. Rencana jenis anestesi yang akan dilakukan yaitu anestesi regional dengan blok spinal.Ondansetron 4 mg/2 ml diberikan sebagai premedikasi. Ondansetron merupakan suatu antagonis reseptor serotonin 5-HT3 selektif yang diindikasikan sebagai pencegahan dan pengobatan mual dan muntah pasca bedah. Pelepasan 5HT3 ke dalam usus dapat merangsang refleks muntah dengan mengaktifkan serabut aferen vagal lewat reseptornya. Ondansetron diberikan pada pasien ini untuk mencegah mual dan muntah yang bisa menyebabkan aspirasi.Induksi anestesi pada kasus ini menggunakan anestesi lokal yaitu bupivacain sebanyak 20 mg. Kerja bupivacain adalah dengan menghambat konduksi saraf yang menghantarkan impuls dari saraf sensoris. Kebanyakan obat anestesi lokal tidak memiliki efek samping maupun efek toksik secara berarti. Pemilihan obat anestesi lokal disesuaikan dengan lama dan jenis operasi yang akan dilakukan. Analgetika yang diberikan untuk mengurangi atau menghilangkan rasa nyeri tanpa mempengaruhi susunan saraf pusat atau menurunkan kesadaran juga tidak menimbulkan ketagihan. Obat yang digunakan ketorolac 30 mg, merupakan anti inflamasi non steroid (AINS) bekerja pada jalur oksigenasi menghambat biosintesis prostaglandin dengan analgesik yang kuat secara perifer atau sentral. Juga memiliki efek anti inflamasi dan antipiretik. Ketorolac dapat mengatasi rasa nyeri ringan sampai berat. Mula kerja efek analgesia ketorolac mungkin sedikit lebih lambat namun lama kerjanya lebih panjang dibanding opioid. Efek analgesianya akan mulai terasa dalam pemberian IV/IM, lama efek analgesik adalah 4-6 jam.Pada pengelolaan cairan selama 1 jam operasi, pasien diberikan cairan sebanyak 400 cc. Pemberian cairan dilakukan berdasarkan perhitungan pengeluaran cairan dan maintanance cairan yang diberikan dalam 3 pemberian. Berikut perhitungan pemberian cairan :0. Maintenance (M)= 4 x 10 kg= 40 cc 2 x 10 kg= 20 cc 1 x 40 kg= 40 cc= 100 cc0. Pengganti Puasa (PP)= 8 x 100= 800 cc0. Stress operasi 6 cc/kgBB/jam (SO)= 60 x 6 cc= 360 ccJadi kebutuhan cairan jam I : = M + (50% x PP) + SO = 100 + (50% x 800) + 360 = 860 ccJadi kebutuhan cairan jam II : = M + (25% x PP) + SO= 100 + (25% x 800) + 360 = 660 ccJadi kebutuhan cairan jam III : = M + (25% x PP) + SO= 100 + (25% x 800) + 360 = 660 ccKemudian setelah dilakukan operasi diketahui jumlah perdarahan pada kasus ini yaitu sebanyak 100 cc. Menurut perhitungan, perdarahan yang lebih dari 20 % Estimated Blood Volume (EBV) harus dilakukan tindakan pemberian transfusi darah. Pada pasien ini, perkiraan perdarahan adalah 100 cc, dimana EBV-nya adalah 4200 cc.EBV laki-laki dewasa= 70 cc/kgBB = 60 x 70 cc = 4200 ccSehingga didapatkan jumlah perdarahan (% EBV) adalah% EBV = 100/4200 x 100 % = 2,4 %Oleh karena perdarahan pada kasus ini kurang dari 20% EBV maka tidak diperlukan tranfusi darah. Dengan pemberian cairan rumatan sudah cukup untuk menangani banyaknya perdarahan.Untuk kebutuhan cairan di bangsal, perhitungannya adalah sebagai berikut :1. Maintenance 2 cc/kgBB/jam = 60 x 2 cc= 120 cc/jam1. Sehingga jumlah tetesan yang diperlukan jika mengunakan infuse 1 cc = 20 tetes adalah 120/60 x 20 tetes = 40 tetes/menit

Pasca operasi, penderita dibawa ke ruang pulih untuk diawasi secara lengkap dan baik. Hingga kondisi penderita stabil dan tidak terdapat kendala-kendala yang berarti, penderita kemudian dibawa ke bangsal Nangka untuk dirawat dengan lebih baik. Yang harus diperhatikan adalah :0. Pasien tidur terlentang dengan bantal tinggi selama minimal 24 jam pasca operasi0. Jika gerakan kaki dan sensasi nyeri pasien telah kembali, boleh minum / makan sedikit-sedikit 0. Kontrol tekanan darah, nadi, dan respirasi setiap 1 jam0. O2 2 liter/menit dengan menggunakan canul O20. Cairan infuse RL 40 tetes/menit0. Jika ada mual muntah diberikan ondansetron 4 mg intravena0. Untuk analgetik pasca operasi diberikan ketorolac 30 mg IV/8 jam0. Jika nadi < 60 kali/menit diberikan sulfas atropine 0,25 mg intravena0. Jika tekanan darah sistolik