31

BAB IILUSTRASI KASUS

1.1 Identitas Pasien Nama : Tn. D Jenis kelamin: Laki-laki Umur: 27 Tahun Alamat: Jalan Kyai Mugi, Probolinggo Pekerjaan : Buruh Tani Agama : Islam MRS: Senin, 19 Agutus 2014 Pukul. 20.30 WIB

1.2 Kronologi Kejadian Pada tanggal 27 July 2014 sekitar Pukul 18.30 WIB pasien pasien menemani anak-anak kecil di daerah dekat rumahnya untuk bermain mercon dan petasan. Pasien kemudian merasa tertarik dan ikut bermain bersama dengan anak-anak tersebut. Saat pasien menyalakan mercon, sumbu mercon yang diyalakkan oleh pasien tidak cukup panjang sehingga pasien tidak memiliki waktu untuk melemparkan mercon yang dinyalakkannya. Mercon meledak di tangan pasien sehingga pasien mengalami luka robek pada sela jari digiti 1 dan 2 sinistra dan luka robek pada ujung digiti 3 sinistra.Pasien selanjutnya dibawa ke IGD RSUD dr. Moh. Saleh Probolinggo. Di IGD pasien diberikan tindakan hecting dan dibersihkan lukanya yang selanjutnya diperban lalu pasien dipulangkan. Pada tanggal 18 Agustus pasien datang ke Poli Orthopedi dengan keluhan digiti 3 sinistra tampak kehitaman dan terlihat ada tonjolan. 1.3 Anamnesa a. Keluhan Utama : Digiti 3 sinistra tampak kehitaman dan ada tonjolan.b. Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien mengalami luka robek sekitar 3 minggu yang lalu post terkena ledakan mercon. Luka robek pada sela digiti 1 dan 2 sinistra serta ujung digiti 3 sinistra. Pasien mengeluh digiti 3 sinistra tampak kehitaman dan ada tonjolan.c. Riwayat Penyakit DahuluDulu tidak pernah mengalami kejadian yang serupa ataupun kecelakaan lalu lintas. Pasien tidak memiliki penyakit DM dan Hipertensi.d. Riwayat PengobatanPasien sebelum ke Poli Orthopedi RSUD. Dr. Moh. Saleh Probolinggo sempat di rawat di IGD RSUD. Dr. Moh. Saleh Probolinggo dengan tindakan yang diberikan berupa hecting dan pembersihan luka. Pasien di pulangkan setelah luka selesai di hecting dan dibalut dengan perban dan diberikan obat minum.e. Riwayat Sosial : Merokok (-)f. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada yang spesifik herediter g. Riwayat alergi : (-)

1.4 Pemeriksaan Fisika. Keadaan Umum : Cukupb. Kesadaran : Compos Mentisc. Airway: Jalan Napas Bebas, batuk (-)d. Breathing: RR: 20 x/menit Sesak: (-) Asthma: (-) Suara Napas Tambahan: (-)e. Circulation: Tensi: 110/80 Nadi: 90 x/menitPerfusi: merah, hangat, keringf. GCS: 456g. Suhu: 36,6 o Ch. a/i/c/d: -/-/-/-i. Grimace: (+)j. Makan/Minum : (+)k. Mual/muntah : (-)l. Status Generalis 1. Kepala Leher Kepala: Bentuk simetris, deformitas (-) Mata : Konjungtiva anemis (-), sclera ikterus (-), perdarahan (-) Leher: Pembesaran KGB (-), massa (-), deformitas tulang (-)2. Thorax2.1 Jantung Inspeksi : Bentuk dada simetris, retraksi (-), jejas (-), deformitas (-) Palpasi : Gerakan dinding dada simetris , iktus kordis tidak teraba Perkusi : Batas jantung normal Auskultasi : S1 dan S2 regular, tunggal, tidak ada murmur (-)2.2 Paru Inspeksi : Bentuk dada simetris, retraksi (-), jejas (-), deformitas (-) Palpasi: Gerakan dinding dada simetris, fremitus fokal ka/ki simetris Perkusi : Sonor Auskultasi : Suara nafas vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)3. Abdomen Inspeksi: Distensi (-), asites (-), jejas (-) Palpasi : Defans muskuler (-), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba Perkusi : Timpani Auskultasi : Bising usus (+) normal 4. Tungkai bawah Inspeksi : Memar (-), Bengkak (-), Deformitas (-), Perubahan warna kulit (-) Palpasi : Deformitas (-), krepitasi (-), perubahan suhu (-), nyeri tekan (-)

m. Status Lokalis (Regio brachii dan antebrachii sinistra ) Look Luk pada sela digiti 1 dan 2 terlihat menutup dengan baik luka pada digiti 3 tampak kehitaman dan terlihat ada tonjolan

H

GGambar 1 : Tangan Pasien yang Mengalami Osteomyelitis pada digiti III

Feel : A : teraba pulsasi A. Radialis Sinistra, CRT + (digiti 3 tidak dapat dievaluasi)V : Vena-vena distal tampakN : N. Radialis tidak berfungsi normal, N. Medianus berfungsi normal. Move : aktif : cubiti : normal wrist : bisa mengekstensikan telapak tangan. ibu jari : bisa extensi, abduksi, adduksi dan fleksi jari telunjuk dan tengah : bisa extensi, abduksi, adduksi dan fleksi jari manis : bisa extensi, abduksi, adduksi dan fleksi kelingking : extensi, abduksi, adduksi dan fleksiPasif : normal

Pemeriksaan Radiologi1. Foto polos AP regio manus sinistra Gambar 2 : Foto Polos Pasien dengan Osteomyelitis pada digiti III

Kesimpulan : Tulang-tulang manus berada dalam batas normal. Tidak ada ditemukan fraktur.

1.5 Assestment1. Osteomyelitis Digiti 3 manus sinistra2. Arthritis supuratif akut1.6 Planning TerapiSelasa, 19 Agustus 2014 Profilaksis antibiotik Ceftriaxone 2 gRabu, 20 Februari 2013 Waktu mulai : Pk. 11.15 WIB Waktu selesai: Pk. 11.40 WIB Lama Operasi: 25 menit Tempat : Kamar Operasi, RSUD. Dr. Moh. Saleh Probolinggo Klasifikasi : Operasi Kotor3. Diagnosa Pre Operatif: Osteomyelitis digiti 3 manus sinistra. Diagnosa Operatif: Idem Tindakan: Debridement- IRNA Bedah : Pasien masuk IRNA Bedah ( Ruang Bougenville) Pk. 15.30, keadaan pasien stabil. Intervensi yang diberikan : 1. Infus RL 20 tetes per menit2. Inj Ketorolac 3x30 mg3. Inj Ranitidine 2x1 g4. Inj Ondancetron 2x2 mg5. Inj Ceftriaxone 2x1 g6. Elevasi tangan kanan 7. Pasien boleh makan dan minum apabila sudah sadar penuh Gambar 3 : Kondisi jari pasien pos operasi

1.7 Monitoring Post Op1. Kamis, 21 Agustus 2014S : Pasien menyatakan tidak ada nyeri pada luka operasi, pusing (-).O : KU cukup, Kesadaran Compos Mentis, pusing (-), mual-muntah (-), ma/mi (-) Vital sign : Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 84 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,50 CStatus Lokalis R. Brachii dan Antebrachii DextraLook : Perban (+), bleeding aktif (-), swelling (-), pus (-)Feel : Akral digiti I, II, IV dan V teraba hangatMove : NormalA : Post debridement osteomyelitis digiti 3 manus sinistra post terkena merconP : Terapi : 1. Infus RL 20 tetes per menit2. Inj Ketorolac 3x30 mg3. Inj Ranitidine 2x1 g4. Inj Ondancetron 2x2 mg5. Ciprofloxacin oral 2x500mgMonitoring : Vital sign dan AVN distal.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Manus2.1.1 Tangan (Ossi Carpi/Carpalia)Terdiri dari 8 buah tulang dan terletak dalam 2 baris. Baris I (deretan proximal) : os scaphoideum (=os naviculare), os lunatum, os triquentrum dan os pisiforme. Baris II (deretan distal) : os trapezium (= os multangulum majus), os trapezoideum (=os multangulum minus), Os capitulum dan os hamatum.Os scaphoideum membentuk tuberculum ossis scaphoidei. Os trapeziummembentuk tuberculum ossis trapezii. Os hamatum membentuk hamalus ossis hamati.Tonjolan-tonjolan ini bersama-sama dengan os pisiforme membentuk eminentiae carpi yang membatasi sulcus carpi. Sulcus carpi ditutupi oleh ligamentum carpi transcersumdan membentuk canalis carpi.Ossi carpi pada waktu lahir merupakan tulang rawan. Os capitatum mengalamiossifikasi selama tahun pertama kehidupan, dan tulang-tulang lainnya mengalamiossifikasi dengan berbagai interval waktu sampai dengan berbagai interval waktu sampaiumur 12 tahun, pada usia ini semua tulang telah mengalami ossifikasi

Gambar 4 : Anatomi Tulang pada Tangan2.1.2 Ossa Metacarpi/Metacarpalia dan Ossa Digitorum/PhalangesOssa Metacarpi terdiri dari 5 buah os longum. Setiap os metacarpi mempunyaibasis metacarpalis, corpus metacarpalis dan caput metacarpalis.Os metacarpa I pollex adalah yang terpendek dan sangat mudah bergerak. Tulangtersebut tidak terletak pada bidang yang sama dengan tulang-tulang metacarpilainnya,tetapi terletak lebih anterior. Tulang ini juga berotasi ke medial sembilan puluhderajat sehingga permukaan extensor menghadap ke lateral bukan ke dorsal.Basis ossa metacarpi bersendi dengan barisan distal ossa carpi; caputnya yangmembentuk buku tangan bersendi dengan phalanges proximal. Corpus dari masing-masing ossa metacarpal sedikit cekung ke depan dan mempunyai penampang berbentuksegitiga. Corpus mempunya permukaan posterior, lateral, dan medial. Setiap jari mempunyai 3 ruas, kecuali ibu jari yang mempunyai 2 ruas, yaituphalanx proximalis, phalanx media dan phalanx distalis. Setiap phalanx mempunyai basisphalangis, corpus phalangis dan caput phalangis.

Gambar 5 : Anatomi Tulang Tangan2.1.3. Otot-Otot TanganDiklasifikasikan menjadi otot-otot yang membentuk :1. Thenar2. Hypothenar3. Gugusan profundus

ThenarDibentuk oleh :1.M.abductorpollicisbrevisTerletak di bagian lateral, superficial, dan mengadakan origo pada facies ventralisligamentum carpi transversum, tuberositas ossis navicularis dan pada tendo m.abductorpollicis longus. Berjalan hampir paralel dengan os metacarpale I, mengadakan insertiopada sisi lateral basis phalanx proximal jari I.2.M.opponenspollicisTerletak di sebelah profunda m.abductor pollicis brevis, mengadakan origo padaligamentum carpi transversum (= flexor retinaculum ) dan pada os mutangulum majus,mengadakan insertio pada sisi lateral os metacarpale I.3.M.flexorpollicisbrevisMempunyai caput superficialis, yang mengadakan origo pada ligamentum carpitransversum, dan caput profundus yang mengadakan origo pada ossa multangula dan oscapitatum, membentuk insertio pada sisi lateral basis phalanx proximal jari I, di siniterdapat os sesamoideum. Ada yang berpendapat bahwa caput profundum adalah identikdengan m.interosseus volaris I.4.M.adductorpollicisMempunyai dua buah caput, yaitu (a) caput transversum dan (b) caput obliquum.Caput transversum berasal dari permukaan palmaris ossis metacarpalis III, dan caputobliquum berasal dari basis ossis metacarpalis II dan III dan dari os capitatum. Keduatendo tersebut bersatu dan mengadakan insertio pada sisi medial basis phalanx proximalisjariI. Pada tendo otot ini tedapat os sesamoideum yang terletak setinggi kaput ossis metakarpalis I.

Gambar 6 : Anatomi Otot-Otot pada Tangan

HypothenarDibentuk oleh :1.M.palmarisbrevisTerletak di bagian superficial, di sebelah profunda kulit. Mengadakan origo padaaponeurosis palmaris dan insertio pada kulit di bagian medialis manus (sisi ulnaris).2.M.abductor digitiquinti(V)Nama lain dari otot ini adalah m.abductor digiti minimi. Terletak di bagiansuperficial, berorigo pada os pisiforme dan tendo m.flexor carpi ulnare. Berada palingmedial pada manus, dan berinsersi pada sisi ulnaris basis phalanx proximalis jari V.3.M.flexor digiti quinti(V) brevis (= m.flexor digiti minimi)Sebagian besar terletak di bagian superficial dan selebihnya berada di sebelahprofunda sisi lateral m.abductor digiti quinti (V). Membentuk origo pada hamulus ossishamati dan ligamentum carpi transversum, mengadakan insersi bersama-sam denganm.abductor digiti quinti (V).4.M.opponens digitiquinti (V)Sebagian besar terletak di sebelah profunda dari m.abductor digiti quinti danm.flexor digiti minimi, sisanya terletak di bagian superficial. Berasal dari hamulus ossishamati dan ligamentum carpi transversum, menuju ke margo medialis ossis metacarpalis V.

Gugusan ProfundusTerdiri dari :1. Mm.lumbricalesAda empat buah otot, yang masing-masing berasal dari tendo m.flexor digitorumprofundus. M.lumbricalis I dan II melekat pada sisi lateral dari tendo yang menuju ke jariII dan III, sedangkan m.lumbricalis III mengadakan perlekatan pada sisi medial tendo ygmenuju kejariIII dansisi lateral tendo yang menujuke jari IV; m.lumbricalis IVmelekat pada sisi medial tendo jari IV dan sisi lateral tendo ke jari V.Tendo dari setiapm.lumbricalis II sampai IV, mengadakan insersi pada tendo m.extensor digitorumcommunis.

2.Mm.interosseiTerdiridari:a.Mm.interossei volaresAda 4buah otot yangberasal dari sisimedialis os metecarpale Idan II,otot IIIdan IVmasing-masing berasal dari sisi lateralis os metecarpale IIIdan IV. M. interosseus I dan II mengadakan insertio pada sisi medialis phlanx proksimalis jari I dan II. M. interosseus III dan IV membentuk insertio pada sisi lateral phalanx proksimalis jari III dan IV.b.Mm. Interossei dorsalesBerjumlah 4 buah yang mengadakan perlekatan dengan perantaraan duabuah caput pada ossa metercapalia yang berdampingan, disebelah dorsalis dariperlekatanmm.interosseipalmaris. M.interossei dorsalis Iadalah yangpalingbesar, mengadakan perlekatan pada sisi medial os metacarpale I dan sisi lateral osmetecarpale II, dan membentuk insertio pada sisi lateral phalanx proximalis jari II. M.interossei dorsalis II berorigo pada sisi medial os metacarpale II dan sisi lateralos metacarpale III, mengadakan insertio pada sisi lateral phalanx proximalis jari III.

2.2 Pengertian OsteomyelitisOstemomielitis adalah suatu proses inflamasi akut maupun kronik pada tulang dan struktur disekitarnya yang disebabkan oleh organisme pyogenik (Randall, 2011). Dalam kepustakaan lain dinyatakan bahwa osteomielitis adalah radang tulang yang disebabkan oleh organism piogenik, walaupun berbagai agen infeksi lain juga dapat menyebabkannya. Ini dapat tetap terlokalisasi atau dapat tersebar melalui tulang, melibatkan sumsum, korteks, jaringan kanselosa dan periosteum. (Dorland, 2002).

Gambar 7 : Infeksi Osteomyelitis pada Sendi Digiti IV Pedis

2.3. Epidemiology :Osteomielitis sering ditemukan pada usia dekade I-II; tetapi dapat pula ditemukan pada bayi dan infant. Anak laki-laki lebih sering dibanding anak perempuan (4:1). Lokasi yang tersering ialah tulang-tulang panjang seperti femur, tibia, radius, humerus, ulna, dan fibula.Penyebab osteomielitis pada anak-anak adalah kuman Staphylococcus aureus (89-90%), Streptococcus (4-7%), Haemophilus influenza (2-4%), Salmonella typhii dan Eschericia coli (1-2%).

2.4. Etiology :Pada dasarnya, semua jenisorganisme,termasuk virus, parasit,jamur, dan bakteri,dapat menghasilkan osteomielitis, tetapi paling sering disebabkanoleh bakteripiogeniktertentu dan mikobakteri. Penyebab osteomielitis pyogenik adalah kumanStaphylococcus aureus (89-90%),Escherichiacoli, Pseudomonas,danKlebsiella.Pada periodeneonatal, Haemophilus influenzaedankelompok Bstreptokokusseringkali bersifat patogen. (Robbins 2007).Bakteri penyebab osteomielitisakut danlangsungmeliputi:1. Osteomielitishematogenus akut1. Bayi baru lahir(kurang dari4bulan):S. Aureus,Enterobacter,dan kelompokStreptococcus dan .2. Anak-anak (usia 4bulansampai 4 tahun):Streptococcus dan ,Haemophilusinfluenzae,dan Enterobacter.3. Remaja(usia4tahun sampaidewasa) :S.aureus(80%),kelompok Streptococcus, Hinfluenzae,danEnterobacter4. Dewasa:S.aureusdankadang-kadangEnterobacterdanStreptococcus.2. Osteomielitis langsung umumnya disebabkan oleh S. Aureus, spesies enterobacter, dan spesies pseudomonas. Tusukan melalui sepatu atletik : s. aureus dan spesies pseudomonas. Penyakit sel sabit : staphylococcus dan salmonella. (Randall, 2011)

Gambar 8 : Staphlococcus Aureus pada Tulang dengan Osteomyelitis

2.5 Patofisiology :Infeksi dalam sistem muskuloskeletal dapat berkembang melalui beberapa cara. Kuman dapat masuk ke dalam tubuh melalui luka penetrasi langsung, melalui penyebaran hematogen dari situs infeksi didekatnya ataupun dari struktur lain yang jauh, atau selama pembedahan dimana jaringan tubuh terpapar dengan lingkungan sekitarnya.

Gambar 9 : Proses Terjadinya OsteomyelitisOsteomielitis hematogen adalah penyakit masa kanak-kanak yang biasanya timbul antara usia 5 dan 15 tahun.Ujung metafisis tulang panjang merupakan tempat predileksi untuk osteomielitis hematogen. Diperkirakan bahwa end-artery dari pembuluh darah yang menutrisinya bermuara pada vena-vena sinusoidal yang berukuran jauh lebih besar, sehingga menyebabkan terjadinya aliran darah yang lambat dan berturbulensi pada tempat ini. Kondisi ini mempredisposisikan bakteri untuk bermigrasi melalu celah pada endotel dan melekat pada matriks tulang. Selain itu, rendahnya tekanan oksigen pada daerah ini juga akan menurunkan aktivitas fagositik dari sel darah putih. Dengan maturasi, ada osifikasi total lempeng fiseal dan ciri aliran darah yang lamban tidak ada lagi. Sehingga osteomielitis hematogen pada orang dewasa merupakn suatu kejadian yang jarang terjadi.

Gambar 10 : Perbedaan Tulang Normal dan Tulang dengan Osteomyelitis

Infeksi hematogen ini akan menyebabkan terjadinya trombosis pembuluh darah lokal yang pada akhirnya menciptakan suatu area nekrosis avaskular yang kemudian berkembang menjadi abses. Akumulasi pus dan peningkatan tekanan lokal akan menyebarkan pus hingga ke korteks melalui sistem Havers dan kanal Volkmann hingga terkumpul dibawah periosteum menimbulkan rasa nyeri lokalisata di atas daerah infeksi. Abses subperiosteal kemudian akan menstimulasi pembentukan involukrum periosteal (fase kronis). Apabila pus keluar dari korteks, pus tersebut akan dapat menembus soft tissues disekitarnya hingga ke permukaan kulit, membentuk suatu sinus drainase.Faktor-faktor sistemik yang dapat mempengaruhi perjalanan klinis osteomielitis termasuk diabetes mellitus, immunosupresan, penyakit imundefisiensi, malnutrisi, gangguan fungsi hati dan ginjal, hipoksia kronik, dan usia tua. Sedangkan faktor-faktor lokal adalah penyakit vaskular perifer, penyakit stasis vena, limfedema kronik, arteritis, neuropati, dan penggunaan rokok.

2.6. Klasifikasi Osteomyelitis :Beberapa sistem klasifikasi telah digunakan untuk mendeskripsikan ostemielitis. Sistem tradisional membagi infeksi tulang menurut durasi dari timbulnya gejala : akut, subakut, dan kronik. Osteomielitis akut diidentifikasi dengan adanya onset penyakit dalam 7-14 hari. Infeksi akut umumnya berhubungan dengan proses hematogen pada anak. Namun, pada dewasa juga dapat berkembang infeksi hematogen akut khususnya setelah pemasangan prosthesa dan sebagainya. (David,1987).

Gmabar 11 : Jenis-Jenis OsteomyelitisDurasi dari osteomielitis subakut adalah antara 14 hari sampai 3 bulan. Sedangkan osteomielitis kronik merupakan infeksi tulang yang perjalanan klinisnya terjadi lebih dari 3 bulan. Kondisi ini berhubungan dengan adanya nekrosis tulang pada episentral yang disebut sekuester yang dibungkus involukrum. (David,1987).Sistem klasifikasi lainnya dikembangkan oleh Waldvogel yang mengkategorisasikan infeksi muskuloskeletal berdasarkan etiologi dan kronisitasnya : hematogen, penyebaran kontinyu (dengan atau tanpa penyakit vaskular) dan kronik. Penyebaran infeksi hematogen dan kontinyu dapat bersifat akut meskipun penyebaran kontinyu berhubungan dengan adanya trauma atau infeksi lokal jaringan lunak yang sudah ada sebelumnya seperti ulkus diabetikum. (Anonym, 1992)Cierny-Mader mengembangkan suatu sistemstaginguntuk osteomielitis yang diklasifikasikan berdasarkan penyebaran anatomis dari infeksi dan status fisiologis dari penderitanya. Stadium 1 medular, stadium 2 korteks superfisial, stadium 3 medular dan kortikal yang terlokalisasi, dan stadium 4 medular dan kortikal difus. (Anonim,1992)

1. Osteomielitis hematogenik akut.Osteomielitis akut hematogen merupakan infeksi serius yang biasanya terjadi pada tulang yang sedang tumbuh. Penyakit ini disebut sebagai osteomielitis primer karena kuman penyebab infeksi masuk ke tubuh secara langsung dari infeksi lokal di daerah orofaring, telinga, gigi, atau kulit secara hematogen. Berbeda dengan osteomielitis primer, infeksi osteomielitis sekunder berasal dari infeksi kronik jaringan yang lebih superfisial seperti ulkus dekubitum, ulkus morbus hensen ulkus tropikum, akibat fraktur terbuka yang mengalami infeksi berkepanjangan, atau dari infeksi akibat pemasangan protesis sendi. (Adam,2004)Pada awalnya terjadi fokus inflamasi kecil di daerah metafisis tulang panjang. Jaringan tulang tidak dapat meregang, maka proses inflamasi akan menyebabkan peningkatan tekanan intraoseus yang menghalangi aliran darah lebih lanjut. Akibatnya jaringan tulang tersebut mengalami iskemi dan nekrosis. Bila terapi tidak memadai, osteolisis akan terus berlangsung sehingga kuman dapat menyebar keluar ke sendi dan sirkulasi sistemik dan menyebabkan sepsis. Penyebaran ke arah dalam akan menyebabkan infeksi medula dan dapat terjadi abses yang akan mencari jalan keluar sehingga membentuk fistel. Bagian tulang yang mati akan terlepas dari tulang yang hidup dan disebut sebagai sekuester. Sekuester meninggalkan rongga yang secara perlahan membentuk dinding tulang baru yang terus menguat untuk mempertahankan biomekanika tulang. Rongga ditengah tulang ini disebut involukrum. (Hidiyaningsih, 2012).Penderita kebanyakan adalah anak laki-laki. Lokasi infeksi tersering adalah di daerah metafisis tulang panjang femur, tibia, humerus, radius, ulna dan fibula. Daerah metafisis menjadi daerah sasaran infeksi diperkirakan karena : 1) daerah metafisis merupakan daerah pertumbuhan sehingga sel-sel mudanya rawan terjangkit infeksi; 2) dan metafisis kaya akan rongga darah sehingga risiko penyebaran infeksi secara hematogen juga meningkat; 3) pembuluh darah di metafisis memiliki struktur yang unik dan aliran darah di daerah ini melambat sehingga kuman akan berhenti di sini dan berproliferasi. (Sjamsuhidajat, 2004).

Gambar 12 : Osteomyelitis Hematogeik

Secara klinis, penderita memiliki gejala dan tanda dari inflamasi akut. Nyeri biasanya terlokalisasi meskipun bisa juga menjalar ke bagian tubuh lain di dekatnya. Sebagai contoh, apabila penderita mengeluhkan nyeri lutut, maka sendi panggul juga harus dievaluasi akan adanya arthritis. Penderita biasanya akan menghindari menggunakan bagian tubuh yang terkena infeksi.Etiologi tersering adalah kuman gram positif yaituStaphylococcus aureus.. (Sjamsuhidajat, 2004).Gejala klinis osteomielitis akut sangat cepat, diawali dengan nyeri lokal hebat yang terasa berdenyut. Pada anamnesis sering dikaitkan dengan riwayat jatuh sebelumnya disertai gangguan gerak yang disebut pseudoparalisis. Dalam 24 jam akan muncul gejala sistemik berupa seperti demam, malaise, cengeng, dan anoreksia. Nyeri terus menghebat dan disertai pembengkakan. Setelah beberapa hari, infeksi yang keluar dari tulang dan mencapai subkutan akan menimbulkan selulitis sehingga kulit akan menjadi kemerahan. Oleh karenanya, setiap selulitis pada bayi sebaiknya dicurigai dan diterapi sebagai osteomielitis sampai terbukti sebaliknya. (Hidiyaningsih, 2012)).Pada pemeriksaan laboratorium darah, dijumpai leukositosis dengan predominasi sel-sel PMN, peningkatan LED dan protein reaktif-C (CRP). Aspirasi dengan jarum khusus untuk membor dilakukan untuk memperoleh pus dari subkutan, subperiosteum, atau fokus infeksi di metafisis. Kelainan tulang baru tampak pada foto rongent akan tampak 2-3 minggu. Pada awalnya tampak reaksi periosteum yang diikuti dengan gambaran radiolusen ini baru akan tampak setelah tulang kehilangan 40-50% masa tulang. MRI cukup efektif dalam mendeteksi osteomielitis dini, sensitivitasnya 90-100%. Skintigrafi tulang tiga fase dengan teknisium dapat menemukan kelainan tulang pada osteomielitis akut, skintigrafi tulang khusus juga dapat dibuat dengan menggunakan leukosit yang di beri label galium dan indium.(Sjamsuhidajat, 2004).Osteomielitis akut harus diterapi secara agresif agar tidak menjadi osteomielitis kronik. Diberikan antibiotik parenteral berspektrum luas berdosis tinggi selama 4-6 minggu. Selain obat-obatan simtomatik untuk nyeri, pasien sebaiknya tirah baring dengan memperhatikan kelurusan tungkai yang sakit dengan mengenakan bidai atau traksi guna mengurangi nyeri, mencegah kontraktur, serta penyebaran kuman lebih lanjut. Bila setelah terapi intensif 24 jam tidak ada perbaikan, dilakukan pengeboran tulang yang sakit di beberapa tempat untuk mengurangi tekanan intraoseus. Cairan yang keluar dapat dikultur untuk menentukan antibiotik yang lebih tepat. (Sjamsuhidajat, 2004).Diagnosis banding pada masa akut yaitu demam reumatik, dan selulitis biasa. Setelah minggu pertama, terapi antibiotik dan analgetik sudah diberikan sehingga gejala osteomielitis akut memudar. Gambaran rongent pada masa ini berupa daerah hipodens di daerah metafisis dan reaksi pembentukan tulang subperiosteal. Gambaran rongent dan klinis yang menyerupai granuloma eosinofilik, tumor Ewing, dan osteosarkoma. Komplikasi dini osteomielitis akut yaitu berupa abses, atritis septik, hingga sepsis, sedangkan komplikasi lanjutnya yaitu osteomielitis kronik, kontraktur sendi, dan gangguan pertumbuhan tulang. (Sjamsuhidajat, 2004)

2. Osteomielitis Subakut.Infeksi subakut biasanya berhubungan dengan pasien pediatrik. Infeksi ini biasanya disebabkan oleh organisme dengan virulensi rendah dan tidak memiliki gejala. Osteomielitis subakut memiliki gambaran radiologis yang merupakan kombinasi dari gambaran akut dan kronis. Seperti osteomielitis akut, maka ditemukan adanya osteolisis dan elevasi periosteal. Seperti osteomielitis kronik, maka ditemukan adanya zona sirkumferensial tulang yang sklerotik. Apabila osteomielitis subakut mengenai diafisis tulang panjang, maka akan sulit membedakannya dengan Histiositosis Langerhans atau Ewings Sarcoma. (Hidiyaningsih, 2012) Brodie Abses.Lesi ini, awalnya ditemukan oleh Brodie pada tahun 1832, merupakan bentuk lokal osteomielitis subakut, dan sering disebabkan oleh Staphylococcus aureus. Insiden tertinggi (sekitar 40%) pada dekade kedua. Lebih dari 75% kasus terjadi pada pasien laki-laki. Onset ini sering membahayakan, dan untuk manifestasi sistemik pada umumnya ringan atau tidak ada. Abses, biasanya terlokalisasi di metaphysis dari tibia atau tulang paha, dan dikelilingi oleh sclerosis reaktif. Sesuai teori tidak terdapatnya sekuester, namun gambaran radiolusen mungkin akan terlihat dari lesi ke lempeng epifisis. Abses tulang mungkin menyebrang ke lempeng epifisis namun jarang terlokalisir.(Adam, 2004).

Gambar : Brodie abses3. Osteomielitis Kronik.Osteomielitis kronis merupakan hasil dari osteomielitis akut dan subakut yang tidak diobati. Kondisi ini dapat terjadi secara hematogen, iatrogenik, atau akibat dari trauma tembus. Infeksi kronis seringkali berhubungan dengan implan logam ortopedi yang digunakan untuk mereposisi tulang. Inokulasi langsung intraoperatif atau perkembangan hematogenik dari logam atau permukaan tulang mati merupakan tempat perkembangan bakteri yang baik karena dapat melindunginya dari leukosit dan antibiotik. Pada hal ini, pengangkatan implan dan tulang mati tersebut harus dilakukan untuk mencegah infeksi lebih jauh lagi. Gejala klinisnya dapat berupa ulkus yang tidak kunjung sembuh, adanya drainase pus atau fistel, malaise, dan fatigue. Penderita osteomielitis kronik mengeluhkan nyeri lokal yang hilang timbul disertai demam dan adanya cairan yang keluar dari suatu luka pascaoperasi atau bekas patah tulang. Pemeriksaan rongent memperlihatkan gambaran sekuester dan penulangan baru. (Hidiyaningsih, 2012)Penangan osteomielitis kronik yaitu debridemant untuk mengeluarkan jaringan nekrotik dalam ruang sekuester, dan penyaliran nanah. Pasien juga diberikan antibiotik yang sesuai dengan hasil kultur. Involukrum belum cukup kuat untuk menggantikan tulang asli yang telah hancur menjadi sekuester sehingga ekstrimitas yang sakit harus dilindungi oleh gips untuk mencegah patah tulang patologik, dan debridement serta sekuesterektomi ditunda sampai involukrum menjadi kuat. (Hidiyaningsih, 2012)

Chronic Recuiment Multifocal Osteomielitis.Pada dasarnya hal ini sudah menjadi pembahasan umum bahwa orang yang sudah terkena penyakit osteomielitis akan sulit untuk sembuh. Walaupun sudah diberikan antibiotik yang bagus. Hal ini dikaitkan dari pathogenesis osteomielitis itu sendiri. Kuman yang masuk ke dalam tubuh melalui hematogen menyebabkan suatu kondisi untuk mempredisposisikan bakteri bermigras melalui celah endotel dan melekat pada matriks tulang. Selain itu rendahnya tekanan oksigen pada daerah ini juga akan menurunkan aktivitas fagositik dari sel darah putih. Infeksi hematogen ini akan menyebabkan terjadinya thrombosis pembuluh darah local yang pada akhirnya menciptakan suatu area nekrosis avaskular yang kemudian akan menjadi abses. Pada awalnya terjadi inflamasi kecil di daerah metafisi tulang panjang. Jaringan tulang tidak dapat meregang, maka proses inflamasi akan menyebabkan peningkatan intraoseus yang menghalangi aliran darah lebih lanjut. Akibatnya jaringan tulang tersebut mengalami nekrosis dan iskemi. Sehingga akan terbentuknya sekuster. Sekuester yang berada di lingkungan yang avaskular dan nekrotik akan menjadi tempat yang menguntungkan untuk berkembangbiak bakteri. Dimana tempat avaskular tersebut tidak mampu dijangkau oleh antibiotik dan sel-sel fagositik. Setelah fase akut terlewati, tidak menutup kemungkinan untuk muncul sequelae infeksi di tulang dari sequestrumnya yang belum tuntas.Karena orang yang terkena penyakit osteomielitis biasanya pada orang-orang yang memiliki immunokompremise. (Song, 2001).

2.7. Manifestasi Klinis :1.Infeksi yang dibawa oleh darah : Biasanya awitannya mendadak. Sering terjadi dengan manifestasi klinis septikemia (mis. Menggigil, demam tinggi, denyut nadi cepat dan malaise umum).2. Infeksi menyebar dari rongga sumsum ke korteks tulang : Bagian yang terinfeksi menjadi nyeri, bengkak dan sangat nyeri tekan.3.Infeksi terjadi akibat penyebaran dari infeksi di sekitarnya atau kontaminasi langsung Daerah infeksi membengkak, hangat, nyeri dan nyeri tekan.4.Osteomyelitis kronik Ditandai dengan pus yang selalu mengalir keluar dari sinus atau mengalami periode berulang nyeri, inflamasi, pembengkakan dan pengeluaran pus.

2.8 Pemeriksaan Penunjang :1. Pemeriksaan darahSel darah putih meningkat sampai 30.000 L gr/dl disertai peningkatan laju endapan darah.2. Pemeriksaan titer antibodi anti staphylococcusPemeriksaan kultur darah untuk menentukan bakteri (50% positif) dan diikuti dengan uji sensitivitas.3. Pemeriksaan fesesPemeriksaan feses untuk kultur dilakukan apabila terdapat kecurigaan infeksi oleh bakteri Salmonella.4. Pemeriksaan Biopsi tulang.5. Pemeriksaan ultra soundPemeriksaan ini dapat memperlihatkan adanya efusi pada sendi.6. Pemeriksaan radiologisPemeriksaan photo polos dalam 10 hari pertama tidak ditemukan kelainan radiologik, setelah dua minggu akan terlihat berupa refraksi tulang yang bersifat difus.7.Pemeriksaan tambahan :a. Bone scan: dapat dilakukan pada minggu pertamab.MRI: jika terdapat fokus gelap pada T1 dan fokus yang terang pada T2, maka kemungkinan besar adalah osteomielitis.

2.9 Penatalaksanaan :Daerah yang terkena harus diimobilisasi untuk mengurangi ketidaknyamanan dan mencegah terjadinya fraktur. Dapat dilakukan rendaman salin hangat selama 20 menit beberapa kali per hari untuk meningkatkan aliran darah.Sasaran awal terapi adalah mengontrol dan menghentikan proses infeksi. Kultur darah, swab dan kultur abses dilakukan untuk mengidentifikasi organisme dan memilih antibiotika yang terbaik. Kadang, infeksi disebabkan oleh lebih dari satu pathogen.Begitu spesimen kultur diperoleh dimulai terapi antibiotika intravena, dengan asumsi bahwa dengan infeksistaphylococcusyang peka terhadap peningkatan semi sintetik atau sefalosporin. Tujuannya adalah mengontrol infeksi sebelum aliran darah ke daerah tersebut menurun akibat terjadinya trombosis. Pemberian dosis antibiotika terus menerus sesuai waktu sangat penting untuk mencapai kadar antibiotika dalam darah yang terus-menerus tinggi. Antibiotika yang paling sensitif terhadap organisme penyebab yang diberikan bila telah diketahui biakan dan sensitivitasnya. Bila infeksi tampak telah terkontrol antibiotika dapat diberikan per oral dan dilanjutkan sampai 3 bulan. Untuk meningkatkan absorpsi antibiotika oral, jangan diminum bersama makanan.Bila pasien tidak menunjukkan respons terhadap terapi antibioka, tulang yang terkena harus dilakukan pembedahan, jaringan purulen dan nekrotik diangkat dan daerah itu diirigasi secara langsung dengan larutan salin fisiologis steril. Terapi antibiotika dilanjutkan.Pada osteomielitis kronik, antibiotika merupakan ajuvan terhadap debridemen bedah. Dilakukansequestrektomi(pangangkatan involukrum secukupnya supaya ahli bedah dapat mengangkat sequestrum). Kadang harus dilakukan pengangkatan tulang untuk menjalankan rongga yang dalam menjadi cekungan yang dangkal (saucerization). Semua tulang dan kartilago yang terinfeksi dan mati diangkat supaya dapat terjadi penyembuhan yang permanen.Luka dapat ditutup rapat untuk menutup rongga mati (dead space) atau dipasang tampon agar dapat diisi oleh jaringan grunulasi atau dilakukangraftingdikemudian hari. Dapat dipasang drainase berpenghisap untuk mengontrol hematoma dan membuang debris. Dapat diberikan irigasi larutan salin normal selama 7 sampai 8 hari. Dapat terjadi infeksi samping dangan pemberian irigasi ini.Rongga yang didebridemen dapat diisi dengan grafit tulang kanselus untuk merangsang penyembuhan. Pada defek yang sangat besar, rongga dapat diisi dengan transfer tulang berpembuluh darah atauflap otot(dimana suatu otot diambil dari jaringan sekitarnya namun dengan pembuluh darah yang utuh). Teknik bedah mikro ini akan meningkatkan asupan darah, perbaikan asupan darah kemudian akan memungkinkan penyembuhan tulang dan eradikasi infeksi. Prosedur bedah ini dapat dilakukan secara bertahap untuk menyakinkan penyembuhan. Debridemen bedah dapat melemahkan tulang, yang kemudian memerlukan stabilisasi atau penyokong dengan fiksasi interna atau alat penyokong eksterna untuk mencegah terjadinya patah tulang (Smeltzer, Suzanne C, 2002). Pemberian antibiotic dapat dilakukan : Melalui oral (mulut) Melalui infuse : jika diberikan melalui infus, maka diberikan selama 2 minggu, kemudian diganti menjadi melalui mulut. Jika dalam 24 jam pertama gejala tidak membaik, maka perlu dipertimbangkan untuk dilakukan tindakan operasi untuk mengurangi tekanan yang terjadi dan untuk mengeluarkan nanah yang ada.Setelah itu dilakukan irigasi secara kontinyu dan dipasang drainase. Teruskan pemberian antibiotik selama 3-4 minggu hingga nilai laju endap darah (LED) normal.

2.10 Komplikasi :Komplikasi dari osteomielitis antara lain:1. Kematian tulang (osteonekrosis)Infeksi pada tulang dapat menghambat sirkulasi darah dalam tulang, menyebabkan kematian tulang. Jika terjadi nekrosis pada area yang luas, kemungkinan harus diamputasi untuk mencegah terjadinya penyebaran infeksi.2. Arthritis septicDalam beberapa kasus, infeksi dalam tuolang bias menyebar ke dalam sendi di dekatnya.3. Gangguan pertumbuhanPada anak-anak lokasi paling sering terjadi osteomielitis adalah pada daerah yang lembut, yang disebut lempeng epifisis, di kedua ujung tulang panjang pada lengan dan kaki. Pertumbuhan normal dapat terganggu pada tulang yang terinfeksi.4. Kanker kulitJika osteomielitis menyebabkan timbulnya luka terbuka yang menyebabkan keluarnya nanah, maka kulit disekitarnya berisiko tinggi terkeba karsinoma sel skuamosa.Dalam kepustakaan lain, disebutkan bahwa osteomielitis juga dapat menimbulkan komplikasi berikut ini (Hidiyaningsih, 2012) : Abses tulang Bakteremia Fraktur Selulitis

2.11 Prognosis :Prognosisnya bermacam-macam tetapi secara nyata osteomyelitis dapat diobati dengan diagnosis dini dan terapi yang agresif. Pada osteomyelitis kronis kemungkinan kekambuhan infeksi masih besar. Ini biasanya disebabkan oleh tidak komplitnya pengeluaran semua daerah parut jaringan lunak yang terinfeksi atau tulang nekrotik yang tidak terpisah.

BAB IIIPEMBAHASANPada pasien ini terdapat 2 masalah yang terjadi, yaitu :1. Luka Terbuka pada Tangan Kiri Pasien Kurang HygienenyaPada saat pasien mengalami luka akibat ledakan mercon, pasien mengalami beberapa luka robek dan terbuka seperti pada sela ibu jari dan jari kedua, luka pada jari ketiga dan luka dekat ibu jari. Karena luka yang terbuka dan mungkin kurangnya hygiene pasien sehingga terjadi infeksi bakteri pada luka tersebut. Infeksi terlihat terjadi pada luka di telapak tangan yang dekat dengan ibu jari dan pada luka terbuka di jari ketiga.2. Osteomyelitis pada Jari Ketiga Tangan KiriAdanya luka terbuka pada ujung jari tangan kiri yang cukup berat menyebabkan tulang distal jari jari ketiga menjadi superfisial dan mudah bersentuhan dengan dunia luar. Infeksi luka pada ujung jari tangan kiri karena dekat dengan tulang maka infeksinya menyebar hingga ke tulang yang ditandai dengan adanya tonjolan yang berwarna kehitmanan yang disertai bercak-bercak kekuningan.

BAB IVPENUTUP

Ostemomyelitis adalah suatu proses inflamasi akut maupun kronik pada tulang dan struktur disekitarnya yang disebabkan oleh organisme pyogenik. Staphylococcus aureus merupakan bakteri paling umum yang menyebabkan terjadinya oasteomyelitis. Osteomielitis sering ditemukan pada usia dekade I-II; tetapi dapat pula ditemukan pada bayi dan infant. Anak laki-laki lebih sering dibanding anak perempuan (4:1). Lokasi yang tersering ialah tulang-tulang panjang seperti femur, tibia, radius, humerus, ulna, dan fibula.Pengobatan utama osteomyelitis adalah dengan antibiotika. Pemilihan antibiotika dilakukan sesuai dengan jenis kuman penyebab infeksi. Antibiotika yang dipilih haruslah yang paling sensitif terhadap kuman penyebab infeksi. Pada beberapa kasus osteomyelitis, penatalaksanaannya berupa pembedahan, dan konstruksi jaringan lunak, kulit, dan tulang mungkin perlu dilakukan. Rehabilitasi dan fisioterapi pada tulang yang dilakukan pembedahan mungkin diperlukan untuk memaksimalkan fungsi dan jangkauan pergerakan tulang.

DAFTAR PUSTAKA

Anonym, Osteomyelitis.2011. Available from:http://www.mayoclinic.com/health/ osteomyelitis/DS00759Anonym, OSTEOMIELITIS : Perkembangan 10 tahun Terakhir. Available from: http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/cdk_023_sendi_&_tulang.pdfAnonym,OSTEOMIELITIS : Perkembangan 10 tahun Terakhir. Available from:http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/cdk_023_sendi_&_tulang.pdfApley AG, Solomon L. 1995. Buku Ajar Ortopedi dan Fraktur Sistem Apley. edisi 7, Widya Medika, Jakarta.Brunner & Suddarth. 2002.Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC.De jong, Wim. 1979. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta : EGCDaniel, Lew, et al. 2012.Review Article Current Concepts OSTEOMYELITISavailable from :http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/nejm199704033361406David R, Barron BJ, Madewell JE. Osteomyelitis, acute and chronic. Radio Clin North Am 1987;25:1171-1201.David C. Dugdale, 2009.http://www.umm.edu/imagepages/9712.htm Daniel, Lew, et al. 2012. Review Article Current Concepts OSTEOMYELITISavailable from :http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/nejm199704033361406Doenges, E. Marilynn. 2000.Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC.Hidyaningsih, Referat Osteomielitis. Jakarta:2012. h : 10-24. King R., 2004, Osteomyelitis, eMedicine.com, Inc.Anonym,Osteomyelitis.2011. Available from:http://www.mayoclinic.com/health/ osteomyelitis/DS00759Muttaqin, Arif. 2008.Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Muskuloskeletal. Jakarta: EGChttp://nurse87.wordpress.com/2012/05/09/askep-osteomielitis/Randall W King, MD, FACEP; Chief Editor: Rick Kulkarni. Osteomyelitis in Emergency Medicine. Available from:http://emedicine.medscape.com/article/785020-overview#showallRobin, Cotrans.Pathologic Basis of Disease 7thEdition. 2007Sjamsuhidajat, Wim de jong. Buku Ajar Ilmu Bedah edisi revisiSamiaji E., 2003, Osteomyelitis, Bagian Ilmu Bedah BRSD Wonosobo, Fakultas Kedokteran UMY.