BAB I

KLARIFIKASI ISTILAH

1.1. Nyeri perut

Nyeri yang dirasakan di abdomen yang berasal dari dalam abdomen,

dinding abdomen, atau merupakan nyeri alih dari suatu sumber di luar

abdomen pada tulang belakang atau thorax (David Mattingly and Charles

Seward, 1996)

1.2. Daerah Kuadran Kanan Bawah

Daerah yang termasuk kedalam bagian empat kuadran pada pemeriksaan

fisik abdomen, yaitu dengan membuat garis vertical dan horizontal melalui

umbilicus sehingga terdapat daerah kuadran atas, kiri atas, kanan bawah,

kiri bawah. Organ di kuadran kanan bawah meliputi caecum, appendix,

sebagian colon ascendens,ovarium dextra, tuba falopi dextra,ureter dextra

(Sudoyo,2007)

1.3. Unit Gawat Darurat (UGD)

Unit Gawat Darurat (UGD) adalah salah satu bagian di rumah sakit yang

menyediakan penanganan awal bagi pasien yang menderita sakit dan

cedera, yang dapat mengancam kelangsungan hidupnya. Di UGD dapat

ditemukan dokter dari berbagai spesialisasi bersama sejumlah perawat dan

juga asisten dokter.

1.4. Periumbilikus

Menurut Dorland (2012) periumbilikus artinya terletak disekitar atau dekat

umbilikus (pusar).

1.5. Titik Mc Burney

Titik Mcburney adalah perpotongan lateral dan duapertiga dari garis ysng

menghubungkan spina iliaka superior anterior kanan (tonjolan tulang pada

bagian panggul) dan umbilikus (Paulsen & Waschke, 2014).

1.6. Defance muscular

Defence muscular adalah nyeri tekan seluruh lapangan abdomen yang

menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale (Sabiston, 1995)

Defans Muscular yaitu nyeri tekan pada seluruh lapangan abdomen yang

menunjukkan adanya rangsangan parietale (Departemen Bedah

UGM,2010)

BAB II

IDENTIFIKASI MASALAH

1. Apa

BAB III

ANALISIS MASALAH

3.1 Faktor yang mempengaruhi repon nyeri

BAB IV

SISTEMATIS MASALAH

BAB V

SASARAN PEMBELAJARAN

1. Mahasiswa mampu memahami strategi dalam penegakan

diagnosis.

2. Mahasiswa mampu mengetahui dan memahami penanganan nyeri

yang berkaitan dengan skenario.

3. Mahasiswa mampu menginterpretasikan pemeriksaan fisik pasien.

4. Mahasiswa mampu menginterpretasikan pemeriksaan

laboratorium.

BAB VI

BERBAGI INFORMASI

6.1. Strategi penegakan diagnosis pada pasien ini

Menurut Swartz (1995) penegakan diagnosis dapat dilakukan dengan :

a) Anamnesis

Terutama tentang riwayat keluhan nyeri perut yang muncul sejak 3 hari

lalu, dimana dirasakan pertama kali? Berikut gejala mual dan muntah

yang mengiringinya. Sehingga didapatkan awal nyeri viseral dirasakan

mulai dari periumbilikus yang selanjutnya terlokalisis pada kuadran

kanan bawah, mual dan muntah karena nyeri viseral.

b) Pemeriksaan fisik

Dilihat dan diperhatikan secara kasat mata, sehingga didapat kesadaran

CM, nampak kesakitan, tidak pucat.

Pengukuran TD, nadi, RR dan suhu tubuh, sehingga didapat TD 110/80

mmHg, nadi 96 kali/menit, RR 24 kali/menit dan suhu 38°C.

Pemeriksaan mata didapat conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Pemeriksaan thorak didapat tidak ada kelainan

Palpasi pada abdomen didapat nyeri tekan pada kuadran kanan

bawah/titik Mc Burney dan defance muscular (+).

Pemeriksaan ekstremitas didapat tidak ada kelainan

c) Pemeriksaan laboratorium sebagai pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan darah, sehingga didapat Hb 14 g/dl, leukosit 14.000, LED

65 mm/jam, Leukosit hitung jenis : Eusinofil 2%, Basofil 1%, Netrofil

batang 8%, Netrofil segmen 72%, Limfosit 14%, Monosit 3%.

Pemeriksaan urin, didapat HCG (human chorionic gonadotropin) :

negatif.

d) Pemeriksaan penunjang lainnya yang dilakukan dalam penegakan diagnosis

meliputi :

Pemeriksaan Radiology berupa foto barium usus buntu (Appendiogram)

dapat melihat terjadinya sumbatan atau kotoran (skibala) di dalam lumen

usus buntu.

Abdominal X-Ray, melihat adanya fecalith sebagai penyebab appendicitis

biasanya pada anak anak.

USG, pemeriksaan ini terutama dilakukan pada wanita apabila

pemeriksaan fisik meragukan dan dicurigai adanya abses. USG ini dapat

dipakai untuk menyingkirkan diagnosis banding seperti kehamilan ektopik.

CT Scan, dengan CT Scan dapat terlihat adanya komplikasi dari

appendisitis seperti terjadinya abses.

Laparoscopi, merupakan tindakan menggunakan kamera fiberoptic yang

dimasukan dalam abdomen dan appendix dapat divisualisasikan secara

langsung. Teknik ini dilakukan dibawah pengaruh anestesi umum. Jika

terlihat peradangan appendix maka saat itu juga dilakukan pengangkatan

appendix.

6.2. Penanganan nyeri pada pasien ini

Berdasarkan pemeriksaan fisik, dari palpasi terdapat nyeri tekan

pada kuadran kanan bawah (titik Mc Burney) dan defance muscular (+),

dimana nyeri tersebut merupakan nyeri viseral yang nampaknya diakibatkan

oleh peradangan pada abdomen, disamping itu peradangan tersebut

menimbulkan demam ringan (suhu tubuh 38°C), maka setelah penegakan

diagnosis sebagai penanganan awal untuk mengatasi nyeri pada pasien ini

sebaiknya diberikan obat analgesik yang juga bersifat antipiretik yaitu

Parasetamol, adapun untuk mengurangi peradangan dapat diberikan

antibiotik Ampicillin (Noor et al., 2011).

6.2. Jenis-jenis obat analgesik untuk mengatasi nyeri

Menurut FK UI (2007) dan Tjay & Rahardja (2010) berdasarkan sifat

farmakologisnya, obat anti nyeri (analgetika) dibagi kepada dua kelompok

yaitu :

1) Analgetika perifer (non-narkotik), yang terdiri dari obat-obat yang tidak

bersifat narkotik dan tidak bekerja sentral.

2) Analgetika narkotik khusus digunakan untuk menghalau rasa nyeri hebat,

seperti pada fractura dan kanker.

Obat-obat anti nyeri perifer terdiri dari analgesik antipiretik, analgesik

antiinflamasi, dan obat gout. Untuk memudahkan penggunaannya di klinik

sebagai analgesik maupun anti-inflamasi, obat-obat ini dapat dibagikan kepada

tiga kelompok yaitu :

a. Obat yang berefek analgesik dan anti-inflamasi lemah, contohnya

parasetamol.

b. Obat- obat yang berefek analgesik dan anti-inflamasi ringan sampai sedang,

contohnya derivat asam propionat yaitu ibuprofen.

c. Obat yang berefek analgesik dan anti-inflamasi kuat, yaitu derivat asam

salisilat (aspirin), derivat pirazolon (fenilbutazon, dipiron), derivat asam

asetat (diklofenak), dan derivat oksikam (piroksikam).

Hampir semua obat-obat ini bekerja di perifer dengan menghambat biosintesis

prostaglandin. Obat-obat analgesika narkotika disebut juga sebagai opioida. Obat

ini merupakan zat yang bekerja terhadap reseptor opioid khas di sistem saraf

pusat, sehingga persepsi nyeri dan respons emosional terhadap nyeri berubah atau

dikurangi. Analgesika narkotika ini dapat bertindak pada empat macam reseptor

dalam tubuh untuk menimbulkan efeknya yaitu reseptor mu, kappa, delta dan

sigma (Sulaiman et al., 2006).

Kerja obat AINS terutamanya sangat efektif dalam meredakan rasa nyeri

yang berhubungan dengan inflamasi atau kerusakan jaringan karena ia

menurunkan produksi prostaglandin yang mensensitisasikan nosiseptor kepada

mediator-mediator inflamasi seperti bradikinin. Oleh itu, zat-zat ini efektif dalam

menanggulangi artritis, bursitis, nyeri pada otot dan vaskuler, nyeri gigi,

dismenorea, nyeri semasa postpartum dan nyeri akibat metastase kanker tulang

(semua kondisi yang berhubungan dengan peningkatan sintesis prostaglandin).

Jika dikombinasikan dengan opioid, gabungan tersebut bisa meredakan nyeri

paska operasi. Kebolehan obat ini dalam meredakan nyeri kepala mungkin berkait

rapat dengan menurunkan efek vasodilatasi oleh prostaglandin pada pembuluh

darah di serebri. Terdapat juga bukti yang mengatakan bahawa ia mempunyai efek

sentral yang bertindak terutamanya pada medulla spinalis (Rang et al., 2003).

A. Obat analgesik perifer (non narkotik)

No. Nama Obat Dosis

1 Piroxicam 20 mg/hari

2 Asam Mefenamat 3-4x/hari 250 mg

3 Allopurinol 100 mg/hari

4 Natrium Diklofenak 3x/ hari 25-50 mg

5 Ibuprofen 1200-2400 mg/hari

6 Salisiamid 3-4 kali 300-600 mg/hari

7 Diflunisal 2x/hari 0,25-0,5 g

8 Parasetamol 300 mg - 1 g per kali

9 Ketoprofen 2 kali 100 mg sehari

10 Indometasin 2-3x/ hari 20-50 mg

Sumber : FK UI (2007) dan Tjay & Rahardja (2010)

B. Obat analgetik Narkotik

No. Nama Obat Dosis

1 Kodein 3-6x/hari 15-60 mg

2 Noskapin 2-3x/hari 15-30 mg

3 Metadon 4-6x/hari 2,5-10 mg

4 Tramadol 3-4x/hari 50-100 mg

5 Pentazosin 3-4x/hari 50-100 mg

Sumber : FK UI (2007) dan Tjay & Rahardja (2010)

6.3. Interpretasi pemeriksaan fisik

a) Tanda-tanda khas yang didapatkan dari palpasi yaitu:

1. Nyeri tekan (+) Mc.Burney

Pada palpasi didapatkan titik nyeri tekan kuadran kanan bawah atau titik

Mc Burney dan ini merupakan tanda kunci diagnosis

2. Nyeri lepas (+)

Rebound tenderness (nyeri lepas tekan) adalah rasa nyeri yang hebat

(dapat dengan melihat mimik wajah) di abdomen kanan bawah saat

tekanan secara tiba-tiba dilepaskan setelah sebelumnya dilakukan

penekanan yang perlahan dan dalam di titik Mc Burney.

3. Defens musculer (+)

Defence muscular adalah nyeri tekan seluruh lapangan abdomen yang

menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale.

Menurut Williams & Schizas (2010), Noor et al. (2011) dan Jain &

Viswanath (2013) adanya tanda-tanda khas tersebut dari penyakit apendisitis,

oleh karena itu interpretasi pemeriksaan fisik pada pasien ini diagnosisnya

adalah penyakit apendisitis, untuk lebih meyakinkan dapat ditunjang oleh

pemeriksaan laboratorium. Apalagi dari anamnesis diketahui gejala awal yang

khas, yang merupakan gejala klasik apendisitis adalah nyeri samar (nyeri

tumpul) di daerah epigastrium di sekitar umbilikus atau periumbilikus.

Keluhan nyeri yang disertai dengan rasa mual muntah (yang bukan karena

adanya kehamilan/ urin HCG negatif) dan pada umumnya nafsu makan

menurun. Kemudian dalam beberapa jam, nyeri akan beralih ke kuadran

kanan bawah, ke titik Mc Burney. Di titik ini nyeri terasa lebih tajam dan

jelas  letaknya, dimana nyeri pada titik ini mengarah pada infeksi di apendiks.

Radang pada apendiks terpicu karena adanya sumbatan, dimana sumbatan

dapat mengakibatkan pembengkakan dan lama-lama tekanan intra-lumen

apendiks meningkat, sehingga lama kelamaan dapat mengakibatkan dinding

apendiks rapuh dan perforasi/pecah (Noor et al., 2011).

b) Diferensial Diagnosis

Noor et al. (2011) menyatakan bahwa pada pasien wanita gejala

apendisitis sering dikacaukan dengan adanya gangguan yang gejalanya mirip

dengan apendisitis yaitu :

1. Kehamilan Ektopik, dengan gejala :

Rasa nyeri yang sangat pada daerah perut bagian bawah

Mual dan muntah

Rasa sakit pada daerah panggul salah satu sisinya dan biasanya terjadi

dengan tiba-tiba

Mengalami kondisi perdarahan vagina di luar jadwal menstruasi atau

menstruasi yang tidak biasa

Kulit ibu hamil terlihat lebih pucat

Adanya tekanan darah rendah (hipotensi)

Terjadinya denyut nadi yang meningkat

Pada pemeriksaan laboratorium dilakukan pemeriksaan urin HCG pada

pasien, dimana hasilnya dinyatakan (-), sehingga gejala sakit pasien bukan

karena kehamilan Ektopik.

2. Penyakit penyumbatan Tuba Falopi/Salpingitis dengan gejala :

Nyeri pada perut bagian kanan atau kiri, bahkan bisa pada bagian kanan

maupun kiri perut

Mual dan muntah

Sakit pinggang yang berlebih

Demam dan menggigil

Keputihan yang tidak normal

Nyeri saat ovulasi

Dismenore/nyeri haid

Nyeri saat berhubungan intim

Sering buang air kecil

3. Penyakit Ureteritis/Infeksi saluran ureter, dengan gejala :

Nyeri pada perut bagian bawah

Mual dan muntah

Selalu ingin buang air kecil

Ketika kencing akan timbul rasa nyeri

6.4. Interpretasi pemeriksaan laboratorium

a) Hasil pemeriksaan laboratorium atas darah pasien

Tabel 1. Hasil pemeriksaan darah pasien dibanding dengan nilai normal

Pemeriksaan darah Pasien Nilai Normal

Hb 14 g/dl 12-15 g/dl

Leukosit 14.000 5.000-10.000

Leukosit hitung jenis :

Eusinofil

Basofil

Netrofil batang

Netrofil segmen

Limfosit

Monosit

2%

1%

8%

72%

14%

3%

1-3%

0-1%

3-5%

50-70%

25-35%

4-6%

LED 65 mm/jam ˂15 mm/jam

Nilai leukosit pasien lebih tinggi daripada normal, hal ini merupakan

leukositas yang menandakan terjadinya peradangan pada tubuh pasien (Williams

& Schizas, 2010; Noor et al., 2011), begitupun adanya nilai LED pasien yang

tinggi yang diakibatkan oleh peradangan. Adapun adanya peningkatan jumlah

netrofil (baik batang maupun segmen) relatif dibanding limfosit dan monosit

dikenal juga dengan sebutan shift to the left, menandakan bahwa peradangan

tersebut merupakan infeksi bakteri (Noor et al., 2011)

Jadi hasil pemeriksaan laboratorium merupakan penunjang, bahwa telah

terjadi peristiwa peradangan pada tubuh pasien yaitu pada organ apendiks yang

mengakibatkan nyeri pada titik Mc Burney.

  Noor et al. (2011), Ohle et al. (2011) dan Memon et al. (2013)

menyatakan bahwa untuk meyakinkan bahwa pasien menderita sakit apendisitis,

maka dapat menggunakan skor Alvarado, suatu sistem skor yang dibuat untuk

meningkatkan cara mendiagnosis apendisitis.

Tabel 2. Skor Alvarado pada pasienThe Modified Alvarado Score Skor Pasien

Gejala Perpindahan nyeri dari ulu hati ke perut kanan bawah

1 1

Mual-Muntah 1 1Anoreksia 1 1

Tanda Nyeri di perut kanan bawah 2 2Nyeri lepas 1 -Demam diatas 37,5 ° C 1 1

Pemeriksaan Lab

Leukositosis 2 2

Hitung jenis leukosit shift to the left

1 1

Total 10 9Interpretasi dari Modified Alvarado Score:     1-4     : sangat mungkin bukan apendisitis akut      5-7     : sangat mungkin apendisitis akut     8-10   : pasti apendisitis akut

      Berdasarkan skor Alvarado pada Tabel 2 pasien mempunyai skor 9, maka

dapat dipastikan pasien wanita tersebut menderita penyakit apendisitis akut          

BAB VII

PENUTUP

1.1. Kesimpulan

Nyeri visceral adalah nyeri yang disebabkan oleh aktivasi reseptor

nyeri di organ dalam rongga dada, perut atau daerah panggul yang

biasanya bersifat tumpul dan tidak terlokalisir. Nyeri visceral disebabkan

oleh adanya iskemia jaringan, stimulus kimia, spasme viskus berongga,

distensi berlebihan pada viskus berongga, dan visera yang tidak sensitif.

Mekanisme terjadinya nyeri visceral meliputi proses transduksi, transmisi,

modulasi, dan persepsi. Pada skenario, nyeri visceral yang dirasakan oleh

Mba Anna merupakan penyakit radang appendiks atau appendisitis.

Penatalaksanaan nyeri yang dilakukan dapat berupa terapi non

farmakologis maupun terapi farmakologis menggunakan obat analgetik.

1.2. Saran

Sebagai mahasiswa kedokteran sebaiknya kita harus selalu aktif

mencari pengetahuan secara mandiri serta kritis dalam menggali

pengetahuan baru yang berhubungan dengan ilmu kedokteran. Setelah

kegiatan tutorial ini kita diharapkan memahami mengenai penyebab dan

mekanisme nyeri visceral serta mampu menentukan diagnosa penyakit

terhadap kasus yang dihadapi. Selain itu, sebagai calon doter kita juga

harus selalu berusaha untuk menjaga kesehatan diri maupun lingkungan

sekitar kita.

DAFTAR PUSTAKA

Doegos,E Marlyn.(2002).Rencana Asuhan Keperawatan.Jakarta:EGC

FK UI. (2007). Farmakologi dan Terapi. Jakarta : Balai Penerbit FK. Universitas

Indonesia.

Guyton and Hall.(1997).Fisiologi Kedokteran. Jakarta : Penerbit Buku

Kedokteran:EGC

Jain, A.M.C., & Viswanath. (2013). Surgical Management of Appendicitis and its

Complications - A Retrospective study. The Southeast Asian Journal of

Case Report and Review 2(4), 212-217.

Joyce,Lefever.(2007).Pedoman Pemeriksaan Laboratorium dan

Diagnostik.Jakarta:EGC

Memon, Z.A., Irfan, S., Fatima, K., Iqbal, M.S., & Sami, W. (2013) Acute

appendicitis: Diagnostic accuracy of Alvarado scoring system. Asian

Journal of Surgery 36(4), 144-149.

Noor, B.A., Putra, D.A., Oktaviati, Syaiful, R.A., Amaliah, R., & Rachmawati

(2011). Penatalaksanaan Apendisitis. . Jakarta : Departemen Ilmu Bedah,

FKUI/RSCM.

Ohle, R., O'Reilly, F., O'Brien, K.K., Fahey, T., & Dimitrov, B.D. (2011) The

Alvarado score for predicting acute appendicitis: a systematic review.

BMC Medicine 9, 139-146. 

Rang, H.P., M.M. Dale, J.M. Ritter and P.K. Moore.(2005). Pharmacology, Fifth

Edition, Elsevier, Churchil Livingstone, India

Sulaiman MR, Zakaria A, Daud A, Ng FN, Ng YC, Hidayat TM.

(2006).Antinociceptive and Anti-inflamatory Activities of the aqueous

extract of Kaempferia galanga L. leaves in a Animal Model.Korea: J Nat

Med

Swartz, H.S. (1995). Buku Ajaar Diagnostik Fisik. Jakarta : Penerbit Buku

Kedokteran EGC.

Tjay, T.H., & Rahardja, K. (2010). Obat-Obat Penting : Khasiat, Penggunaan,

dan Efek-Efek Sampingnya. Jakarta : PT. Elex Media Komputindo.

Williams, B.A., & Schizas, A.M.P. (2010). Management of Complex Appendicitis.

New York : Elsevier Pte. Ltd.