LAPORAN PRESENTASI KASUS

STASE ILMU KESEHATAN JIWA

PSIKOTIK

Dosen Pembimbing :

dr. Hilma Paramitha, Sp.KJ

Dicky Bramantyo A. P. G4A014033

Fanny Trestanita B. G4A014034

Dhita Hestilana A. G4A014035

Galuh Ajeng Parandhini G4A014036

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATANPROGRAM PROFESI DOKTER

2015

IDENTITAS PASIEN

1. Nama : Nn. N.M.

2. Umur : 20 tahun

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. Agama : Islam

5. Alamat : Jl. Madrasah no. 17A. RT 004/RW 008. Salebu.

Majenang. Cilacap. Jawa Tengah.

6. Pekerjaan : Petani

7. Pendidikan : SMP

8. Suku : Jawa

9. Status Perkawinan: Sudah menikah

10. Masuk RS : 31 Mei 2015

A. RIWAYAT PSIKIATRI

Diambil dari Bangsal Bima Kesehatan Jiwa RSUD Banyumas

Tanggal : 23 Juni 2015

Diperoleh dari pasien dan keluarga pasien :

Nama : Ny. S.M.

Umur : 42 Thn

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Jl. Madrasah no. 17A. RT 004/RW 008. Salebu.,

Majenang. Cilacap. Jawa Tengah.

Pekerjaan : Petani

Suku : Jawa

Hubungan : Ibu pasien

Lama kenal : Sejak lahir

Riwayat Penyakit Sekarang

(Autoanamnesis)

Pasien seorang laki – laki datang ke Poli RS Banyumas pada hari Senin,

22 Juni 2015 diantar oleh ibu dan kakak pasien dengan keluhan utama sering

mendengar suara - suara orang lain padahal tidak ada yang berbicara disekitarnya

sejak 3 hari ini. Keluhan lain yang terlihat adalah pasien menjadi diam sejak 3 hari

yang lalu, mudah marah dan merusak barang, tetapi tidak tahu barang apa yang

dirusaknya, meras mudah lupa, sulit tidur sejak 3 hari ini, badan terasa lemas dan

kepala terasa pusing. Pasien menjadi jarang bersosialisasi dengan keluarganya

karena sering merasa ada yang berkata kepadanya untuk diam saja.

(Alloanamnesis)

Pasien seorang laki – laki datang dengan keluhan sering berdiam diri dan

berhalusinasi. Pasien menjadi mudah marah sejak 3 hari ini, bila sedang marah

pasien sering menendang pintu. Pasien menjadi tidak mau makan, tidak mau tidur,

dan tidak mau berinteraksi dengan anggota keluarga. Padahal sebelumnya pasien

merupakan tipe orang yang terbuka di keluarganya, sering bercerita akan dirinya

kepada keluarga. Pasien tidak memiliki riwayat mengkonsumsi rokok,

mengkonsumsi minuman keras, narkoba, dan tidak ada riwayat penyakit kronis.

Riwayat Penyakit Dahulu

1. Psikiatri

Pasien pernah mengalami gangguan jiwa serupa sebelumnya. Gangguan

jiwa pertama dialami sejak 1 tahun yang lalu dan sudah sembuh.

2. Riwayat medis umum

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit medis sebelumnya.

3. Penggunaan obat-obatan dan alkohol

Pasien tidak memiliki riwayat mengkonsumsi alkohol.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan

pasien atapun gangguan jiwa lain.

Silsilah Keluarga

Keterangan:

: Pasien : Laki-laki

: Meninggal : Perempuan

Hal-Hal Yang Mendahului Penyakit

1. Faktor Pencetus

Pasien setahun yang lalu pernah mengalami keluhan yang sama dan awalnya

karena hubungan didalam keluarganya, yaitu dengan istrinya. Karena jarak

yang jauh dengan istrinya, pasien selalu terpikirkan akan istrinya. Hal ini

dikarenakan istrinya merantau di negeri Brunei. Kemudian sudah sempat

sembuh dari penyakitnya. Kemudian seminggu yang lalu pasien sedang

mencari pakan untuk kambingnya, dan jatuh ke jurang setinggi 1 m.

Kemudian pasien pulang kerumah dan merasa sakit kepala, dan merasa malas

untuk makan. Tiga hari berikutnya pasien merasa tidak mau makan minum,

sering marah, dan tidak berinteraksi dengan siapapun.

2. Faktor Predisposisi

Pasien seorang laki laki usia 30 tahun. Pasien memiliki kepribadian yang

terbuka dan sering bercerita kepada keluarganya. Dari sisi ekonomi, pasien

berasal dari ekonomi kelas bawah. Pasien sering merasa kesepian karena

ditinggal istrinya merantau.

Faktor Organik

Pasien tidak mengalami gangguan organik.

Faktor Obat-Obatan Dan Alkohol

Tidak terdapat riwayat penggunaan obat – obatan dan alkohol.

Riwayat Kehamilan Dan Kelahiran

Pasien dilahirkan dengan persalinan normal saat umur kehamilan 9 bulan.

Ibu pasien melahirkan di dukun kampung setempat. Saat lahir, bayi sehat dan

normal. Pasien mendapat asupan asi hingga berusia 1 tahun. Pasien dibesarkan

dan diasuh dalam lingkungan keluarga dengan pola asuh yang wajar, tidak terjadi

kekerasan dalam rumah tangga. Pasien secara emosional lebih merasa dekat

dengan kakaknya. Riwayat perkembangan dan pertumbuhan sesuai dengan

usianya.

Riwayat Perkembangan Seksual

Pasien tidak mengalami gangguan dalam perkembangan seksual.

Perkembangan Jiwa

Semenjak lahir pasien tinggal di lingkungan keluarga sendiri. Pasien

adalah pribadi yang cenderung terbuka dan memiliki teman yang banyak di

lingkungan rumahnya. Semenjak SMP pasien memiliki teman sekolah yang cukup

banyak dan tidak ada yang pernah bermasalah dengan dirinya. Dilingkungan

rumah pun pasien sering keluar bersama teman – temannya. Pasien dinilai akrab

dengan teman – teman ataupun lingkungan sekitar. Namun semenjak sudah

menikah dan kemudian ditinggal istrinya pergi merantau bekerja di negeri Brunei,

pasien sering merasa kesepian bahkan sempat sampai tidak mau makan selama 14

hari.

Riwayat Pendididikan

SMP.

Pasien pertama kali masuk sekolah umur 6 tahun dan pendidikan terakhir

SMP.

Riwayat Pekerjaan

Pasien bekerja sebagai petani sadap karet pinus.

Riwayat Perkawinan

Pasien sudah menikah, namun belum memiliki anak.

Kegiatan Moral Spiritual

Pasien cukup taat menjalankan shalat lima waktu, dan setiap hari jumat

selalu ke masjid untuk shalat jumat.

Aktifitas Sosial

Pasien dalam kesehariannya memiliki banyak teman dan sering keluar

bersama teman – temannya. Pasien pun suka berolahraga yaitu lari dan jogging.

Kesan Alloanamnesis Dan Autoanamnesis

Dapat dipercaya.

Kesimpulan Anamnesis

1. Seorang perempuan, 20 tahun, beragama Islam, suku jawa, pendidikan

terakhir SMK, sekarang tidak bekerja.

2. Pasien dibawa ke RS Banyumas atas permintaan keluarga dan

menunjukkan tanda gangguan jiwa berupa : perasaan sedih, waham

bersalah, waham berdosa, halusinasi auditorik.

3. Keluhan pasien sejak 1 bulan yang lalu.

4. Faktor psikososial : pasien berkeinginan keras untuk mendapatkan

pekerjaan setelah lulus SMK, namun tidak kunjung mendapatkannya.

B. PEMERIKSAAN FISIK

Kesan Umum : Tak tampak sakit jiwa

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital

a. Tekanan darah : 110/80 mmHg

b. Nadi : 82 x /menit, regular

c. RR : 20 x /menit

d. Suhu : 36,4 O C

Kepala : Bentuk kepala normal, simetris

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil

isokor

Telinga : Bentuk normal, simetris, tidak ada discharge

Hidung : Tidak ada napas cuping hidung, tidak ada discharge

Mulut : Tidak ada lidah sianosis

Leher : Tidak ada deviasi trakea, tidak ada benjolan yang terlihat

atau teraba

Thoraks :

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis (IC) tak tampak

Palpasi : IC teraba di SIC V 2 jari medial LMCS, tidak kuat angkat

Perkusi : Batas jantung kanan atas SIC II LPSD

Batas jantung kanan bawah SIC IV LPSD

Batas jantung kiri atas SIC II LPSS

Batas jantung kiri bawah SIC V 2 jari medial LMCS

Auskultasi : S1>S2 , reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada

Pulmo

Inspeksi : Simetris, tidak ada retraksi, tidak ada massa, tidak ada

jejas

Palpasi : Vokal Fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri

Auskultasi : Suara Dasar Vesikular normal, tidak ada wheezing, tidak

ada rhonki

Abdomen

Inspeksi : Datar, simetris, tidak ada venektasi, tidak ada massa,

tidak ada jejas

Auskultasi : Bising usus normal

Perkusi : Timpani

Palpasi : Tidak ada defans muskular, tidak ada nyeri tekan, tidak

teraba massa, hepar tidak teraba, lien tidak teraba

Ekstremitas : Tidak ada oedema, akral hangat

C. Pemeriksaan Psikiatri

1. Kesan Umum : Tak tampak sakit jiwa

2. Kesadaran : Compos mentis

3. Sikap : merunduk

4. Tingkah Laku : Hipoaktif

5. Orientasi :

Orang : Baik

Waktu : Baik

Tempat : Baik

Situasi : Baik

6. Proses Pikir :

Bentuk Pikir : realistik

Isi Pikir : waham bersalah, waham berdosa

Progresi Pikir : reming,

7. Roman Muka : Hipomimik

8. Afek : Appropriate

9. Persepsi : Halusinasi auditorik (+)

10. Perhatian : Mudah ditarik mudah dicantum

11. Hubungan Jiwa : Mudah

12. Insight : Baik

D. Sindrom-sindrom

Sindrom psikotik :

- Bentuk pikir realistik

- Isi pikir waham logis: waham bersalah, waham berdosa

- Halusinasi auditorik

E. Diagnosis Banding

Depresi berat tanpa psikotik

Skizoafektif tipe depresi

F. Diagnosis Kerja

Axis I : Gangguan afektif episode depresi berat dengan gejala

psikotik(F32.3)

Axis II : Tidak ada diagnosis Axis II

Axis III : -

Axis IV : Masalah psikososial dan lingkungan lain

Axis V : Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam

fungsi, secara umum masih baik (GAF 70-61)

G. Penatalaksanaan

1. Terapi Farmakologis

Trihexsifenydil tablet 2 mg 1 kali sehari

Clozapine tablet 25-50 mg per hari

Risperidone 2-6 mg per hari

2. Terapi Non-farmakologis

- Psikoterapi edukatif

Terhadap pasien :

a. Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai

penyakitnya, kondisinya, faktor pencetus, serta rencana

pengobatan selanjutnya.

Terhadap keluarga :

a. Memberikan informasi dan edukasi mengenai penyakit pasien,

gejala, faktor penyebab dan pencetus, komplikasi, pengobatan,

dan prognosis.

b. Meminta keluarga pasien untuk selalu mendukung proses

pengobatan, mengontrol minum obat (sesuai petunjuk dokter,

tidak menghentikan minum obat tanpa seizin dokter),

mendampingi pasien dan menjaga kondisi stabil pasien.

- Psikoterapi suportif

a. Memberikan motivasi kepada pasien untuk bercerita kepada

keluarga atau teman terdekat mengenai masalahnya.

b. Memberikan motivasi kepada pasien untuk minum obat secara

teratur dan sesuai petunjuk dokter.

c. Memberikan motivasi kepada pasien untuk melakukan berbagai

aktivitas yang produktif untuk mengurangi dan mengalihkan

beban pikiran yang selama ini dianggap masalah.

d. Memberikan motivasi kepada pasien untuk belajar

mengendalikan emosi yang dimiliki agar tidak memicu

timbulnya gejala-gejala lain.

- Sosioterapi

Meminta keluarga untuk memberikan penjelasan kepada lingkungan

sekitar rumah ataupun teman-temannya agar tidak menganggap

pasien mengalami gangguan jiwa dan menghindari berbagai masalah

yang dapat memancing emosi dan mencetuskan kekambuhan.

H. Prognosis

PREMORBID PROGNOSIS

Riwayat penyakit keluarga Tidak ada Baik

Pola asuh keluarga Baik Baik

Kepribadian premorbid Tertutup Buruk

Stressor psikososial Pergaulan buruk, pendidikan Buruk

Sosial ekonomi Cukup Baik

Riwayat keluhan yang

sama

Tidak ada Baik

MORBID PROGNOSIS

Onset usia dewasa Ya Buruk

Jenis penyakit Psikotik Buruk

Perjalanan penyakit Akut Buruk

Kelainan organik Tidak ada Baik

Respon terapi Membaik Baik

Kesimpulan : Prognosis Dubia ad bonam

I. Kesimpulan Kasus

1. Pasien Nn. N.M. 20 tahun.

2. Sindrom psikotik :

Bentuk pikir realistik

Isi pikir waham logis: waham bersalah, waham berdosa

Halusinasi auditorik

3. Diagnosis Multiaksial :

Axis I : Gangguan afektif episode depresi berat dengan gejala

psikotik(F32.3)

Axis II : Tidak ada diagnosis Axis II

Axis III : -

Axis IV : Masalah psikososial dan lingkungan lain

Axis V : Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan

dalam fungsi, secara umum masih baik (GAF 70-61)

4. Terapi

Terapi pada pasien ini meliputi terapi farmakologis serta dengan terapi

non-farmakologis (psikoterapi edukatif, psikoterapi suportif, sosioterapi).