Presentasi Kasus

Pembimbing :Dr. Rusdi Effendi Sp.KjDisusun oleh kelompok VII

I. IDENTITAS PASIENNama : Ny. DJenis kelamin : PerempuanTempat/tanggal lahir : Jakarta, 17 Maret 1977Usia : 33 tahunStatus : MenikahAgama : IslamSuku : BetawiPendidikan: SMEAPekerjaan : Ibu Rumah TanggaAlamat : Jakarta Timur.

STATUS PSIKIATRI

Riwayat Perawatan :– Rawat Inap : - Tahun 2000 dirawat di Klender selama

± 2minggu- Tahun 2002 dirawat di Klender

selama ± 2minggu- Tahun 2007 dirawat di Klender

selama ± 2minggu- Tahun 2008 dirawat di Klender

selama ± 2minggu- Tahun 2010 dirawat di Klender dari tanggal 11 Januari 2010-sekarang

II. RIWAYAT PSIKIATRI

A. Keluhan Utama

Autoanamnesis tanggal 18,19 januari 2010Keluhan Utama :Pasien mengaku marah-marah serta memecahkan barang-barang satu hari SMRS.Keluhan Tambahan:– Sulit tidur– Dapat melihat arwah, berbentuk pocong– Merasa kehilangan barang barangnya

Alloanamnesis tanggal 21 Januari 2010Sejak 1 hari SMRS pasien marah-marah serta memecahkan barang-barang dirumah tanpa sebab.

B. Riwayat Penyakit SekarangTanggal 11 Januari 2010 pasien datang ke RSJIK diantar oleh bibinya dan keluarga, dengan keluhan pasien marah-marah serta merusak barang-barang dirumah, mempunyai angan-angan yang tinggi (mempunyai suami yang kaya, mobil pribadi, dsb), dan bertengkar dengan suaminya. Menurut pasien keluhan ini muncul karena pasien, merasa suaminya ingin membawa kabur anaknya. Pasien mengatakan suka melihat arwah bapaknya, yang berupa pocong dan berbicara kepada pasien.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

Tahun 2000 Sebelum pasien sakit pasien pernah berpacaran

dengan seorang laki-laki yang mapan secara material, pasien menjalin hubungan selama 6 bulan, namun hubungan mereka putus karena orang tua dari laki-laki tidak menyetujui karena orangtua pihak laki-laki ingin mendapatkan calon menantu yang sepadan.

Sejak putus dari pacarnya pasien menjadi pemurung dan suka menyendiri dikamarnya lebih kurang 3 bulan. Sampai akhirnya pasien menjadi suka marah –marah tanpa sebab dan membanting barang-barang. Hal itu membuat khawatir keluarganya sehingga keluarga membawa pasien ke RSJIK dan pasien dirawat selama ± 2 minggu

 

Tahun 2002Pada tahun 2000 pasien di perbolehkan pulang oleh

dokter, selama dirumah pasien tidak minum obat dengan teratur, sehingga pada tahun 2002 pasien kembali dirawat di klender selama ±2 minggu.Tahun 2007

Pada tahun 2007 pasien kembali di rawat. Sebelumnya pada tahun 2003 ayah pasien meningggal dunia, hal tersebut membuat pasien sedih dan frustasi, sehingga pasien tidak menjalani pengobatan dengan teratur. Pada tahun 2007 pasien menikah namun pernikahan pasien kurang bahagia karena suami pasien tidak bekerja, sehingga pasien yang mencari nafkah untuk memenuhi kebutuhan hidup keluarga, hal itulah yang membuat pasien menjadi kepikiran selama terus menerus sehingga timbul perubahan prilaku pasien yang suka marah-marah tanpa sebab, memecahkan barang-barang. Pasien masuk kembali ke RSJIK tahun 2007 selama ±2 minggu.

Tahun 2008Pada tahun 2008 pasien kembali dirawat,

dikarenakan pasien tidak minum obat dengan teratur, dirawat di klender selama ±2 minggu.

 D. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien tidak pernah menggunakan obat-obat terlarang dan merokok.

 E. Riwayat Penyakit Medik

Tidak ada keluhan. Pasien tidak pernah menderita sakit berat sampai dirawat di Rumah Sakit. Tidak memiliki riwayat trauma kepala.

F. Riwayat Pribadi Sebelum Sakit1. Masa Prenatal

Menurut pengakuan kakak pasien, selama kehamilan ibu pasien sehat, tidak pernah mengalami penyakit atau hal yang dapat mempengaruhi pertumbuhan janin2. Masa Kanak-kanak Dini (0-3 tahun)

Pasien diasuh oleh orangtuanya dan diberi ASI, pasien tidak pernah mengalami kejang dan trauma kepala. Pasien tumbuh normal seperti anak seusianya, pasien aktif berinteraksi dan bersosialisasi dengan teman sebayanya, lebih suka bermain dengan teman sebayanya atau saudara-saudaranya. Tidak ada gangguan perilaku seperi sering ketakutan, maupun mimpi-mimpi buruk.

3. Masa Kanak-kanak Pertengahan (4-11 tahun)Pasien tumbuh seperti anak sesuai usianya.

Sehari-hari pasien bersifat ceria, malah cenderung hiperaktif, pasien mempunyai beberapa teman, lebih dekat dengan keluarganya. Pasien mendapat pendidikan agama dari sekolah dan orang tuanya.

4. Masa pubertas dan Masa remaja• Hubungan sosial

Menurut kakaknya, pasien mempunyai banyak teman dan tidak mengalami kesulitan untuk beradaptasi dengan lingkungan yang baru karena sifatnya yang ceria dan mudah bergaul.

• Riwayat pendidikan formal

Pasien tidak pernah tinggal kelas, pasien anak dengan kemampuan rata-rata. Tidak mempunyai kesulitan belajar. Pasien tidak pernah dihukum, pasien mematuhi peraturan disekolahnya.

• Riwayat PsikoseksualMenurut pasien, ia mulai menyukai lawan jenis

sejak duduk dibangku kelas 2 SMA dan pernah dua kali pacaran sebelum menikah. Pasien juga tidak pernah diajarkan pendidikan seks oleh orangtuanya karena masih dianggap tabu, sehingga pasien mengetahui dengan sendirinya.

• Riwayat perkembangan motorik dan kognitifDalam perkembangan fisik, pasien sesuai dengan

usianya, dan dalam perkembangan kognitif normal.• Masalah emosi dan fisik

Pasien tidak pernah terlibat masalah kenakalan remaja, menurut kakaknya pasien bersifat ceria malah cenderung hiperaktif.

5. Masa Dewasa• Riwayat pekerjaan

Setelah lulus SMEA pasien tidak melanjutkan kuliah. Pasien bekerja diperusahaan dibidang properti selama 8 bulan, kemudian tidak pernah bekerja lagi.

• Aktivitas sosialPada saat SMU pasien aktif mengikuti kegiatan sekolah.

• Riwayat pernikahanPasien sudah menikah sejak ±3 tahun, dikaruniai 1orang anak laki-laki.

• Masalah SeksualPasien mengaku tidak pernah mengalami masalah secara seksual dan tidak pernah mengalami pelecehan seksual.

 

6. Riwayat Keluarga

Keterangan :: laki laki

: perempuan

: pasien

Pasien adalah anak ketujuh dari 12 bersaudara. Ayah pasienbekerja sebagai wiraswasta dan ibu pasien adalah ibu rumahtangga. Pasien memiliki 2 orang kakak perempuan, dan empat

kakaklaki-laki,dan 5 orang adik laki-laki kakak laki-laki pertama danketiga sudah meninggal. Hubungan pasien dengan saudara dan

ayahibunya cukup baik. . Pasien dekat dengan semua keluarganya. Pengobatan dengan pasien selama ini didukung oleh keluarganyadan kakak-kakaknya, namun menurut kakak pasien kehidupanpernikahan kurang bahagia, disebababkan kesulitan ekonomi

karenasuami pasien tidak bekerja. Pasien tinggal bersama orang tuakandung pasien sedangkan anaknya tinggal bersama suami dankeluarga suaminya, sehingga menyebabkan pasien berpindah2tempat tinggal.

• Keadaan sosial sekarangPasien tidak bekerja.

 • Mimpi khayalan dan sistem penilaian.

- Mimpi : Tidak ada- Khayalan : Ada ( menjadi orang kaya )- Sistem penilaian : Penilaian tentang baik dan buruk cukup baik.

III. STATUS MENTALA. Deskripsi Umum1. Penampilan

Seorang wanita, usia 33 tahun tampak sesuai dengan usianya, berkulit putih bersih, berat ± 60 kg dan tinggi kurang dari 165cm, jalan tegap, wajah terlihat ceria, kuku tangan dan kaki rapi terpotong pendek, tidak kotor, rambut lurus berwarna hitam sebahu, tampak sehat, pada saat wawancara kontak mata baik, berpakaian kaus lengan panjang dengan celana panjang, menggunakan alas kaki.2. Perilaku dan aktivitas motorik

Aktivitas motorik bagus gaya berjalan baik. Selama wawancara, pasien duduk tenang dan tidak ada gerakan isyarat atau kedutan. Berperilaku baik.

3. PembicaraanPasien berbicara spontan, sopan dan teratur.Volume : SedangIrama: TeraturKelancaran: Tidak gagap, bicara spontan.Kecepatan : SedangPasien berkontak mata dengan pemeriksa

B. Afek dan Ekspresi Afektif1. Mood : Eutim2. Afektif : Luas3. Keserasian :Serasi

C. Gangguan persepsi 1. Halusinasi

Auditorik :Tidak adaVisual :Ada ( melihat arwah bapaknya, berupa

pocong)Olfaktorius : Tidak adaGustatorius :Tidak adaTaktil :Tidak ada

2. Depersonalisasi : Tidak ada3. Derealisasi :Tidak ada4. Ilusi :Tidak ada

D. Gangguan pikirana. Proses pikir

1. Produktivitas : Cukup ide2. Kontinuitas : Relavan dan teratuR3. Hendaya bahasa : Tidak ada

b. Gangguan pikir 1. arus pikir

produktivitas : Cukup ideKontinuitas : Relevan dan TeraturBlocking : Tidak adaAsosiasi longgar : Tidak adaInkoheren : Tidak adaWorld salad : Tidak adaNeologisme : Tidak adaFlight of ideas : Tidak ada

2. Hendaya berbahsa : Tidak ada

c. Isi Pikiran1. Preokupasi : Keinginan untuk pulang bertemu

anaknya2. Gangguan Isi Pikiran

Waham : waham kebesaran (Pasien yakin bahwa pasien kaya,mempunyai rumah, mobil pribadi dll) waham paranoid (pasien yakin dituduh mengambil barang dari rumah saudaranya)

Ideas of reference :Tidak adaPemikiran Abstrak : Tidak tergangguThought withdrawal : Tidak adaThought broadcasting:Tidak AdaThought insertion : Tidak ada

E. Fungsi Kognitif dan Pendengaran1. Kesadaran : Compos Mentis

2. Orientasi- Waktu : Baik ( pasien mampu membedakan siang dan malam) - Tempat: Baik ( pasien mengetahui berada di RSIJK)- Orang : Baik ( pasien tahu nama suami dan anaknya)3. Konsentrasi : Kurang Baik4. Daya ingat - Jangka panjang : Baik ( pasien mampu menyebutkan tanggal

bulan, dan tahun lahirnya) - Jangka pendek : Baik ( pasien diajak ngobrol kira kira 10 menit, lalu pasien masih dapat mengingat nama dokter muda yang mewawancarainya

- Segera: Baik (pasien mampu mengingat apa menu makan siang yang disantap)

5. Intelegensia dan pengetahuan umum : cukup (pasien tau namaPresiden Indonesia sekarang) 

F. Daya nilai.- Penilaian sosial : Baik (pasien mampu bersosialisasi denganpasien lainnya)- Uji daya nilai : Baik (pasien mengetahui bahwa mengambil barang yang bukan miliknya adalah dosa)

 G. Tilikan

Derajat I Pasien menyangkal bahwa dirinya tidak sakit Taraf Dapat dipercaya Dapat dipercaya secara keseluruhan.

IV. STATUS FISIK1. Status Internis

- Keadaan Umum : Tampak tidak sakit- Tekanan darah : 130/90 mmhg- Nadi : 36 x / menit- Suhu : 37 ◦C- Pernafasan : 22 x / menit- Tinggi Badan : ±165cm- Sistem Kardiovaskuler : Dalam batas normal- Sistem Urogenital : Dalam batas normal- Kelainan Khusus : Tidak ada2. Status Neurologis- Gangguan Rangsang Meningeal : Tidak ada- Mata

Gerakan : Baik kesegala arahPersepsi : BaikBentuk pupil : Bulat, isokorRangsang cahaya : + / +

- MotorikTonus : BaikTurgor : BaikKekuatan : Baik Koordinator : BaikRefleksi : Baik

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNAa. Kesadaran neurologis : Compos Mentisb. Kesadaran psikologis : RTA tergangguc. Mood / afektim : Eutim d. Ekspresi afektif : Luase. Gangguan persepsi : Terdapat halusinasi visual f. Gangguan isi fikir : Waham kebesaran (+), waham presekutorik (+)g. Daya nilai realita : Tergangguh. Tilikan : Derajat Ii. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya.

 

VI.EVALUASI MULTIAKSIALAksis I : Skizofrenia paranoidAksis II : Ciri kepribadian paranoidAksis III : Tidak adaAksis IV : Masalah sosial : Permasalahan ekonomi keluarga yang kekurangan

Aksis V : - Fungsi pekerjaan : Pasien masih dapat melakukan pekerjaannya sendiri dengan baik.- Fungsi relasi dengan lingkungan :Hubungan Pasien dengan lingkungan baik- Fungsi merawat diri : Pasien masih mampu untuk mengurus diri sendiriGAF = 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

VII.DAFTAR MASALAHa. Problem organobiologik : Tidak adab. Problem psikologik & perilaku : waham kebesaran, waham pranoid. Tilikan derajat I.c. Problem sosiobudaya : Perubahan ekonomi keluarga yang kekurangan. 

VIII. PROGNOSISDubia ad bonamHal yang memberatkan :– Ekonomi keluarga– Banyak relaps– Sikap suami yang tidak mendukung perawatan pasien

Hal yang meringankan :– Onset lambat– Gejala positif– Dukungan keluarga baik.

IX. DISKUSI atau PEMBAHASANPasien seorang wanita berusia 33 tahun di diagnosis skizofreniaparanoid berdasarkan anamnesis ditemukan

– Halusinasi visual– Waham kebesaran– Waham pranoid– Sering marah-marah, bertengkar dengan suaminya.

Hal ini muncul sejak tahun 2000 hingga sekarang, dimana keadaan ini sangat mengganggu pasien. Keadaan ini diawali karena masalah putus hubungan dengan pacarnya dan masalah ekonomi keluarga. Tidak ada riwayat penggunaan obat-obatan dan alkohol. Tidak ada riwayat cedera kepala. Tidak ada riwayat gangguan serupa pada keluarga pasien.

Pada pemeriksaan ditemukan :– RTA terganggu– Afek luas– Kemampuan intelektual baik– Kesadaran compos mentis

IX.RENCANA TERAPI 

1. Farmakoterapi :

- Haloperidol 5mg 3x1

- Clorpromazin 100mg 1x1

- Triheksifenidil 2 mg 3x1

2. Psikoterapi :– Terapi Religius

Memberikan bimbingan kepada pasien untuk menjalankan ibadah seperti shalat, mengaji dan senantiasa berzikir.

– Terapi Rehabilitasi

Membantu pasien mengatasi suara-suara dengan menjelaskan

bahwa hal itu sebenarnya tidak ada.

- Terapi suportif

- Terapi Keluarga