Ppt Presus Paru
-
Upload
silvia-hari-prastiwi -
Category
Documents
-
view
241 -
download
0
Transcript of Ppt Presus Paru
Presentasi Kasus Asma Bronkhial
Pembimbing : dr.Endah Aryastuti SP.PPresentan : Silvia Hari Prastiwi – koass UPN
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. MA• Usia : 39 tahun• Agama : Islam• Suku/bangsa : Jawa• Pekerjaan : Swasta• Alamat : Jl.Paseban Raya• Tanggal masuk : 11 April 2014
ANAMNESIS
• Keluhan UtamaPerut terasa kembung
Riwayat Penyakit Sekarang• Pasien datang via IGD RS Moh. Ridwan Meureksa dengan
keluhan utama perut terasa kembung sejak 1 minggu SMRS. Perut kembung dirasakan semakin hari semakin memberat, pasien juga mengeluh sesak yang terasa berat dan jika bernapas sakit di daerah ulu hati. Pasien sempat berobat ke rumah sakit 1 hari SMRS dan dianjurkan untuk di rawat namun menolak karena tidak ada keluarga. Pasien mengaku memiliki penyakit asma yang diderita sejak kecil. Selama kecil, pasien mengaku sering minum obat warung ( asthma soho ) dan satu obat yang dibeli dari temannya berwarna putih kecil. Menurut pasien setelah minum obat tersebut, keluhan sesak berkurang.
• Pasien juga jarang memeriksakan diri ke dokter, oleh dokter puskesmas, pasien mendapat obat ventolin hisap dan tidak digunakan rutin. Pasien tidak merokok, riwayat minum alkohol (+) namun jarang. Sehari-hari pasien bekerja lebih banyak dihabiskan di luar ruangan dan sering terpapar oleh asap dan debu.Pasien mengaku sering merasa hidung tersumbat dan tenggorokan terasa penuh apabila pagi hari. Pasien juga mengaku terdapat perut kembung yang disertai bengkak di kedua kaki.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Penyakit Jantung : disangkal• Penyakit Paru : asma • Penyakit Kencing Manis : disangkal• Penyakit Ginjal : disangkal• Penyakit Hipertensi : disangkal• Penyakit lain : tidak ada
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
• Penyakit Jantung : disangkal• Penyakit Paru : ibu menderita asma• Penyakit Kencing Manis : ayah menderita
kencing manis• Penyakit Ginjal : disangkal• Penyakit Hipertensi : disangkal• Penyakit lain : disangkal
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
- KU/KES: TSR / CM-Vital Sign:Tekanan darah : 110/70 mmHgNadi : 92 kali/ menitRespirasi Rate : 28 kali/ menit, regularSuhu : 36,8 ºC
-Paru : Bentuk dada simetris, pergerakan dada simetris,Suara dasar nafas vesikuler, terdapat ronkhi basah halus di basal pada kedua lapang paru, ditemukan wheezing.-Abdomen : shifting dullness (+)-Eks.inferior: edema (+/+)
Pemeriksaan penunjang
• Pemeriksaan Lab :• Hb : 14,1 (12 – 16 g/dl)• Leukosit : 12.500 (4.800 – 10.800 / L)• Hematokrit : 47%(37 – 47 %)• Trombosit : 405.000 (150.000 – 450.000 /L)
Kimia Klinik• GDS :155 (70-115 mg/dl)• SGOT: 16 (<31 UI/L)• SGPT : 30 (<31 UI/L)• Ureum : 27 (10 – 50 mg/dl)• Kreatinin : 1,12( 0,6 – 1,1 mg/dl )• BTA Sputum : Negatif
Ro Thorax
DIAGNOSIS
• Asma Akut Sedang pada Asma Persisten Sedang
• Pneumonia dd TB Paru
Tanggal Subjektif Objektif Assesment Planning
Selasa, 15/4/14
Sesak KU/KES: TSR/CMTD: 120/80Nadi: 84x/mRR: 22x/mSuhu: 36,5 CThorax : SND vesikuler, wheezing +/+, BJ reguler, murmur (-), gallop (-)
Asma persisten
sedang,
pneumonia dd
TB Paru
- IVFD RL+aminophylin 1 amp/12 jam
- Ceftriaxone 1x2gr- Ventolin 3x/hari- Ambroksol 3x30mg- Tes Mantoux- BTA sputum
Rabu, 16/4/14 Sesak menurun, demam
KU/KES: TSR/CMTD: 110/80Nadi: 84x/mRR: 24x/mSuhu: 37,2 CThorax : SND vesikuler, wheezing -/-, BJ reguler, murmur (-), gallop (-)
Asma persisten
sedang,
pneumonia dd
TB Paru
- Seretide disk 2x1- Cefadroxil 2x500 mg- Ventolin MDI 3x2 puff- Ambroksol 3x30mg- Rethapyl 2x0,5 tab
Asma Bronkhial
Gangguan inflamasi kronis saluran nafas dgn banyak sel berperan : sel mast, eosinofil, dan limfosit T, yg
menyebabkan episode mengi berulang, sesak nafas, rasa dada tertekan, batuk, khususnya pd malam / dini hari.
Global Initiative for Asthma (GINA)
Etiologi 1. Ekstrinsik (alergik)
2. Intrinsik (non alergik)
3. Asma gabungan
Faktor pencetus serangan asma
Riwayat keluarga (atopi)
Riwayat alergi (atopi)
Pada kasus ini , adanya faktor risiko genetik atopi dari ibunya yaitu asma bronkhial dan adanya alergi cuaca dingin yangdan adanya faktor pencetus terjadinya serangan yaitu paparan debu dan asap rokok.
Gambar 1. Patogenesis Asma (Teori remodelling)(Sumber: Pedoman Diagnonsis dan Penatalaksanaan di Indonesia: Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. 2004)
manifestasi Klinis
• Sesak nafas mendadak, makin berat• Saat sesak nyaman posisi duduk membungkuk• Batuk disertai serangan nafas
Pemeriksaan fisik :• Penderita tampak gelisah, sianosis, sulit bicara• Nafas cuping hidung• Takipneu & takikardi• Otot bantu pernapasan ikut aktif• Fase inspirasi lebih pendek dari ekspirasi• Wheezing terutama terdengar saat ekspirasi
PP : lab darah, spirometri, peakflow, skin test, uji provokasi bronkus, uji reversibilitas, foto thoraks
Pada kasus ini, ditemukan manifestasi klinis seperti sesak nafas mendadak, bunyi mengi, nafas cuping hidung positif. Selain itu didukung oleh pemeriksaan fisik paru seperti adanya ronkhi dan wheezing positif di kedua lapang paru.
Klasifikasi Berdasarkan Berat-Ringannya Asma Derajat asma Gejala Gejala malam Faal paru
Intermitten Bulanan APE≥80% - Gejala<1x/minggu.
- Tanpa gejala diluar serangan.
- Serangan singkat.
≤2 kali sebulan - VEP1≥80% nilai prediksi APE≥80% nilai terbaik.
- Variabiliti APE<20%.
Persisten ringan Mingguan APE>80% - Gejala>1x/minggu
tetapi<1x/hari.- Serangan dapat
mengganggu aktifiti dan tidur
>2 kali sebulan - VEP1≥80% nilai prediksi APE≥80% nilai terbaik.
- Variabiliti APE 20-30%.
Persisten sedang Harian APE 60-80% - Gejala setiap hari.
- Serangan mengganggu aktifiti dan tidur.
- Membutuhkan bronkodilator setiap hari.
>2 kali sebulan - VEP1 60-80% nilai prediksi APE 60-80% nilai terbaik.
- Variabiliti APE>30%.
Persisten berat Kontinyu APE 60≤% - Gejala terus menerus
- Sering kambuh- Aktifiti fisik terbatas
Sering - VEP1≤60% nilai prediksi APE≤60% nilai terbaik- Variabiliti APE>30%
Klasifikasi Menurut Derajat Serangan Gejala dan Tanda Berat Serangan Akut Keadaan
Ringan Sedang Berat Mengancam Jiwa
Sesak napas Berjalan Berbicara Istirahat
Posisi Dapat tidur terlentang Duduk Duduk membungkuk
Cara berbicara Satu kalimat Beberapa kata Kata demi kata
Kesadaran Mungkin gelisah Gelisah Gelisah Mengantuk, gelisah, kesadaran menurun
Frekuensi napas < 20/menit 20-30/menit > 30/menit
Nadi < 100 100-120 > 120 Bradikardia
Pulsus paradoksus -10 mmHg
+/- 10 – 20mmHg
+25 mmHg
-Kelelahan otot
Otot Bantu Napas dan retraksi suprasternal
- + + Torakoabdominal paradoksal
Mengi Akhir ekspirasi paksa > 80%
Akhir ekspirasi Inspirasi dan Ekspirasi Silent Chest
APE > 80% 60-80 % < 60%
PaO2 > 80 mmHg 80-60 mmHg < 60 mmHg
PaCO2 < 45 mmHg < 45 mmHg > 45 mmHg
SaO2 > 95% 91-95% < 90%
Pada kasus ini, menurut GINA (2006) merupakan asma dengan serangan sedang karena adanya tanda-tanda sesak nafas saat istirahat, posisi duduk membungkuk, berbicara beberapa kata, frekuensi nafas 28x/menit, nadi 102 x/menit mengi akhir ekspirasi, penggunaan otot bantu nafas serta retraksi, APE 77,3%.
Diagnosis
Anamnesis : meliputi adanya
gejala yang :1. Episodik
2. Gejala berupa batuk
3. Sesak nafas4. Mengi
5. Rasa berat di dada
6. Variabiliti yang berhubungan dengan cuaca
7. Faktor yang mempengaruhi
asma8. Riwayat
keluarga9. Riwayat alergi
Pemeriksaan fisikTergantung dari derajat obstruksi saluran nafas:
1. Tampak gelisah, sianosis, sulit bicara
2. Nafas cuping hidung
3. Takipneu & takikardi
4. Otot bantu pernapasan ikut aktif
5. Fase inspirasi lebih pendek dari ekspirasi
6. Wheezing terutama terdengar saat ekspiras
Darah- Leukositosis
- Eosinofil darah meningkat >250/mm3
- Analisa gas darah
1. Spirometri2. Peak flow meter
3. Uji provokasi bronkus
4. Skin test5. Uji reversibilitas
6. Foto thoraks
anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan labPemeriksaan penunjang
TUJUAN PENATALAKSANAAN ASMA
• Menghilangkan dan mengendalikan gejala asma
• Mencegah eksaserbasi akut• Meningkatkan & mempertahankan faal paru• Mengupayakan aktivitas normal termasuk
exercise • Menghindari efek samping obat• Mencegah obstruksi yg ireversibel• Mencegah kematian karena asma.• Anak mempertahankan tumbuh kembang• Kualitas hidup penderita dpt normal tnp
hambatan
PENATALAKSANAAN
Non medikamentosa:
1. Menghindari faktor pencetus2. Pengendalian emosi3. Pemakaian oksigen
Medikamentosa:
1. Pengontrol2. pelega
Pengontrol (controllers)Pengontrol adalah medikasi asma jangka panjang untuk mengontrol
asma. Diberikan setiap haro untuk mencapai dan mempertahankan
keadaan asma terkontrol pada asma persisten.
Pengontrol sering disebut pencegah, yang termasuk obat pengontrol:1. Kortikostreoid inhalasi2. Kortikosteroid sistemi3. Sodium kromoglikat4. Nedokromil sodium
5. Metilsantin6. Agonis beta-2 kerja lama, inhalasi
7. Agonis beta-2 kerja lama, oral8. Leukotrien modifiers
9. Antihistamin generasi ke 2
Pelega (reliever)• Prinsipnya untuk dilatasi jaan napas melalui relaksasi otot polos,
memperbaiki dan atau menghambat bronkokonstriksi yang berkaitan dengan gejala akut seperti mengi, rasa berat di dada dan batuk, tidak memperbaiki inflamasi jalan napas atau menurunkan hiperesponsif jalan napas
• Yang termasuk pelega :1. Agonis beta 2 kerja singkat2. Kortikosteroid sistemik (digunakan bila penggunaan bronkodilator
yang lain sudah optimal tapi hasil belum tercapai, penggunaanya dikombinasikan dengan bronkodilator lain)
3. Antikolinergik4. Aminofilin
Cara pemberian pengobatan• Pengobatan asma dapat diberikan melalui : inhalasi, oral,
parenteral (subkutan, i.m, i.v). Kelebihan pemberian pengobatan langsung ke jalan napas (inhalasi) adalah:
1. Lebih efektif untuk mencapai konsetrasi tinggi dijalan nafas2. Efek sistemik minimal atau dihindarkan3. Beberapa obat hanya dapat diberikan melalui inhalasi,
karena tidak tereabsorbsi pada pemberian oral (antikoinergik dan kromalin). Waktu kerja bronkodilator adalah lebih cepat bila diberikan inhalasi daripada oral.
Jenis obat Golongan Nama generik Bentuk/kemasan obat
Pengontrol(Antiinflamasi) Pelega(Bronkodilator)
Steroid inhalasi Antileukokotrin Kortikosteroid sistemik Agonis beta-2kerjalama kombinasi steroid dan Agonis beta-2kerjalama Agonis beta-2 kerja cepat Antikolinergik Metilsantin Kortikosteroid sistemik
Flutikason propionatBudesonide Zafirlukast MetilprednisolonPrednison ProkaterolFormoterolSalmeterol Flutikason + Salmeterol.Budesonide + formoterol Salbutamol Terbutalin Prokaterol FenoterolIpratropium bromide TeofilinAminofilinTeofilin lepas lambat MetilprednisolonPrednison
IDTIDT, turbuhaler Oral(tablet) Oral(injeksi)Oral OralTurbuhalerIDT IDTTurbuhaler Oral, IDT, rotacap solution Oral, IDT, turbuhaler, solution, ampul (injeksi) IDT IDT, solutionIDT, solution OralOral, injeksiOral Oral, inhalerOral
Tingkatan Asma Terkontrol
Karakteristik Terkontrol(semua di bawah ini)
Terkontrol sebagian(muncul salah satu pada
minggu tertentu)Tidak terkontrol
Gejala siang hari ≤ 2 kali / minggu > 2 kali / minggu3 atau lebih fitur “asma terkontrol sebagian” muncul pada minggu tertentu(kejadian eksaserbasi pada minggu manapun akan dinilai sebagai minggu asma tidak terkontrol)
Keterbatasan aktivitas Tidak ada Ada
Gejala / terbangun Malam hari Tidak ada Ada
Kebutuhan obat pelega ≤ 2 kali / minggu > 2 kali / minggu
Fungsi paru(APE or VEP1)
Normal < 80% prediksi atau nilai terbaik pasien tersebut
Penilaian resiko masa depan (resiko eksaserbasi, ketidak-stabilan, perburukan fungsi paru yang cepat, efek samping)
Resiko “adverse event” di masa depan akan meningkat pada pasien dengan fitur berikut ini :Kontrol klinis yang jelek, eksaserbasi yang sering pada tahun yg lalu, pernah dirawat di ruang “critical care” di asma, VEP1 rendah, paparan asap rokok, harus sudah memakai obat dosis tinggi.
pemantauanPelangi asma, monitoring keadaan asma secara mandiri
Hijau -Kondisi baik, asma terkontrol-Tidak ada/minimal gejala-APE : 80-100% nilai dugaan/terbaikPengobatan bergantung beratnya asma, prinsipnya pengobatan dilanjutkan. Bila tetap berada pada warna hijau minimal 3 bulan, maka pertimbangkan turunkan terapiKuning -Berati hati-hati, asma tidak terkontrol, dapat terjadi serangan akut/eksaserbasi-Dengan gejala asma (asma malam, aktivitas terhambat, batuk, mengi, dada terasa berat baik saat aktivitas maupun istirahat) dan/ APE 60-80% prediksi / nilai terbaikMembutuhkan peningkatan dosis medikasi atau perubahan medikasiMerah -Berbahaya-Gejala asma terus menerus dan membatasi aktivitas sehari-hari-APE <60% nilai dugaan/terbaikPenderita membutuhkan pengobatan segera sebagai rencana pengobatan yang disepakati dokter penderita secara tertulis. Bila tetap tidak ada respons, segera hubungi dokter atau rumah sakit.
ALGORITMA PENATALAKSANAAN SERANGAN ASMA DI RUMAH
Penilaian berat seranganKlinis : Gejala (batuk, sesak, mengi, dada terasa berat) yang
bertambah APE , 80% nilai terbaik / prediksi
Terapi awalInhalasi agonis beta-2 kerja singkat (setiap 20 menit, 3 kali
dalam 1 jam), atau Bronkodilator oral
PENILAIAN AWAL
PENGOBATAN AWAL
PENILAIAN ULANG
EPISODE SEDANG EPISODE BERAT
RESPONS BAIK RESP. TAK LENGKAP RESPONS BURUK
PEMULANGAN PASIEN RAWAT DI RS. RAWAT DI ICU
PERBAIKAN TIDAK MEMBAIK
PEMULANGAN PASIEN PERAWATAN DI ICU
Pengobatan Awal
O2 saturasi oksigen > 90%
Inhalasi agonis beta-2 short acting 3x
tiap 20 menit atau injeksi Adrenalin 0,3
mg SC
Bolus aminofilin 3-5 mg/ kg BB
Kortikosteroid sistemik bila tidak ada
respons segera, mendapat steroid oral
sebelumnya, termasuk serangan berat
Sedativa kontra indikasi
Respons baik : Pulang
Kriteria :•Respons bertahan sampai 1 jam setelah terapi terakhir•PF : Normal, tidak ada distres•PEFR > 70 % prediksi•Sat O2 > 90
Terapi :•Lanjutkan β2 agonis inhalasi•Kortikosteroid oral (pertimbangkan)•Pertimbangkan, tambahkan inhalasi kombinasi•Antibiotik bila ada indikasi •Mukolitik bila perlu•Edukasi : Minum obat teratur & benar ;Kontrol teratur
Pada pasien ini, saat serangan di IGD diberikan nebulisasi beta2 agonis
yaitu ventoin (salbutamol) dan fllexotide (fluticasone proprionate) 1:1, aminofilin
drip 1 ½ amp, ½ ampul bolus, inj Metil prednisolon 2 x 1 amp, inj Ranitidin 1mp,
O2 5 lpm. Lalu diobservasi pasien hanya menunjukkan respon parsial sehingga
perlu rawat inap
Renpons tidak lengkap : Rawat Inap
Kriteria :•Ada faktor resiko Near fatal Asma•PF : tanda ringan-sedang•PEFR < 60 % prediksi•SaO2 tdk ada perbaikan
Terapi :•O2•Inhalasi β2 agonis & inhalasi anti kolinerjik•Kortikosteroid sistemik•Aminopilin iv : bolus 3-5mg/ kg BB ; Drip 0,3-0,5 mg/kgBB/jam
• Pada saat di ruangan selama dirawat diberikan :
• Nebulizer ventolin + flexotid tiap 8 jam
• Drip aminofilin• Inj Cefo 2x1 gr• Metil prednisolon 2 x 125• Ranitidin 2x1 • Sedakter 3x1• OBH• Ambroxol 3x1• Cetrizin 2x ½ • bisoprolol 1x1 tab• Siran forte 3x1
Respon Buruk : rawat ICU
Kriteria •Ada faktor resiko Near fatal asma•PF : gejala berat, ngantuk, bingung•PEFR < 30 % prediksi•PaCO2 > 45 mmHg, PaO2 < 60 mmHg
Terapi :•O2•Inhalasi β2 agonis & inhalasi anti kolinerjik•Kortikosteroid sistemik•Aminopilin iv : Drip 0,5 mg/kgBB/jam•Pertimbangkan β2 agonis iv •Bila perlu intubasi & ventilasi mekanik
Pencegahan
Mencegah sensitisasi
Mencegah eksaserbasi
Komplikasi
• Atelektasis • Hipoksemia• Pneumothoraks• Emfisema • Deformitas thoraks • Gagal nafas