Presentasi KasusSkizofrenia Paranoid

Disusun Oleh :Karina

Muhammad Fajri

Kepaniteraan Ilmu Kedokteran JiwaRumah Sakit Islam Jiwa Klender

Periode 03 Agustus 2015 – 05 September 2015

Riwayat PenyakitAuto dan Alloanamnesis

Keluhan UtamaPasien senyum – senyum sendiri dan marah – marah tanpa sebab.

Keluhan Tambahan

Pasien jarang merawat diri, tidak bisa tidur, tidak mau makan.

.

Riwayat Penyakit Sekarang

1,5 thn SMRS

•pasien egois, kasar, suka menuntut

6 bln SMRS

•pasien bertingkah laku seperti anak kecil. Lebih senang bermain sepeda dan skateboard, suka mengurung diri di kamar dan mencoret dinding kamarnya hingga penuh

4 Bln SMRS

•perubahan perilaku pasien menjadi lebih parah, suka berbicara sendiri, tidak mau mandi, kemudian menjadi sering pergi meninggalkan rumah keluar kota (Wonosobo, Bali) dengan bersepeda. pasien mendengar bisikan dari laki – laki untuk membenci isterinya, bisikan itu mengatakan isterinya berselingkuh darinya.

1 Bln SMRS

•perubahan perilaku pasien menjadi lebih parah, suka berbicara sendiri, marah-marah tanpa sebabMenurut kakaknya, pasien terlihat gelisah dan tidak bisa tidur. Pasien merasa pikiranya bisa dibaca oleh orang sekitarnya.

3 hari SMRS

•Pasien kembali kabur dari rumah dengan menggunakan sepedanya ke Cianjur dan pulang dari Cianjur pasien tidak mau mandi, tidak mau tidur, tidak mau makan hanya mengurung diri di kamar. Pasien mengamuk sambil membanting perabotan rumah tangga yang ada didekatnya.

Riwayat Penyakit SekarangKurang lebih 1,5 tahun yang lalu saat pasien berumur 31 tahun, ibu pasien meninggal dunia, sejak saat itu pasien berubah memiliki sikap kasar, egois, dan suka menuntut.

6 bulan yang lalu, ayah pasien jatuh sakit dan dirawat di ICU selama 2 minggu sampai dinyatakan meninggal. Sejak saat itu perilaku pasien semakin berubah. Pasien jadi malas bekerja, pasien bertingkah laku seperti anak kecil. Lebih senang menghabiskan waktu bermain sepeda dan skateboard, suka mencoret dinding kamarnya hingga penuh. Tidak mau bicara jika ditanya masalahnya.

4 bulan yang lalu, perilaku pasien semakin aneh. Pasien sudah tidak mau bekerja, pasien tidak mau mandi, pasien merasa mendengar adanya bisikan untuk membenci isterinya, suka berbicara sendiri dan suka marah – marah. Pasien merasa bahwa isi pikirannya dapat dibaca oleh orang sekitarnya. Isteri pasien lelah dengan tingkah laku pasien sehingga memutuskan untuk meninggalkannya dan membawa serta anaknya.

Riwayat Psikiatri SebelumnyaTahun 2011 pasien pernah bekerja sebagai pegawai pabrik selama 2 tahun, namun kemudian pasien terkena PHK. Setelah di PHK pasien tidak mendapat pekerjaan dan menjadi pengangguran selama 1 tahun. Pasien jadi menarik diri dan pendiam, lebih sering menghabiskan waktu dikamar, terkadan g pasien suka bicara sendiri. Ketika di tanya terkait pekerjaan pasien menjadi tersinggung, marah dan tidak mau membahas lebih lanjut.

Tahun 2012 pasien perilaku pasien bertambah parah, pasien jadi sering marah – marah dan melempar barang – barang. Pasien mengatakan bahwa ia mendengar suara bisikan – bisikan dan tawa mengenai kegagalan pasien yang tidak bekerja. pasien mengatakan bahwa ada yang terus menerus bicara hal buruk dalam kepalanya mengenai kondisi pasien yang tidak bekerja, Pasien meyakini bahwa yang berbicara tersebut adalah kakaknya dan kemudian dikirimkan kedalam pikirannya

Pasien akhirnya di rawat di RSIJ Klender dengan diagnosis skizofrenia paranoid. Pasien dirawat selama 2 minggu dan kemudian di pulangkan. Pasien kemudian rawat jalan, cukup rajin kontrol dan minum obat. Pada tahun 2013 pasien mendapat pekerjaan, sibuk dengan pekerjaan dan jarang minum obat namun keluhan yang dulu sudah tidak ada.

Riwayat Medis UmumRiwayat penyakit hipertensi tidak adaRiwayat penyakit jantung tidak adaRiwayat penyakit paru tidak ada

Riwayat Penggunaan Alkohol dan NAPZAPasien mengkonsumsi minuman beralkohol sejak usia 25 tahun dan semakin banyak sejak ibunya meninggal.

Riwayat Pramorbid•Ibu

pasien hamil dalam keadaan sehat. Pasien lahir normal dibantu bidan di RS, lahir cukup bulan, menangis spontan.

•Pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara dan anak yang dikehendaki oleh kedua orang tuanya.

Masa Prenatal

•Pasien dirawat oleh kedua orang tuanya. Proses tumbuh kembang pasien cukup baik seperti kebanyakan anak normal. Pasien dapat berjalan saat usia 10 bulan .

•Riwayat trauma kepala disangkal. Riwayat kejang disangkal

Masa Kanak-kanak Dini (0-3

thn)

•Pasien masuk SD pada usia 6 thn, pasien bertingkah laku baik semasa SD, tidak pernah terlibat perkelahian, teman – teman pasien sering bermain kerumahnya. Pasien selalu naik kelas.

Masa Kanak-kanak

Pertengahan (3-7 thn)

Masa Kanak Akhir dan Pubertas (11-18 thn)

Hub SosialHubungan pasien dengan keluarga dan orang

sekitarnya cukup baik.

Riwayat PendidikanPasien sering membolos saat SMA akibat

pengaruh teman – temannya. Pasien selalu naik kelas dengan prestasi yang biasa saja. Pasien melanjutkan ke perguruan tinggi meraih D3.

Perkembangan Motorik dan KognitifPasien tidak mengalami kesulitan dalam hal keterampilan intelektual maupun motorik.

Perkembangan Emosi dan FisikPasien termasuk orang yang pendiam, tidak

terbuka, dan bisa bersosialisasi terhadap semua orang. Pertumbuhan fisiknya juga sama

sepereti pada umumnya.

Masa Dewasa

Riwayat PekerjaanPasien bekerja sebagai pegawai pabrik selama

4 tahun. Pasien di PHK dan pengangguran selama 1 thn.

Pegawai mini market 4 thnPegawai bengkel

Riwayat Perkawinan Pasien sudah menikah, memiliki seorang isteri

dan dikaruniai seorang anak

Riwayat BeragamaPasien beragama Islam. Pasien solat 5 waktu dan rajin mengaji, namun sekarang tidak mau

mengerjakan solat.

Riwayat Pelanggaran HukumPasien tidak pernah terlibat kasus hukum, tidak

pernah ditahan atau dipenjara

Pemeriksaan Status MentalA. Deskripsi Umum

Penampilan•Laki-laki berkulit sawo matang•usia 33 tahun• tinggi : 170 cm BB : 65 kg• memakai baju kaos berlengan pendek,

bercelana pendek, tanpa sendal jepit.

Perilaku dan Aktivitas Psikomotor•Pasien duduk, kontak mata baik, bicara volume

sedang.•Cukup fokus dan mau menjawab pertanyaan

yang diajukan. •cukup kooperatif dalam menjawab pertanyaan.•Perilaku bosan.

Pembicaraan

Cara berbicara: SpontanVolume berbicara : SedangIrama : TeraturKelancaran berbicara: LancarKecepatan berbicara : Sedang

Pemeriksaan Status Mental B. Mood dan Afek

Aspek dan Ekspresi Afektif•Mood : Eutimik•Afek : Terbatas•Kesesuaian: Serasi

Gangguan Persepsi (persepsi panca indera)Halusinasi

Auditorik : AdaVisual : Tidak adaTaktil : Tidak adaOlfaktorik : Tidak adaGustatorik : Tidak ada

Ilusi : adaDepersonalisasi : Tidak adaDerealisasi : Tidak ada

Gangguan PikirProses pikir•Proses pikir primer:•Kontinuitas•Blocking: Tidak Ada •Asosiasi Longgar: Tidak Ada •Inkoherensi : Tidak Ada •Flight of idea: Tidak Ada •Word Salad: Tidak Ada •Neologisme: Tidak Ada •Sirkumstansialitas: Tidak Ada •Tangensialitas: Tidak Ada

Pemeriksaan Status MentalC. Isi Pikir

Waham Kebesaran : Tidak Ada

Waham Kejar : Tidak Ada

Waham Rujukan : Tidak Ada

Thought Echo : Tidak Ada

Thought

Broadcasting

: Ada

Thought Withdrawal : Tidak Ada

Thought Insertion : Tidak Ada

Thought Control : Tidak Ada

Waham cemburu : Tidak Ada

Gagasan Bunuh Diri : Tidak Ada

a. Produktifitas : Normalb. Preokupasi : Ada (Pasien

ingin pulang)c. Obsesi : Tidak adad. Kompulsif : Tidak Adae. Fobia : Tidak Ada

f. WahamWaham bizzare : Tidak AdaWaham sistematik : Tidak Ada

Pemeriksaan Status MentalD. Fungsi Kognitif dan Kesadaran

•Kesadaran : Compos mentis (E4M6V5)•Orientasi : Baik

1.Waktu baik (pasien benar menyebutkan hari,bulan, tahun saat di wawancara).

2.Tempat baik (pasien dapat menyebutkanbahwa saat ini sedang berada di Rumah Sakit

Jiwa Islam Klender Jakarta,).3.Orang baik (pasien tahu bahwa ia sedang

diwawancarai oleh dokter muda).

•Daya ingat : Baik•Daya ingat sementara baik (pasien dapat mengingat namadokter yang merawatnya saat ini).•Daya ingat yang pendek baik (pasien dapat mengingat menu

sarapan tadi pagi dan tadi malam).•Daya ingat sedang baik (pasien mampu mengingat harimasuk ke RSJI-Klender)•Daya ingat jangka panjang baik (pasien dapat mengingattempat pasien bekerja tujuh tahun yang lalu).

Pemeriksaan Status MentalD. Fungsi Kognitif dan Kesadaran

•Konsentrasi dan perhatian : Baik•Kemampuan visuospasial : Baik•Kemampuan membaca-menulis : Baik•Pikiran abstrak : Baik (pasien tahu arti buah

tangan dan panjang tangan)•Kemampuan informasi dan intelegensi : Baik

(pasien mengetahui nama presiden RI saatini)

Pemeriksaan Status Mental

F. Daya Nilai•Daya nilai sosial:Baik, pasien bersikap sopan terhadap dokter muda perempuan maupun laki-laki, pasien juga bersikap sopan kepada perawat dan pasien lainnya.

•Uji daya nilai Baik, pasien tahu hal yang benar dan salah. (Misalnya, jika pasien menemukan dompet yang akan dilakukan oleh pasien yaitu mengembalikan kepada pemiliknya)

G. Reality Test Ability (RTA)TergangguH. Tilikan : Derajat Tilikan 1I. Taraf dapat Dipercaya.•Dapat dipercaya.o Pada waktu yang berbeda,

pasien memberikan kesimpulan jawaban yang sesuai dengan keterangan yang diberikan oleh kakaknya.

Pemeriksaan Fisik Status generalis Keadaan umum : Tampak sehat Kesadaran : Composmentis (E4M6V5)   Tanda vital

Tekanan darah : 120/80 mmhg Suhu : afebris Nadi : 80 x/menit Pernafasan : 20 x/menit

Kepala : Normocephal Thorax : Paru : Vesikuler +/+ , Rh-/-, Wh -/- Jantung : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen : Tidak ada kelainan Ekstermitas : Tidak ada kelainan

Pemeriksaan FisikStatus Neurologis

Tanda rangsang meningeal : tidak adaMata :

gerakan baik : Kelumpuhan tidak ada, nistagmus(-) Persepsi : Baik Bentuk Pupil : Bentuk bulat (+/+), isokor Rangsang Cahaya : Reaksi cahaya (+/+)

  Motorik

Tonus : Baik Turgor : Baik Kekuatan : Baik Koordinator : Baik Refleksi : Baik

Keluhan utama:Pasien mengamuk dan membanting

barang tanpa sebab, pasien juga jarang merawat diri, tidak mau makan, tidak bisa tidur.Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien kehilangan ibu, ayah, dan istrinya. Pasien mengalami perubahan perilaku menjadi kasar, egois, berbicara sendiri, mencoret dinding kamar, tidak mau bekerja, jarang merawat diri, kabur dari rumah menggunakan sepeda keluar kota, tidak mau makan, mengalami halusinasi dan waham. Pasien merasa dirinya tidak sakit.Riwayat penyakit dahulu:Pada tahun 2012 pasien pernah di rawat dengan diagnosis skizofrenia paranoid

Status Mental:Kesadaran : Compos mentisMood : EutimikAfek : TerbatasGangguan isi pikir : Thought broadcasting(+)Gangguan persepsi : Halusinasi auditorik (+)RTA (Reality Testing Ability) : TergangguTilikan : Derajat 2

Ikhtisar yang Bermakna

Ditemukannya gejala klinis berupa: 1. Pasien mendengar bisikan-bisikan yang menghina dirinya dan bisikan ini mendorong dirinya untuk melakukan hal – hal yang tidak benar. Halusinasi auditorik2. Pasien mengatakan bahwa pikirannya dapat dibaca oleh orang – orang disekitarnya dan tersiar diudara, thought broadcasting3. Gejala terjadi lebih dari 1 bulan

Yang merupakan beberapa kriteria diagnosis skizofrenia, disertai dengan pasien kurang kooperatif dan sulit untuk kerjasama, agresif dan mudah marah yang merupakan ciri dari tipe paranoid. Sesuai dengan Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III (PPDGJ III) dan DSM IV adanya tanda dan gejala ini masuk ke dalam Skizofrenia Paranoid, yang di tatalaksana dengan antipsikotik.

Formulasi Diagnosis

• Aksis I : Skizofrenia Paranoid

Gejala yang ditemukan pada pasien berupa adanya halusinasi dan waham yang menonjol, terjadinya halusinasi auditorik dan thought broadcasting pada pasien ini.

Di temukan juga gejala kurang kooperatif dan sulit untuk kerjasama, agresif dan mudah marah yang merupakan ciri dari tipe paranoid Menurut PPDGJ III ini termasuk Skizofrenia Paranoid

•Aksis II : Tidak ditemukan•Aksis III : Tidak ditemukan•Aksis IV: Gangguan psikososial tidak ditemukan •Aksis V : GAF scale 50 (gejala berat (serious) , disabilitas berat)

Diagnosis Multiaksial

Terapi

Psikoterapi Farmakoterapi

a. Psikoterapi Suportifb. Psikoterapi Ventilasi c. Terapi berorientasi keluarga d. Sosial budayae. Religius

Risperidon 2 x 2mgClozepine 2 x 0,5 g

Prognosis

Quo Ad Vitam : Dubia ad bonam

Quo Ad Functionam : Dubia ad bonam

Quo ad Sanationam : Dubia ad bonam