LAPORAN PRAKTIKUMPATOLOGI ANATOMI KULIT DAN JARINGAN PENUNJANG

A. Proses Penyembuhan Luka1. Jaringan Granulasi

Pada gambaran mikroskopik jaringan granulasi dapat ditemukan jaringan ikat yang sembab tanpa epitel pelapis. Pada stroma dapat terlihat sel-sel radang limfositik dan neutrofil serta tampak proliferasi kapiler.

Jaringan ikat muda renggang Kolagen Fibronektin Asam hialaronat

Angiogenesis Endotel yang membentuk kapiler Penting pada penyembuhan luka Pertumbuhan pada tumor Vaskularisasi jaringan yang iskemik Terjadi pada jaringan tubuh orang dewasa Degradasi matriks ekstrasel Percabangan baru dan migrasi sel endotel

Berbagai jenis sel radang Limfosit Neutrofil Bahkan eosinofil

2. Tuberkulosis KutisPada gambaran mikroskopik dapat dilihat epidermis yang intak. Namun, pada

sediaan yang ada tidak ditemukan adanya epidermis yang intak. Pada bagian dermis dapat ditemuikan tuberkel yang tersusun atas kelim limfosit, sel epiteloid, sel datian langhans dan nekrosis perkijuan.

Tuberkel Kelim limfosit Sel epiteloid Sel datia langhans Nekrosis perkijuan

Kelim limfosit Penimbunan sel radang Akan diganti makrofag dan monosit

Sel epiteloid Hasil dari lipid yang dicerna melalui sitoplasma makrofag Member gambaran spesifik reaksi tubuh terhadap infeksi basil

tuberculosis

3. Veruka VulgarisDihubungkan dengan infeksi virus papiloma manusia. Tipe virus ini banyak, dan

masing-masing tipe akan menyebabkan kelainan yang berbeda-beda. Sebagian contoh HPV tipe 16 dan 18 dihubungkan dengan karsinoma serviks tidak akan menyebabkan kelainan kulit. Tipe 1,2,4 adalah tipe yang sering menyebabkan kelainan pada kulit. Sedangkan veruka vulgaris disebabkan tipe 1,2, dan 3. Plantar warts (kutil di telapak kaki) disebabkan oleh tipe 1 dan 4. Palmar warts (kutil di telapak tangan) disebabkan tipe 2, 4, dan 7.

DefinisiVeruka adalah hyperplasia epidermis, disebabkan karena HPV tipe tertentu.

Nama lain adalah kutil atau common wart. Penyebaran kosmopolit, transmisi melalui kontak kulit maupun autoinokulasi. Kutil yang ditemukan bergantung pada jenisnya pada usia anak atau usia dewasa.

Gejala KlinisBiasa terdapat pada anak, namun terdapat juga pada dewasa dan orangtua.

Predileksi biasanya di ekstremitas bagian ekstensor, dan menyebar sampai mukosa dan hidung. Kutil berbentuk bulat abu-abu, besar lentikular, konfluensi membentuk plakat, permukaan kasar (verukosa). Terkadang, induk kutil akan menimbulkan banyak anak kutil dalam jumlah banyak.

PatogenesisHPV virus terokulasi pada epitel kulit dan lebih mudah kulit yang maserasi (ex.

perenang). Sebenarnya, sel epitel tubuh kita tidak memiliki reseptor HPV, namun karena ada heparin sulfat yang ada di permukaan sel, dimana senyawa ini memiliki afinitas tinggi terhadap PV, maka virus itu dapat inokulasi. Virus ini juga pintar, untuk menjadi persisten, pertama-tama dia akan menginvasi sel basal terlebih dahulu. Di sana, genomnya ikut bereplikasi jika sel basal melakukan proliferasi, dan genom virus ini meluas menuju ke lapisan sel berikutnya yang ada di atas stratum basal.

Ekspresi RNA virus ini baru terlihat lebih hebat ketika sudah berada di stratum Malpighi atau di atasnya. Protein virus E1 dan E4 menginduksi kolapsnya filament keratin, dan mengakibatkan virion (gabungan dari kapsid virus) menginduksi sel-sel keratinosit di sebelahnya untuk diinokulasi kutil makin menyebar ke jaringan di sebelahnya.

PV juga dapat memblok diferensiasi akhir dari pembentukan keratinosit, dan terus menstimulasi pembelahan sel agar enzim dan ko-faktor untuk replikasi materi genetiknya tetap tersedia. Protein PV ini dapat menyebabkan proliferasi sel dan menghambat apoptosis.

MikroskopikPerhatikan epidermis yang hiperkeratotik dan papilomatotik,

serta rete ridges yang mengarah ke tengah lesi (sentripetal). Lesi (dermal ridge) yang mengarah ini menggambarkan puncak gereja (lebih lancip, melengkungnya tidak seperti normal dermal ridge normal). Perhatikan juga stratum granulosumnya, akan terlihat sel koiliosit dengan inti atipik (inti tak bertipe) dan sitoplasma jernih. Sel koiliosit ini khas pada infeksi virus papiloma manusia.

Akantotik

Hipergranulosis

Hiperkeratosis

Koiliosit

Dermal Ridge

Hiperkeratosis

Hipergranulosis

4. Moluskum KontagiosumInfeksi virus ini disebabkan oleh virus golongan pox/ MCV (Molluscum Contagiosum Virus).

DefinisiMoluskum kontagiosum merupakan penyakit yang disebabkan oleh

virus poks, gejala klinis berupa papul-papul, dan pada permukaannya terdapat lekukan berisi massa yang mengandung badan moluskum. Penyakit ini terutama menyerang anak, namun pada orang dewasa juga. Transmisi melalui kontak kulit langsung atau autoinokulasi, dan hubungan seksual.

Gejala KlinisMemiliki masa inkubasi satu atau beberapa minggu. Lesi berupa papul

dari miliar sampai lentikular, warna seperti lilin, berbentuk kubah di tengah terdapat lekukan (delle). Jika dipijak akan keluar massa berwarna putih seperti nasi. Predileksi di muka, badan, ekstremitas, dan pada orang dewasa biasanya di pubis, genitalia eksterna. Terkadang timbul infeksi sekunder sehingga timbul supurasi.

PatogenesisMCV yang masuk ke dalam sitoplasma sel-sel epitel, berepilikasi , dan

menginduksi proliferasi sel menjadi dua kali lipat lebih banyak dari pembelahan basalnya. Gen pada MCV ini mempengaruhi respon imun, seperti homolog MHC kelas 1 sehingga mengganggu interferensi presentasi antigen, homolog kemokin sehingga dapat menghambat inflamasi, dan peroksidase glutation sehingga dapat melindungi virus dari kerusakan oksidatif karena peroksida.

MikroskopikPerhatikan epidermis yang akantotik (hyperplasia). Perhatikan juga,

pada stratum spinosum akan terlihat jisim/badan moluskum, yang berwarna kebiruan (basofilik). Jisim moluskum ini juga khas dan di dalamnya berisi partikel virus.

Dermis

Jisum Moluskum

Stratum spinosum akantotik

Badan moluskum

5. Kista Epidermal

Kista dilapisi epitel berlapis berisi massa keratin lamellar. Apabila diperhatikan secara teliti pada dinding kista tidak terdapat adneksa kulit. Namun jika ditemukan adneksa kulit maka disebut sabagai kista aterom.

Kista epidermal dibatasi dengan epitel skuamosa berlapis yang mengandung lapisan granuler massa keratin granular. Keratin tereliminasi ditemukan dalam kista. Respon inflamasi dapat ditemukan pada kista yang rupture. Kista yang telah lama atau menua dapat terklasifikasi.

Pada penampakan klinis, lesi ini memiliki batas yang tegas, berbentuk seperti kubah/nodul/ seperti benjolan. Sering sekali ditemukan pada wajah, leher, dan badan. Pada umumnya, kista epidermis termasuk tumor yang jinak. Kista biasanya berisi keratin dan berbagai macam debris yang mengandung lemak yang berasal dari kelenjar sebasea.

MikroskopisJadi di epidermis akan terlihat si kista dengan dindingnya dilapisi

oleh epitel gepeng berlapis yang menyamar seperti epidermis disebut infundibulum folikular. Isi dari kista ini ternyata merupakan massa

Nodul eritematosa, ukuran numular

Epitel skuamosa/ infundibulum folikular

Keratin lamelar

keratin lamelar yang dibuat oleh sel tumor yang jahat. Pada dinding kista tidak terdapat adneksa kulit, seperti folikel rambut, kelenjar sebasea, apokrin, dll.

6. Keratosis SeboroikTumor ini merupakan jenis tumor yang paling banyak timbul pada usia

pertengahan dan usia lanjut. Dapat ditemukan di badan, termasuk ekstremitas, kepala, dan leher, kecuali telapak tangan dan kaki. Bentuk lesi dengan permukaan kasar, mulai dari papula, nodul sampai plak bulat seperti koin, dimana diameter mencapai beberapa milimeter sampai beberapa sentimeter/ 3 cm. Lesi berwarna cokelat muda hingga cokelat tua yang merata. Seboroik keratosis kadangkala disamakan dengan nervus pigmentosus. Perbedaannya dari warnanya, kalau nervus pigmentosus lebih gelap (biasanya hitam) karena yang rusak adalah sel melanositnya, sehingga pigmentasi terganggu. Sedangkan pada seboroik keratosis warna bisa abu-abu hingga kecoklatan yang dihasilkan karena hiperkeratorik. Termasuk dalam tumor jinak yang sering diangkat.

MikroskopikSediaan mikroskopik menunjukkan jaringan kulit dengan

epidermis yang papilomatotik (pertumbuhan tumor jinak dari epitel), keratotik serta tampak poliferasi sel basaloid dengan kista keratin di dalam epidermis. Dermis tidak menunjukkan kelainan bermakna, kecuali sebukan ringan sel radang limfositik. Di dalam sel basaloid ini terdapat pigmentasi melanin dengan derajat bervariasi yang merupakan penyebab lesi secara klinis berwarna dan mungkin mirip melanoma. Pembentukan keratin yang berlebihan (hiperkeratosis) terjadi di permukaan keratosis seboroik dan adanya kista kecil berisi keratin (horn cyst) serta pertumbuhan ke bawah keratin ke dalam massa tumor utama (pseudo-horn cysts) merupakan gambaran khas.

Pigmen cokelat tua pada sel basal

Horn Cyst kista berisi keratin

7. Karsinoma Sel SkuamosaKarsinoma sel skuamosa (KSS) merupakan tumor tersering yang terbentuk di

daerah terpajan sinar matahari pada orang yang berusia lanjut. Tumor ini memiliki insidensi lebih tinggi pada laki-laki daripada perempuan, kecuali pada lesi di tungkai bawah. Faktor predisposisi, antara lain: sinar matahari, karsinogen industri (tar dan minyak), ulkus kronis dan osteomielitis yang membasah, luka bakar lama, ingesti arsen, radiasi pengion, dan (di rongga mulut) tembakau dan mengunyah buah pinang.

Gambar di bawah merupakan gambaran karsinoma sel skuamosa yang efloresensinya : Lesi berupa papul yang di tengahnya terdapat krusta, dan juga hiperkeratosis (putih). Lesi yang berada pada tahap lanjut bisa mengalami ulkus, sehingga sering disamakan dengan karsinoma sel basal (KSB). Bedanya: lihat tepi lesi, kalau pada KSS ini tidak meninggi dan warnanya tidak hitam dengan kilau mutiara (mengkilat) seperti yang ada pada KSB.

MikroskopikTerdapat massa tumor yang tersusun atas sel berukuran besar dan

atipik tersusun pada semua lapisan epidermal. Jika sel ini kemudian menembus membran basal, akan terjadi kelainan invasif. Karsinoma sel skuamosa invasif memperlihatkan diferensiasi yang bervariasi, berkisar dari tumor yang terbentuk oleh sel skuamosa poligonal yang tersusun dalam lobulus teratur dan memperlihatkan banyak zona besar keratinisasi hingga neoplasma yang terbentuk oleh sel bulat yang sangat anaplastik dengan fokus-fokus nekrosis serta keratinisasi sel tunggal yang abortif (diskeratosis). Di sini juga terlihat adanya jembatan antar sel (inter-cellular bridging), individual cell dyskeratosis dan mutiara tanduk (pearl horn).

jembatan antar sel individual cell dyskeratosis

8. Karsinoma Sel Basal

Karsinoma sel basal adalah tumor ganas yang tumbuhnya lambat dan umumnya tidak bermetastasis.

Terbentuk di daerah tubuh yang rentan terkena pajanan sinar matahari kronik (khususnya sinar UVBmenginduksi mutasi tumor suppressor genes p53 dan PTCH1).

Umumnya menyerang orang berkulit putih, orang-orang dengan imunosupresi, dan orang-orang dengan defek (kelainan) replikasi atau perbaikan DNA yang bersifat diturunkan (herediter). Kerusakan DNA ini akan berakibat pada kegagalan perbaikan stem sel keratinositik.

Manifestasi klinis: papula berkilap mirip mutiara yang sering mengandung pembuluh darah subepidermis yang melebar dan mencolok (telangiektasia).

Secara histologis, bentuk sel tumor yang menyusun karsinoma sel basal mirip dengan bentuk sel basal yang ada di epidermis (nah, karena itulah sel tumornya dikasi nama sel basaloid. Sel basaloid artinya sel yang mirip dengan sel basal). Bedanya adalah: sel tumor memiliki bentuk dan ukuran yang monoton, intinya lonjong, hiperkromatik, sitoplasma selnya sedikit. Sementara itu, sel yang normal intinya tidak hiperkromatik dan sitoplasmanya tidak sedikit.

Secara histologis, ada 2 tipe: KSB pertumbuhan Multifokus dan KSB lesi nodular.

KSB pertumbuhan multifokussel tumor berasal dari epidermis dan meluas ke permukaan kulit beberapa sentimeter persegi (bisa juga dinamakan multifocal superficial type).

KSB lesi nodulertumbuhnya ke arah dermis sebagai tonjolan-tonjolan (cord) dan pulau-pulau sel-sel yang bersifat basofilik yang intinya hiperkromatik. Penampakan histologisnya/mikroskopiknya: terdapat nodul-nodul/pulau-pulau tumor yang tersusun atas sel basaloid. Sel-sel basaloid yang ada di tepi nodul akan membentuk formasi seperti pagar (palisading). Stroma/matriks (kalo kata fasil, stroma=jaringan ikat di dermis) yang ada di sekitar nodul/pulau tumor terlihat padat, desmoplastik (tumbuh jaringan fibrosa/jaringan ikat), dan menjauhi tepi nodul/pulau tumor. Sehingga terlihat ada celah di antara tepi nodul/pulau tumor dengan stroma yang ada di sekitarnya.

Terkadang mengandung pigmen melanin, sehingga mirip dengan nevus nevoseluler atau melanoma.

Lesinya: ulserasi (ulkus) yang dapat diikuti oleh invasi lokal sampai ke tulang atau sinus wajah (ulkus inilah yang dinamakan rodent-ulcer/mirip gigitan rodentia atau hewan pengerat). Selain itu bentuk lesi tidak teratur, warnanya tidak homogen, bagian tepi lesi meninggi (rolling border), dan ada bagian tepi yang seolah dikelilingi oleh mutiara (pearly border).

Nodul-nodul/pulau-pulau sel tumor yang bersifat basofilik

Sel-sel yang membentuk formasi pagar/palisading

9. Nevus Pigmentosus Nevus artinya lesi kongenital di kulit. Nevus melanositik artinya neoplasma

melanosit yang kongenital atau didapat. Manifestasi klinisnya: berwarna coklat muda hingga coklat tua, warnanya

merata, ukuran kecil (biasanya berukuran <6 mm) hingga besar, berbatas tegas/sirkumskrip (melingkar), bisa bersifat flat/datar sampai elevated/meninggi, merupakan lesi yang padat (solid).

Prevalensi nevus tergantung pada usia, ras, faktor lingkungan, dan genetik. Pada bayi jumlahnya sedikit dan pada dekade ketiga kehidupan jumlahnya akan meningkat.

Nevus melanosit ini terbentuk dari sel melanosit yang telah mengalami transformasi dari sel tunggal yang bentuk awalnya dendritik menjadi sel berkelompok yang bentuknya bulat sampai oval. Sel-sel yang bulat dan berkelompok ini kemudian dapat membentuk “sarang” di taut dermo-epidermal. Oleh karena itu disebut dengan nevus junctional. Semakin lama, sel nevus tersebut akan tumbuh ke dalam dermis di bawahnya dan membentuk “sarang”. Sel-sel nevus yang menjorok ke dermis inilah yang disebut dengan nevus compound. Beberapa saat kemudian, kumpulan sel nevus yang ada di taut dermo-epidermal junction akan menghilang dan pada saat itu akan terbentuk kumpulan sel-sel nevus yang benar-benar hanya ada di dermis (lepas dari epidermis), inilah yang kemudian dinamakan nevus intradermal (dermis).

Secara klinis, nevus compound dan dermis akan terlihat menonjol. Sementara itu, nevus junctional tidak akan terlihat menonjol.

Mikroskopik: terdapat pulau-pulau sel nevus yang tersusun atas sel-sel berbentuk bulat/lonjong yang seragam. Nukleus sel nevus seragam dan bundar, di dalamnya ada nukleolus yang tidak mencolok, dan memperlihatkan aktivitas mitosis yang minim bahkan tidak terjadi sama sekali. Sebagian sel nevus yang berada di dekat epidermis mengandung pigmen tengguli pada sitoplasmanya.

Sel nevus dengan pigmen tengguli

10. Melanoma Malignum Lesi pada melanoma maligna dapat terjadi di kulit, permukaan mukosa

mulut dan anogenital, esofagus, meningan, dan mata. Faktor predisposisi melanoma maligna adalah pajanan sinar matahari,

terdapatnya nevus yang kemudian berkembang menjadi melanoma (misal: nevus diplastik), faktor herediter, pajanan karsinogen.

Muncul secara sporadis dan herediterakibat mutasi sel germinativum di gen CDNK2A (p16, terletak di 9p21). Gen tersebut mengkode inhibitor kinase dependen-siklin.

Mutasi yang berdampak pada hilangnya gen PTEN yang terdapat pada 10q23.3 juga dapat mengakibatkan melanoma primer.

Gen penekan tumor yang ada di 1p36 dan 6p juga berperan dalam melanoma maligna.

Melanoma maligna di kulit biasanya asimtomatik, tetapi gatal bisa menjadi manifestasi awalnya.

Gejala klinis terpentingnya adalah perubahan warna atau ukuran dari suatu lesi berpigmen.

Melanoma memperlihatkan variasi warna yang sangat mencolok, yaitu: hitam, coklat, merah, abu-abu, dan biru tua.

Batasnya melanoma maligna tidak tegas dan dia biasanya bertakik/memiliki puncak. Selain itu, melanoma maligna biasanya ulseratif dan berukuran 2 mm-15 cm.

Tanda-tanda peringatan klinis untuk melanoma maligna adalah: (1) membesarnya suatu tahi lalat, (2) gatal atau nyeri pada suatu tahi lalat, (3) timbulnya lesi berpigmen baru pada masa dewasa, (4) tepi ireguler pada lesi berpigmen, dan (5) variasi warna dalam satu lesi berpigmen. Lesi berpigmen itu salah satunya tahi lalat.

Secara histologis melanoma maligna memiliki 2 konsep pertumbuhan, yaitu: konsep pertumbuhan radial dan konsep pertumbuhan vertikal.

Pertumbuhan radial: kecendrungan suatu melanoma maligna untuk tumbuh secara horizontal di dalam epidermis dan dermis superfisial.

Selama tahap pertumbuhan radial, sel melanoma tidak punya kemampuan untuk bermetastasis dan tidak terdapat angiogenesis.

Pertumbuhan vertikal: melanoma tumbuh ke arah bawah menembus (mengekspansi) dermis yang lebih dalam.

Selama tahap pertumbuhan vertikal: sel melanoma mampu bermetastasis dan terjadi angiogenesis.

Penegakan diagnosis melanoma maligna kulit dapat dilakukan dengan pewarnaan imunohistokimia dengan pertanda HMB-45.

Mikroskopik: massa tumor berbentuk nodular, sel berukuran besar, intinya pleomorfik (beragam bantuk dan ukurannya), vesikuler, anak inti mencolok, dan berwana kemerahan (eosinofilik). Selain itu, sitoplasmanya mengandung pigmen tengguli (dapat dibuktikan dengan pewarnaan Fontana-Masson)

dan mitosis mudah ditemukan. Beberapa tipe melanoma maligna tidak mengandung melanin (amelanotik melanoma malignum)ada atau tidaknya melanin dapat dibuktikan dengan pewarnaan DOPA.

Metastasis oleh sel melanoma maligna mengenai kelenjar getah bening regional, hati, paru, otak, dan semua organ yang dilewati oleh rute hematogen.

Ternyata melanoma itu tidak hanya terjadi di kulit. Namun, bisa terjadi juga di mata. Melanoma yang ada di mata namanya melanoma intraokular.

Melanoma intraokular timbul di melanosit uvea (iris, badan siliaris, dan koroid) dan epitel berpigemn di retina.

Tidak seperti melanoma kulit, melanoma mata punya dua macam sel, yaitu: gelendong dan epiteloid.

Lesi yang tersusun atas sel gelendong bersifat kurang agresif, jarang bermetastasis, dan harapan hidup pasiennya selama 15 tahun sebesar 75%. Sementara itu, pasien dengan lesi yang tersusun atas sel epiteloid memiliki harapan hidup 15 tahun sebesar 35% karena sel epiteloid melanomanya dapat bermetastatis.

Daftar Pustaka

1. Buku Merah: Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin oleh FKUI.2. Robbins, Fitzpatrick, Buku Penuntun Praktikum

Sel tumor yang mengandung pigmen tengguli

PENAMPAKAN KLINIS MELANOMA MALIGNA (tepinya irregular, permukaan lesi tidak rata, warna lesi tidak seragam ganas)

SEL GELENDONG