Laporan Pendahuluan Vulnus Morsum Evi

7/28/2019 Laporan Pendahuluan Vulnus Morsum Evi

1/15

LAPORAN PENDAHULUAN VULNUS MORSUM

(SNAKE BITE)

1. PENGERTIANBisa ular adalah kumpulan dari terutama protein yang mempunyai efek

fisiologik yang luas atau bervariasi. Yang mempengaruhi sistem multiorgan,

terutama neurologik, kardiovaskuler sistem pernapasan. (Suzanne Smaltzer

dan Brenda G. Bare, 2001: 2490)

Bisa adalah suatu zat atau substansi yang berfungsi untuk melumpuhkan

mangsa dan sekaligus juga berperan pada sistem pertahanan diri. Bisa tersebut

merupakan ludah yang termodifikasi, yang dihasilkan oleh kelenjar khusus.

Kelenjar yang mengeluarkan bisa merupakan suatu modifikasi kelenjar ludah

parotid yang terletak di setiap bagian bawah sisi kepala di belakang mata. Bisa

ular tidak hanya terdiri atas satu substansi tunggal, tetapi merupakan campuran

kompleks, terutama protein, yang memiliki aktivitas enzimatik. (Ifan. 2010.

Penatalaksanaan Keracunan Akibat Gigitan Ular Berbisa,

Bisa ular dapat mengakibatkan orang meninggal oleh karena bias ular

yang bersifat hematotoksik, neurotoksik atau histaminic (Agus, dkk. 2000)

Vulnus morsum merupakan luka yang tercabik-cabik yang dapat berupa

memar yang disebabkan oleh gigitan binatang atau manusia (Morison J,2003)

2. ETIOLOGITerdapat 3 famili ular yang berbisa, yaitu Elapidae, Hidrophidae,

dan Viperidae. Bisa ular dapat menyebabkan perubahan lokal, seperti

edema dan pendarahan. Banyak bisa yang menimbulkan perubahan lokal,

tetapi tetap dilokasi pada anggota badan yang tergigit. Sedangkan

beberapa bisa Elapidae tidak terdapat lagi dilokasi gigitan dalam waktu 8

jam

Daya toksik bisa ular yang telah diketahui ada beberapa macam :

a. Bisa ular yang bersifat racun terhadap darah (hematoxic)


2/15

Bisa ular yang bersifat racun terhadap darah, yaitu bisa ular yang

menyerang dan merusak (menghancurkan) sel-sel darah merah dengan

jalan menghancurkan stroma lecethine (dinding sel darah merah), sehingga

sel darah menjadi hancur dan larut (hemolysin) dan keluar menembus

pembuluh-pembuluh darah, mengakibatkan timbulnya perdarahan pada

selaput tipis (lender) pada mulut, hidung, tenggorokan, dan lain-lain.

b. Bisa ular yang bersifat saraf (Neurotoxic)

Yaitu bisa ular yang merusak dan melumpuhkan jaringan-jaringan sel saraf

sekitar luka gigitan yang menyebabkan jaringan-jaringan sel saraf tersebut

mati dengan tanda-tanda kulit sekitar luka gigitan tampak kebiru-biruan

dan hitam (nekrotis). Penyebaran dan peracunan selanjutnya

mempengaruhi susunan saraf pusat dengan jalan melumpuhkan susunan

saraf pusat, seperti saraf pernafasan dan jantung. Penyebaran bisa ular

keseluruh tubuh, ialah melalui pembuluh limfe.

c. Bisa ular yang bersifat Myotoksin

Mengakibatkan rabdomiolisis yang sering berhubungan dengan

maemotoksin. Myoglobulinuria yang menyebabkan kerusakan ginjal dan

hiperkalemia akibat kerusakan sel-sel otot.

d. Bisa ular yang bersifat kardiotoksin

Merusak serat-serat otot jantung yang menimbulkan kerusakan otot

jantung.

e. Bisa ular yang bersifat cytotoksin

Dengan melepaskan histamin dan zat vasoaktifamin lainnya berakibat

terganggunya kardiovaskuler.

f. Bisa ular yang bersifat cytolitik

Zat ini yang aktif menyebabkan peradangan dan nekrose di jaringan pada

tempat gigitan.

g. Enzim-enzim

Termasuk hyaluronidase sebagai zat aktif pada penyebaran bisa.


3/15

3. KLASIFIKASI

Famili Lokasi Bisa

Elapidae seluruh dunia kecuali

eropa

neorotoksik dan

nekrosis( ular cobra)

Hiydrophidae pantai perairan asia

fasifik

Myotoksik

Viperadae

viperonae

crotalidae

seluruh dunia kecuali

amerika dan asia

fasifik

asia dan amerika

Vaskulotoksik

4. MANIFESTASI KLINISSecara umum, akan timbul gejala lokal dan gejala sistemik pada semua

gigitan ular. Gejala lokal: edema, nyeri tekan pada luka gigitan, ekimosis

(kulit kegelapan karena darah yang terperangkap di jaringan bawah kulit).

Sindrom kompartemen merupakan salah satu gejala khusus gigitan ular

berbisa, yaitu terjadi oedem (pembengkakan) pada tungkai ditandai dengan

5P: pain (nyeri), pallor (muka pucat), paresthesia (mati rasa),

paralysis(kelumpuhan otot), pulselesness (denyutan).

Tanda dan gejala khusus pada gigitan family ular :

a. Gigitan Elapidae

Misal: ular kobra, ular weling, ular welang, ular sendok, ular anang, ular

cabai, coral snakes, mambas, kraits), cirinya:

1) Semburan kobra pada mata dapat menimbulkan rasa sakit yang

berdenyut, kaku pada kelopak mata, bengkak di sekitar mulut.


4/15

2) Gambaran sakit yang berat, melepuh, dan kulit yang rusak.

3) 15 menit setelah digigit ular muncul gejala sistemik. 10 jam muncul

paralisis urat-urat di wajah, bibir, lidah, tenggorokan, sehingga sukar

bicara, susah menelan, otot lemas, kelopak mata menurun, sakit kepala,

kulit dingin, muntah, pandangan kabur, mati rasa di sekitar mulut dan

kematian dapat terjadi dalam 24 jam.

b. Gigitan Viperidae/Crotalidae

Misal pada ular tanah, ular hijau, ular bandotan puspo, cirinya:

1) Gejala lokal timbul dalam 15 menit, atau setelah beberapa jam berupa

bengkak di dekat gigitan yang menyebar ke seluruh anggota badan.

2) Gejala sistemik muncul setelah 50 menit atau setelah beberapa jam.

3) Keracunan berat ditandai dengan pembengkakan di atas siku dan lutut

dalam waktu 2 jam atau ditandai dengan perdarahan hebat.

c. Gigitan Hydropiidae

Misalnya, ular laut, cirinya:

1) Segera timbul sakit kepala, lidah terasa tebal, berkeringat, dan muntah.

2) Setelah 30 menit sampai beberapa jam biasanya timbul kaku dan nyeri

menyeluruh, dilatasi pupil, spasme otot rahang, paralisis otot,

mioglobulinuria yang ditandai dengan urin warna coklat gelap (ini penting

untuk diagnosis), ginjal rusak, henti jantung.

d. Gigitan Crotalidae

Misalnya ular tanah, ular hijau, ular bandotan puspo, cirinya:

1) Gejala lokal ditemukan tanda gigitan taring, pembengkakan, ekimosis,

nyeri di daerah gigitan, semua ini indikasi perlunya pemberian polivalen

crotalidae antivenin.

2) Anemia, hipotensi, trombositopeni.

Tanda dan gejala lain gigitan ular berbisa dapat dibagi ke dalam beberapa

kategori:

a. Efek lokal, digigit oleh beberapa ular viper atau beberapa kobra

menimbulkan rasa sakit dan perlunakan di daerah gigitan. Luka dapat

membengkak hebat dan dapat berdarah dan melepuh. Beberapa bisa ularkobra juga dapat mematikan jaringan sekitar sisi gigitan luka.


5/15

b. Perdarahan, gigitan oleh famili viperidae atau beberapa elapid Australia

dapat menyebabkan perdarahan organ internal, seperti otak atau organ-

organ abdomen. Korban dapat berdarah dari luka gigitan atau berdarah

spontan dari mulut atau luka yang lama. Perdarahan yang tak terkontrol

dapat menyebabkan syok atau bahkan kematian.

c. Efek sistem saraf, bisa ular elapid dan ular laut dapat berefek langsung

pada sistem saraf. Bisa ular kobra dan mamba dapat beraksi terutama

secara cepat menghentikan otot-otot pernafasan, berakibat kematian

sebelum mendapat perawatan. Awalnya, korban dapat menderita masalah

visual, kesulitan bicara dan bernafas, dan kesemutan.

d. Kematian otot, bisa dari russells viper (Daboia russelli), ular laut, dan

beberapa elapid Australia dapat secara langsung menyebabkan kematian

otot di beberapa area tubuh. Debris dari sel otot yang mati dapat

menyumbat ginjal, yang mencoba menyaring protein. Hal ini dapat

menyebabkan gagal ginjal.

e. Mata, semburan bisa ular kobra dan ringhal dapat secara tepat mengenai

mata korban, menghasilkan sakit dan kerusakan, bahkan kebutaan

sementara pada mata.


6/15

5. PATOFISIOLOGIBisa ular yang masuk ke dalam tubuh, menimbulkan daya toksin.

Toksik tersebut menyebar melalui peredaran darah yang dapat

mengganggu berbagai system. Seperti, sistem neurogist, sistem

kardiovaskuler, sistem pernapasan.

Pada gangguan sistem neurologis, toksik tersebut dapat mengenai

saraf yang berhubungan dengan sistem pernapasan yang dapat

mengakibatkan oedem pada saluran pernapasan, sehingga menimbulkan

kesulitan untuk bernapas.

Pada sistem kardiovaskuler, toksik mengganggu kerja pembuluh

darah yang dapat mengakibatkan hipotensi. Sedangkan pada sistem

pernapasan dapat mengakibatkan syok hipovolemik dan terjadi

koagulopati hebat yang dapat mengakibatkan gagal napas.

6. WOC TERLAMPIR

7. KOMPLIKASI1. Syok hipovolemik

2. Edema paru

3. Kematian

4. Gagal napas

8. PEMERIKSAAN PENUNJNAG1. Studi Laboratorium :

a. Penghitungan jumlah sel-sel darah

b. Prothrombin time dan activated partial thromboplastin time.

c. Fibrinogen dan produk-produk pemisahan darah

d. Tipe dan jenis golongan darah

e. Kimia darah, termasuk elektrolit, BUN, kreatinin

f. Urinalisis untuk myoglobinuria

g. Analisa gas darah untuk pasien dengan gejala sistemik


7/15

2. Studi Imaging :

a. Radiografi thoraks pada pasien dengan edema pulmoner

b. Radiografi untuk mencari taring ular yang tertinggal

c. Tes lain : Tekanan kompartemen dapat perlu diukur. Secara komersial tersedia

alat yang steril, sederhana untuk dipasang atau dibaca, dan dapat dipercaya

(seperti Stryker pressure monitor). Pengukuran tekanan kompartemen

diindikasikan jika terdapat pembengkakan yang signifikan, nyeri yang sangat

hebat yang menghalangi pemeriksaan, dan jika parestesi muncul pada ekstremitas

yang tergigit.

9. PENATALAKSANAAN

1. Prinsip penanganan pada korban gigitan ular:

a. Menghalangi penyerapan dan penyebaran bisa ular.

b. Menetralkan bisa.

c. Mengobati komplikasi.

2. Pertolongan pertama :

Pertolongan pertama, pastikan daerah sekitar aman dan ular telah pergi segera

cari pertolongan medis jangan tinggalkan korban. Selanjutnya lakukan prinsip

RIGT,

yaitu:

a. R: Reassure: Yakinkan kondisi korban, tenangkan dan istirahatkankorban, kepanikan akan menaikan tekanan darah dan nadi sehingga racun

akan lebih cepat

menyebar ke tubuh. Terkadang pasien pingsan/panik karena kaget.

b. Immobilisation: Jangan menggerakan korban, perintahkan korban untuktidak berjalan atau lari. Jika dalam waktu 30 menit pertolongan medis

tidak datang,

lakukan tehnik balut tekan (pressure-immoblisation) pada daerah sekitar

gigitan (tangan atau kaki) lihat prosedur pressure immobilization (balut tekan)

c. G: Get: Bawa korban ke rumah sakit sesegera dan seaman mungkin.d. T: Tell the Doctor: Informasikan ke dokter tanda dan gejala yang muncul

ada korban.

3. Prosedur Pressure Immobilization (balut tekan):


8/15

A. Balut tekan pada kaki:

a) Istirahatkan (immobilisasikan) Korban.

b) Keringkan sekitar luka gigitan.

c) Gunakan pembalut elastis.

d) Jaga luka lebih rendah dari jantung.

e) Sesegera mungkin, lakukan pembalutan dari bawah pangkal jari kaki naik

ke atas.

f) Biarkan jari kaki jangan dibalut.

g) Jangan melepas celana atau baju korban.

h) Balut dengan cara melingkar cukup kencang namun jangan sampai

menghambat

aliran darah (dapat dilihat dengan warna jari kaki yang tetap pink).

i) Beri papan/pengalas keras sepanjang kaki.

B. Balut tekan pada tangan:

a) Balut dari telapak tangan naik keatas. ( jari tangan tidak dibalut).

b) Balut siku & lengan dengan posisi ditekuk 90 derajat.

c) Lanjutkan balutan ke lengan sampai pangkal lengan.

d) Pasang papan sebagai fiksasi.

e) Gunakan mitela untuk menggendong tangan.

4. Penatalaksanaan selanjutnya:

a) Insisi luka pada 1 jam pertama setelah digigit akan mengurangi toksin 50%.

b) IVFD RL 16-20 tpm.

c) Penisillin Prokain (PP) 1 juta unit pagi dan sore.

d) ATS profilaksis 1500 iu.

e) ABU 2 flacon dalam NaCl diberikan per drip dalam waktu 3040 menit.

f) Heparin 20.000 unit per 24 jam.

g) Monitor diathese hemorhagi setelah 2 jam, bila tidak membaik, tambah 2

flacon ABU lagi. ABU maksimal diberikan 300 cc (1 flacon = 10 cc).

h) Bila ada tanda-tanda laryngospasme, bronchospasme, urtikaria atau

hipotensi berikan adrenalin 0,5 mg IM, hidrokortisone 100 mg IV.

i) Kalau perlu dilakukan hemodialise.

j) Bila diathese hemorhagi membaik, transfusi komponen.

k) Observasi pasien minimal 1 x 24 jam


9/15

ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

Pengkajian keperawatan Marilynn E. Doenges (2000: 871-873), dasar data

pengkajian pasien, yaitu:

a) Aktivitas dan Istirahat

Gejala: Malaise.

b) Sirkulasi

Tanda: Tekanan darah normal/sedikit di bawah jangkauan normal (selama

hasil curah jantung tetap meningkat). Denyut perifer kuat, cepat, (perifer

hiperdinamik), lemah/lembut/mudah hilang, takikardi, ekstrem (syok).

c) Integritas Ego

Gejala: Perubahan status kesehatan.

Tanda: Reaksi emosi yang kuat, ansietas, menangis, ketergantungan,

menyangkal, menarik diri.

d) Eliminasi

Gejala: Diare.

e) Makanan/cairan

Gejala: Anoreksia, mual/muntah.

Tanda: Penurunan berat badan, penurunan lemak subkutan/massa otot

(malnutrisi).

f) Neorosensori

Gejala: Sakit kepala, pusing, pingsan.

Tanda: Gelisah, ketakutan, kacau mental, disorientasi, delirium/koma.

g) Nyeri/Kenyamanan

Gejala: Kejang abdominal, lokalisasi rasa nyeri, urtikaria/pruritus umum.

h) Pernapasan

Tanda: Takipnea dengan penurunan kedalaman pernapasan.

Gejala: Suhu umunya meningkat (37,95oC atau lebih) tetapi mungkin

normal, kadang subnormal (dibawah 36,63oC), menggigil. Luka yangsulit/lama sembuh.


10/15

i) Seksualitas

Gejala: Pruritus perianal, baru saja menjalani kelahiran.

j) Integumen

Tanda: Daerah gigitan bengkak, kemerahan, memar, kulit teraba hangat.

k) Penyuluhan

Gejala: Masalah kesehatan kronis/melemahkan, misal: hati, ginjal, sakit

jantung, kanker, DM, keadaan klien sudah membaik.

2. Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien

dengan sepsis.

Maka rencana keperawatan menurut Marilynn E. Doenges (2000), yaitu:

a) Gangguan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan reaksi

endotoksin.

b) Nyeri akut berhubungan dengan luka bakar kimia pada mukosa gaster,

rongga oral, respon fisik, proses infeksi, misalnya gambaran nyeri, berhati-

hati dengan abdomen, postur tubuh kaku, wajah mengkerut, perubahan

tanda vital.c) Hipertermia berhubungan dengan peningkatan tingkat metabolisme,

penyakit, dehidrasi, efek langsung dari sirkulasi endotoksin pada

hipotalamus, perubahan pada regulasi temperatur, proses infeksi.

d) Ketakutan/ansietas berhubungan dengan krisis situasi, perawatan di

rumah sakit/prosedur isolasi, mengingat pengalaman trauma, ancaman

kematian atau kecacatan.

e) Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan sistem imun, kegagalan

untuk mengatasi infeksi, jaringan traumatik luka.

3. Perencanaan

Berdasarkan diagnosa keperawatan yang biasa muncul pada klien dengan

infeksi gigitan ular. Maka rencana keperawatan menurut Marilynn E.

Doenges (2000).

a) Gangguan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan reaksi

endotoksin.

1. Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan:


11/15

Menunjukkan bunyi napas jelas, frekuensi pernapasan dalam rentang

normal,

bebas dispnea/sianosis.

2. Intervensi:

1) Pertahankan jalan napas klien.

Rasional: Meningkatkan ekspansi paru-paru.

2) Pantau frekuensi dan kedalaman pernapasan.

Rasional: Pernapasan cepat/dangkal terjadi karena hipoksemia, stres, dan

sirkulasi endotoksin.

3) Auskultasi bunyi napas.

Rasional: Kesulitan pernapasan dan munculnya bunyi adventisius

merupakan indikator dari kongesti pulmonal/edema interstisial, atelektasis.

4) Sering ubah posisi.

Rasional: Bersihan pulmonal yang baik sangat diperlukan untuk

mengurangi ketidakseimbangan ventelasi/perfusi.

5) Berikan O2 melalui cara yang tepat, misal masker wajah.

Rasional: O2 memperbaiki hipoksemia/asidosis. Pelembaban menurunkan

pengeringan saluran pernapasan dan menurunkan viskositas sputum.

b) Nyeri akut berhubungan dengan proses infeksi.

Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan:

Melaporkan nyeri berkurang/terkontrol, menunjukkan ekspresi

wajah/postur tubuh tubuh rileks, berpartisipasi dalam aktivitas dan

tidur/istirahat dengan tepat.

Intervensi:

1) Kaji tanda-tanda vital.

Rasional: Mengetahui keadaan umum klien, untuk menentukan intervensi

selanjutnya.

2) Kaji karakteristik nyeri.

Rasional: Dapat menentukan pengobatan nyeri yang pas dan mengetahui

penyebab nyeri.

3) Ajarkan tehnik distraksi dan relaksasi.

Rasional: Membuat klien merasa nyaman dan tenang.

4) Pertahankan tirah baring selama terjadinya nyeri.


12/15

Rasional: Menurunkan spasme otot.

5) Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgetik.

Rasional: Memblok lintasan nyeri sehingga berkurang dan untuk

membantu penyembuhan luka.

c) Hipertermia berhubungan dengan peningkatan tingkat metabolisme,

penyakit, dehidrasi, efek langsung dari sirkulasi endotoksin pada

hipotalamus, perubahan pada regulasi temperatur, proses infeksi.


Mendemonstrasikan suhu dalam batas normal (36-37,5oC), bebas dari

kedinginan.

Intervensi:

1) Pantau suhu klien.

Rasional: Suhu 38,9-41,1oC menunjukkan proses penyakit infeksi akut.

2) Pantau asupan dan haluaran serta berikan minuman yang disukai untuk

mempertahankan keseimbangan antara asupan dan haluaran.

Rasional: Memenuhi kebutuhan cairan klien dan membantu menurunkan

suhu tubuh.3) Pantau suhu lingkungan, batasi/tambahan linen tempat tidur sesuai

indikasi.

Rasional: Suhu ruangan/jumlah selimut harus diubah untuk

mempertahankan

suhu mendekati normal.

4) Berikan mandi kompres hangat, hindari penggunaan alkohol.

Rasional: Dapat membantu mengurangi demam, karena alkohol dapat

membuat kulit kering.

5) Berikan selimut pendingin.

Rasional: Digunakan untuk mengurangi demam.

6) Berikan Antiperitik sesuai program.

Rasional: Digunakan untuk mengurangi demam dengan aksi sentralnya

pada hipotalamus.


13/15

d) Ketakutan/ansietas berhubungan dengan krisis situasi, perawatan di

rumah sakit/prosedur isolasi, mengingat pengalaman trauma, ancaman

kematian atau kecacatan.


Menyatakan kesadaran perasaan dan menerimanya dengan cara yang

sehat, mengatakan ansietas/ketakutan menurun sampai tingkat dapat

ditangani, menunjukkan keterampilan pemecahan masalah dengan

penggunaan sumber yang efektif.

Intervensi:

1) Berikan penjelasan dengan sering dan informasi tentang prosedur

perawatan.

Rasional: Pengetahuan apa yang diharapkan menurunkan ketakutan dan

ansietas, memperjelas kesalahan konsep dan meningkatkan kerja sama.

2) Tunjukkan keinginan untuk mendengar dan berbicara pada pasien bila

prosedur bebas dari nyeri.

Rasional: Membantu pasien/orang terdekat untuk mengetahui bahwa

dukungan tersedia dan bahwa pembrian asuhan tertarik pada orang

tersebut tidak hanya merawat luka.

3) Kaji status mental, termasuk suasana hati/afek.

Rasional: Pada awal, pasien dapat menggunakan penyangkalan dan represi

untuk menurunkan dan menyaring informasi keseluruhan. Beberapa pasien

menunjukkan tenang dan status mental waspada, menunjukkan disosiasi

kenyataan, yang juga merupakan mekanisme perlindungan.

4) Dorong pasien untuk bicara tentang luka setiap hari.

Rasional: Pasien perlu membicarakan apa yang terjadi terus menerus untuk

membuat beberapa rasa terhadap situasi apa yang menakutkan.

5) Jelaskan pada pasien apa yang terjadi. Berikan kesempatan untuk

bertanya dan berikan jawaban terbuka/jujur.

Rasional: Pernyataan kompensasi menunjukkan realitas situasi yang dapat

membantu pasien/orang terdekat menerima realitas dan mulai menerima

apa yang terjadi.


14/15

e) Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan sistem imun, kegagalan

untuk mengatasi infeksi, jaringan traumatik luka.


Mencapai penyembuhan luka tepat waktu bebas eksudat purulen dan tidak

demam.

1) Kaji tanda-tanda infeksi.

Rasional: Sebagai diteksi dini terjadinya infeksi.

2) Lakukan tindakan keperawatan secara aseptik dan anti septik.

Rasional: Mencegah kontaminasi silang dan mencegah terpajan pada

organisme infeksius.

3) Ingatkan klien untuk tidak memegang luka dan membasahi daerah luka.

Rasional: Mencegah kontaminasi luka.

4) Ajarkan cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan klien.

Rasional: Mencegah kontaminasi silang, menurunkan resiko infeksi.

5) Periksa luka setiap hari, perhatikan/catat perubahan penampilan, bau

luka.

Rasional: Mengidentifikasi adanya penyembuhan (granulasi jaringan) dan

memberikan deteksi dini infeksi luka.

6) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotik.

Rasional: Untuk menghindari pemajanan kuman.


15/15

DAFTAR PUSTAKA

Agus P, dkk 2000 : Kedaruratan Medik : Edisi Revisi, Binarupa Aksara,

Jakarta : Binarupa Akasara

Daley eMedicineSnakebite : Article by Brian James, MD, MBA, FACS,

2006 available at URL : http://www.emedicine.com/med/topic2143.htm

Doenges M.E. (1989) Nursing Care Plan, Guidlines for Planning Patient

Care (2 nd ed ). Philadelpia, F.A. Davis Company.

Hafid, Abdul, dkk., editor : Sjamsuhidajat,R. dan de Jong, Wim, Bab 2 :

Luka, Trauma, Syok, Bencana., Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, EGC

: Jakarta, Mei 1997. Hal. 99-100. 2.

Laporan Pendahuluan Vulnus Morsum Evi

Documents

Transcript of Laporan Pendahuluan Vulnus Morsum Evi