Laporan Pendahuluan Persalinan Dengan Sectio Caesarea

A.    PENGERTIANOperasi caesarea adalah kelahiran janin cukup bulan hidup melalui insisi sayatan) pada

dinding perut dan rahim bagian depan.

B.    ETIOLOGIInfeksi ekstrakranial , misalnya OMA dan infeksi respiratorius bagian atas

C.    PATOFISIOLOGIPeningkatan suhu tubuh dapat mengubah keseimbangan dari membran sel neuron dan

dalam waktu singkat terjadi difusi ion kalium dan natrium melalui membran tersebut dengan akibat teerjadinya lepas muatan listrik. Lepas muatan listrik ini demikian besarnya sehingga dapat meluas keseluruh sel maupun membran sel sekitarnya dengan bantuan bahan yang disebut neurotransmiter dan terjadi kejang. Kejang demam yang terjadi singkat pada umumnya tidak berbahaya dan tidak meninggalkan gejala sisa. Tetapi kejang yang berlangsung lama ( lebih dari 15 menit ) biasanya disertai apnea, meningkatnya kebutuhan oksigen dan energi untuk kontraksi otot skelet yang akhirnya terjadi hipoksemia, hiperkapnia, asidosis laktat yang disebabkan oleh metabolisme anaerobik, hipotensi arterial disertai denyut jantung yang tidak teratur dan suhu tubuh makin meningkat yang disebabkan oleh makin meningkatnya aktivitas otot, dan selanjutnya menyebabkan metabolisme otak meningkat. Faktor terpenting adalah gangguan peredaran darah yang mengakibatkan hipoksia sehingga meningkatkan permeabilitas kapiler dan timbul edema otak yang mngakibatkan kerusakan sel neuron otak. Kerusakan pada daerah medial lobus temporalis setelah mendapat serangan kejang yang berlangsung lama dapat menjadi matang dikemudian hari sehingga terjadi serangan epilepsi spontan, karena itu kejang demam yang berlangsung lama dapat menyebabkan kelainan anatomis diotak hingga terjadi epilepsi.

Kelemahan Umum, partus tidak maju/partus lama, penyakit Jantung,Placenta Previa dengan perdarahan hebat atau Placenta previa marginalis

Pintu vagina lemah, tumor vagina tumor cervicKehamilan Serotinus (lebih dari 42 minggu)

Distocia karena kekurangan hisProlapsus Foniculli

 

Sectio Caesarea 

Perdarahan                              Nyeri Abdomen                      Perlukaan 

Shock                          Gangguan Rasa Nyaman                    Gangguan Integritas Kulit 

Devisit Vol. Cairan                 Gangguan Aktivitas             Resiko Tinggi Infeksi

D.    MANIFESTASI KLINIK1.     Kejang parsial ( fokal, lokal )a.      Kejang parsial sederhana :

Kesadaran tidak terganggu, dapat mencakup satu atau lebih hal berikut ini :  Tanda – tanda motoris, kedutan pada wajah, atau salah satu sisi tubuh; umumnya gerakan setipa

kejang sama.  Tanda atau gejala otonomik: muntah, berkeringat, muka merah, dilatasi pupil.  Gejala somatosensoris atau sensoris khusus : mendengar musik, merasa seakan ajtuh dari udara,

parestesia.  Gejala psikis : dejavu, rasa takut, visi panoramik.b.      Kejang parsial kompleks  Terdapat gangguankesadaran, walaupun pada awalnya sebagai kejang parsial simpleks  Dapat mencakup otomatisme atau gerakan otomatik : mengecap – ngecapkan bibir,mengunyah,

gerakan menongkel yang berulang – ulang pada tangan dan gerakan tangan lainnya.  Dapat tanpa otomatisme : tatapan terpaku2.     Kejang umum ( konvulsi atau non konvulsi )a.      Kejang absens  Gangguan kewaspadaan dan responsivitas  Ditandai dengan tatapan terpaku yang umumnya berlangsung kurang dari 15 detik  Awitan dan akhiran cepat, setelah itu kempali waspada dan konsentrasi penuhb.      Kejang mioklonik  Kedutan – kedutan involunter pada otot atau sekelompok otot yang terjadi secara mendadak.  Sering terlihat pada orang sehat selaam tidur tetapi bila patologik berupa kedutan keduatn

sinkron dari bahu, leher, lengan atas dan kaki.  Umumnya berlangsung kurang dari 5 detik dan terjadi dalam kelompok  Kehilangan kesadaran hanya sesaat.c.      Kejang tonik klonik  Diawali dengan kehilangan kesadaran dan saat tonik, kaku umum pada otot ekstremitas, batang

tubuh dan wajah yang berlangsung kurang dari 1 menit

  Dapat disertai hilangnya kontrol usus dan kandung kemih  Saat tonik diikuti klonik pada ekstrenitas atas dan bawah.  Letargi, konvulsi, dan tidur dalam fase postictald.     Kejang atonik  Hilngnya tonus secara mendadak sehingga dapat menyebabkan kelopak mata turun, kepala

menunduk,atau jatuh ke tanah.  Singkat dan terjadi tanpa peringatan.

E.     KOMPLIKASI1.     Aspirasi2.     Asfiksia3.     Retardasi mentalF.     UJI LABORATORIUM DAN DIAGNOSTIK1.     Elektroensefalogram ( EEG ) : dipakai unutk membantu menetapkan jenis dan fokus dari

kejang.2.     Pemindaian CT : menggunakan kajian sinar X yang lebih sensitif dri biasanya untuk

mendeteksi perbedaan kerapatan jaringan.3.     Magneti resonance imaging ( MRI ) : menghasilkan bayangan dengan menggunakan

lapanganmagnetik dan gelombang radio, berguna untuk memperlihatkan daerah – daerah otak yang itdak jelas terliht bila menggunakan pemindaian CT

4.     Pemindaian positron emission tomography ( PET ) : untuk mengevaluasi kejang yang membandel dan membantu menetapkan lokasi lesi, perubahan metabolik atau alirann darah dalam otak

5.     Uji laboratorium  Pungsi lumbal : menganalisis cairan serebrovaskuler  Hitung darah lengkap : mengevaluasi trombosit dan hematokrit  Panel elektrolit  Skrining toksik dari serum dan urin  GDA  Kadar kalsium darah  Kadar natrium darah  Kadar magnesium darah

G.    PENATALAKSANAAN MEDIS1.     Memberantas kejang Secepat mungkin

Diberikan antikonvulsan secara intravena jika klien masih dalam keadaan kejang, ditunggu selama 15 menit, bila masih terdapat kejang diulangi suntikan kedua dengan dosis yang sama juga secara intravena. Setelah 15 menit suntikan ke 2 masih kejang diberikan suntikan ke 3 dengan dosis yang sama tetapi melalui intramuskuler, diharapkan kejang akan berhenti. Bila belum juga berhenti dapat diberikan fenobarbital atau paraldehid 4 % secara intravena.

2.     Pengobatan penunjangSebelum memberantas kejang tidak boleh Dilupakan perlunya pengobatan penunjang

  Semua pakaian ketat dibuka  Posisi kepala sebaiknya miring untuk mencegah aspirasi isi lambung  Usahakan agar jalan nafas bebas untuk menjamin kebutuhan oksigen, bila perlu dilakukan

intubasi atau trakeostomi.  Penhisapan lendir harus dilakukan secara tertur dan diberikan oksigen.3.     Pengobatan rumat   Profilaksis intermiten

Untuk mencegah kejang berulang, diberikan obat campuran anti konvulsan dan antipietika. Profilaksis ini diberikan  sampai kemungkinan sangat kecil anak mendapat kejang demam sederhana yaitu kira - kira sampai anak umur 4 tahun.

  Profilaksis jangka panjangDiberikan pada keadaan

  Epilepsi yang diprovokasi oleh demam  Kejang demam yang mempunyai ciri :-         Terdapat gangguan perkembangan saraf seperti serebral palsi, retardasi perkembangan dan

mikrosefali-         Bila kejang berlangsung lebih dari 15 menit, berdifat fokal atau diikiuti kelainan saraf yang

sementara atau menetap-         Riwayat kejang tanpa demam yang bersifat genetik-         Kejang demam pada bayi berumur dibawah usia 1 bulan

Mencari dan mengobati penyebab

Pemeriksaan Diagnostik        :

1.         Test HCG Urine              Indikator kehamilan                Positif  /Negatif2.         Ultra Sonografi                Kondisi janin/cavum ut           terdapat janin/sisa janin/-3.         Kadar Hematocrit/Ht       Status Hemodinamika             Penurunan (< 35 mg%)4.         Kadar Hemoglobin          Status Hemodinamika             Penurunan (< 10 mg%)5.         Kadar SDP                      Resiko Infeksi                         Meningkat(>10.000 U/dl)6.         Kultur                              Kuman spesifik                       Ditemukan kuman

DIAGNOSA  KEPERAWATAN

1.         Devisit Volume Cairan berhubungan dengan  perdarahan 2.         Gangguan Aktivitas berhubungan dengan  kelemahan, penurunan sirkulasi 3.         Gangguan rasa nyaman: Nyeri berhubungan dengan  luka post operasi 4.         Resiko tinggi Infeksi berhubungan dengan  perdarahan, luka post operasi5.         Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan  tindakan pembedahan

INTERVENSI KEPERAWATAN :1.         Devisit Volume Cairan berhubungan dengan  Perdarahan

Tujuan :Tidak terjadi devisit volume cairan, seimbang antara intake dan output baik jumlah maupun kualitas.Intervensi :

b.      Kaji kondisi status hemodinamikaR : Pengeluaran cairan akibat operasi yang berlebih merupakan faktor utama masalah

c.       Ukur pengeluaran harian

R : Jumlah cairan ditentukan dari jumlah kebutuhan harian ditambah dengan jumlah cairan yang hilang selama masa post operasi dan harian

d.      Berikan sejumlah cairan pengganti harianR : Tranfusi mungkin diperlukan pada kondisi perdarahan masif

e.       Evaluasi status hemodinamikaR : Penilaian dapat dilakukan secara harian melalui pemeriksaan fisik

2.         Gangguan Aktivitas berhubungan dengan  kelemahan, penurunan sirkulasiTujuan :Kllien dapat melakukan aktivitas tanpa adanya komplikasiIntervensi :a.   Kaji tingkat kemampuan klien untuk beraktivitasR : Mungkin klien tidak mengalami perubahan berarti, tetapi perdarahan masif perlu diwaspadai untuk menccegah kondisi klien lebih buruk

a.       Kaji pengaruh aktivitas terhadap kondisi luka dan kondisi tubuh umumR : Aktivitas merangsang peningkatan vaskularisasi dan pulsasi organ reproduksi, tetapi dapat mempengaruhi kondisi luka post operasi dan berkurangnya energi

b. Bantu klien untuk memenuhi kebutuhan aktivitas sehari-hari

R : Mengistiratkan klilen secara optimalb.       Bantu klien untuk melakukan tindakan sesuai dengan kemampuan/kondisi klien

R : Mengoptimalkan kondisi klien, pada abortus imminens, istirahat mutlak sangat diperlukanc.       Evaluasi  perkembangan   kemampuan klien melakukan aktivitas

R : Menilai kondisi umum klien

3.         Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan  luka post operasiTujuan :Klien dapat beradaptasi dengan nyeri yang dialamiIntervensi :

a.       Kaji kondisi nyeri yang dialami klien R : Pengukuran nilai ambang nyeri dapat dilakukan dengan skala maupun dsekripsi.

b.      Terangkan nyeri yang diderita klien dan penyebabnyaR : Meningkatkan koping klien dalam melakukan guidance mengatasi nyeri

c.       Ajarkan teknik distraksiR : Pengurangan persepsi nyeri

d.      Kolaborasi pemberian analgetikaR : Mengurangi onset terjadinya nyeri dapat dilakukan dengan pemberian analgetika oral maupun sistemik dalam spectrum luas/spesifik

4.         Resiko tinggi Infeksi berhubungan dengan  perdarahan, luka post operasiTujuan :Tidak terjadi infeksi selama perawatan perdarahan dan luka operasiIntervensi :

a.       Kaji kondisi keluaran/dischart yang keluar ; jumlah, warna, dan bau dari luka operasiR : Perubahan yang terjadi pada dishart dikaji setiap saat dischart keluar. Adanya warna yang lebih gelap disertai bau tidak enak mungkin merupakan tanda infeksi

b.      Terangkan pada klien pentingnya perawatan luka selama masa post operasiR : Infeksi dapat timbul akibat kurangnya kebersihan luka

c.       Lakukan pemeriksaan biakan pada dischart

R : Berbagai kuman dapat teridentifikasi melalui dischart d.      Lakukan perawatan luka

R :Inkubasi kuman pada area luka dapat menyebabkan infeksi. e.       Terangkan pada klien cara  mengidentifikasi tanda inveksi

R : Berbagai manivestasi klinik dapat menjadi tanda nonspesifik infeksi; demam dan peningkatan rasa nyeri mungkin merupakan gejala infeksi

DAFTAR PUSTAKA

Bagian Obstetri dan Ginekologi FK Unpad(1981) Obstetri Patologi, Elstar Offset, Bandung JNPKKR-POGI (2000), Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Yayasan

Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, JakartaWong,Dona L& Perry, Shanon W (1998) Maternal Child Nursing Care, Mosby Year Book Co.,

Philadelphia– (--), Protap Pelayanan Kebidanan RSUD Dr. Sutomo Surabaya, Surabaya

PENGKAJIAN

Tanggal masuk   : 16 April 2001                                 Jam masuk       : 04.20 WIBRuang                 : Ruang Bersalin I                            No. Reg Med  : 10034053Pengkajian          : 16 April 2001

A. Identitas

Nama Pasien         : Ny. Spm                                Nama Suami    : Tn. SUmur                     : 36 tahun                                Umur               : 40 tahunSuku/Bangsa         : Jawa/Indonesia                     Suku/bangsa    : Jawa / IndonesiaAgama                   : Islam                                     Agama             : IslamPendidikan                        : SLTP                                     Pendidikan      : SLTAPekerjaan               : Ibu rumah tangga                  Pekerjaan         : WiraswastaAlamat                  : Surabaya

B. RIWAYAT KEPERAWATAN

1.      Persepsi Terhadap Kehamilan Saat ini :

a. Ibu datang ke rumah sakit karena merasa perut mules dan timbul his pada tangal 14 april 2000, dan mulai mengeluarkan darah

b. Ibu menyatakan bahwa saat ini adalah kehamilan pertama dan diharapkan oleh keluaga.

2.      Riwayat Kesehatan Saat ini :Klien telah mengalami persalinan dengan metode operatif yaitu Sectio Caesarea. Persalinan dilaksanakan pada tanggal 15 April 2001 pukul 11.50 WIB.Sebelumnya klien mulai berada pada fase laten pada tanggal 15 April 2001 pukul 3.30, terjadi pengeluaran darah dan pada pemeriksaan dalam ditemukan pembukaan portio 2 jari dengan efisiensi 50 %, presentasi kepala dan teraba spina ischiadica. Perkiraan berat janin 2700 gram. Pada Tanggal 15 April 2001 pukul 06.00 pembukaan portio 3 jari dengan presentasi bagian terbawah janin lima jari diatas simpisis. Dengan induksi oksitosin, Selanjutnya pada observasi pukul 10.00 WIB pembukaan  lima jari dengan presentasi bagian terbawah janin 4 jari diatas simphisis. Denyut jantung Janin 12-12-12 (144 X/menit)Memperhatikan perkembangan persalinan lambat walaupun telah dilakukan induksi maka dipututkan untuk dilakukan operasi sectio caesarea, yang dilaksanakan pukul 11.05 – 11.50 WIB. Anastesi digunakan Radical Anastesi – General Anastesi. Janin yang dilahirkan seberat 3200 gram dengan panjang janin 50 Cm. Plasenta dilahirkan dengan lengkap., berat 500 gram, ukuran 18 X 20 X 20 Cm.

3.      Riwayat Obstetri

d. Riwayat Menstruasi

Menarche umur 15 tahun, siklus teratur (28 hari) dengan jumlah darah relatif banyak selama 3-5 hari. Klien tidak mengalami dismenorhea. Hari Pertama Haid Terakhir tanggal 2 Juli 2000,Taksiran Partus 9 April 2001.

e. Riwayat Kehamilan/nifas sebelumnya :

Klien belum pernah hamil dan punya anak sebelumnya

f. Kehamilan Saat ini

Klien hamil yang pertama dan mengharapkan dirinya dapat melahirkan dengan baik. Saat kehamilan klien rajin memeriksakan dirinya ke Puskesmas. Klien mendapat keterangan bahwa kemungkinan klien tidak dapat bersalin karena panggulnya sempit. Selama kehamilan klien tidak pernah mengalami perdarahan.

4.      Riwayat KBSebelumnya (kurang lebih selama 3 tahun klien melakukan kontrasepsi jenis pil. Kontrasepsi dihentikan sekitar satu tahun yang lalu.

5.      Riwayat KesehatanKlien menyatakan tidak menderita penyakit jantung, paru, kencing manis, gondok, dan penyakit keturunan lainnya. Tidak ada riwayat keguguran pada annggota keluarga lainnya.

6.      Kebutuhan Dasar Khusus1.      Pola Nutrisi

Biasanya klien makan 3 kali sehari, dengan cukup lauk dan sayuran; klien tidak mengalami gangguan nafsu makan, klien tidak berpantang makan.  Saat ini klien masih dalam tahap pemulihan dan reduksi induksi anastesi, sehingga klien dipuasakan

2.      Pola Aktivitas dan latihanKlien biasanya mengurus rumahnya sendiri tanpa alat bantu atau bantuan orang lain selain suaminya. Saat ini klien merasa lemah, hanya terbaring di tempat tidur, dan tidak banyak bergerak

7.      Pemeriksaaan FisikKesadaraan Umum           : Composmentis          GCS : E : 3 M : 4 V : 5 (12)Tekanan Darah                  : 120/80 mmHg           Berat Badan (hamil)    : 52 KgPernafasan                         : 18 X/menit                Tinggi Badan              : 135 CmNadi                                  : 80 X/menit

a.       Mata-          Konjungtiva : tidak anemis-          Sclera        : Anikteric-          Iris             : Reflek cahaya (+) isokhor

b.      Hidung

- Kebersihan    : Bersih- Dischart        : (-)- perdarahan    : (-)

c.       Mulut- Kebersihan    : tampak kotor- Sputum         : Menumpuk- Lidah                        : tidak tremor- Stomatitis      : tidak ditemukan

d.      Leher- Pembesaran kelenjar thiroid  : tidak ditemukan- Distensi vena jugular            : tidak ditemukan- Stridor                                   : ditemukan

e.       DadaInspeksiBentuk dada simetris, buah dada simetris, mengalami pembesaran dan puting susu telah menonjol. Areola mamae hiperpigmentasi, tidak ada lesiPalpasiTidak ditemukan nyeri tekan, gerak dada simetrisPerkusiLapang paru sonor, tidak ditemukan pekak abnormal lapang paruAuskultasi Terdengar suara ronchii pada seluruh lapang paru grade II, suara wheezing ekspirasi pada area basis frade I.

f.       PerutInspeksiTerdapat luka operasi yang tertutup kain kasa bersih, membujur pada midlinea umbilical 3 jari bawah umbilical s.d 3 jari atas simphisis pubis. Bentuk perut simetris, Striae gravida masih terdapat diarea abdomen superiorAuskultasiSuara bising usus (-) pada daerah kolon asenden dan desenden, bising usus lemah pada area epigastrik.PalpasiInvolusi fundus uteri 3 jari dibawah pusat. Tidak ditemukan masa, nyeri palpasi hanya pada area lukaPerkusiHiperthimpani pada area epigastrik, lapang abdomen lain timphani

g.      UrogenitalTerdapat pengeluaran lochea rubra dengan dipasang tampon, jumlah pengeluaran belum teridentifikasi. Tidak terdapat luka episiotomi.

h.      EkstremitasTurgor kulit     : elastisWarna kulit     : agak pucat, tidak terjadi hiperpigmentasiRuam kulit      : tidak ditemukanOedema           : tidak ditemukan

Lesi                 : tidak ditemukan

8.      Data PenunjangHemoglobin                      : 9 mg%

Diagnosa Medik          : P1001 dengan Low Head-Panggul Sempit Relatif

                                     (Post Operasi Sectio Caesarea)

Analisa Data

Data EtiologiMasalah Keperawatan

DS :-     Menyatakan menjalani

operasi kemarin (15 April) pukul 12 siang

-     Menyatakan hausDO :

-     Bising usus lemah/ --     Lochea rubra terus keluar-     Terpasang infus-     Hb. 9 mg%-     Kulit agak pucat

DS :-     Menyatakan baru menjalani

persalinan dengan operasiDO :

-     Terdapat luka operasi-     Vulva basah, pengeluaran

lochea rubra

DS :-     Menyatakan Nyeri pada

perut setiap melakukan gerakan

DO :-     Kadang meringis menahan

nyeri, terutama saat melakukan alih posisi

DS :        menyatakan ingin buang

ludahDO :

        Terdapat stridor pada leher, auskultasi ronchii pada lapang paru

        Klien tampak ingin meludah

Perdarahan akibat operasi dan pengeluaran lochea tanpa diimbangi dengan asupan yang adekuat dapat mengkibatkan volume cairan tubuh berkurang

Proses involusi dan proses fisiologis pasca salin mengakibatkan pengeluaran lochea dan kondisi vulva hygiene menjadi berkurang dan selalu lembab, beresiko terhadap terjadinya infeksi

Luka operasi dapat mengakibatkan nyeri dan mengganggu kondisi fisik dan psikologis klien

Induksi anastesi serta kondisi tirah baring mengakibatkan produksi slim meningkat, dan menumpuk pada jalan napas

Resiko tinggi untuk Devisit Volume

Cairan

Resiko tinggi untuk Infeksi

Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri

Bersihan jalan Napas tidak efektif

Diagnosa Keperawatan :

a. Bersihan jalan napas tidak efektif s.d penumpukan sekret pada jalan napasb. Resiko tinggi untuk defisit volume cairan s.d ketidakseimbangan intake dan output c. Gangguan rasa nyaman: Nyeri s.d luka operatif

d. Resiko tinggi Infeksi s.d perdarahan, kondisi vulva lembab

RENCANA KEPERAWATAN :1.  Bersihan jalan nafas tidak efektif s.d penumpukan sekret pada jalan napasTujuan :Jalan napas menjadi bersih selama perawatan, tidak terdapat tanda gangguan jalan napasIntervensi :

a. Monitor kondisi jalan napas setiap satu jam sekali atau ssewaktu-waktu bila diperlukan

R : Mengetahui/mengevaluasi bersihan jalan napas

b. Lakukan postural drainage

R : Memungkinkan peningkatan aliran sekret menuju bagian apikal untuk perangsangan batuk/pengeluaran sekret

c. Lakukan fibrasi dada

R : Meningkatkan aliran sekret menuju bronkus utama

d. Terangkan penyebab penumpukan sekret

R : Meningkatkan kolaborasi/kepatuhan klien terhadap tindakan keperawatan

e. Tingkatkan/kontrol kebutuhan cairan

R : Kurangnya cairan tubuh memperburuk kondisi, menyebabkan retensi sekret

2.      Resiko tinggi untuk Devisit Volume Cairan s.d ketidakseimbangan intake dan output Tujuan       :Setelah dilakukan tindakan keperawatan, maka Tidak terjadi devisit volume cairan, seimbang antara intake dan output baik jumlah maupun kualitas.Intervensi :

a.       Kaji kondisi status hidrodinamikaR : Pengeluaran cairan pervaginal sebagai akibat fisiologis pengeluaran lochea dan adanya riwayat operasi berpengaruh terhadap kebutuhan cairan

b.   Ukur pengeluaran harianR : Jumlah cairan ditentukan dari jumlah kebutuhan harian ditambah dengan jumlah cairan yang hilang pervaginal

c.   Berikan cairan perenteral/rehidrasi  sesuai kebutuhanR : Motivasi untuk memenuhi kebutuhan cairan

            d. Kaji tanda fisik adanya dehidrasi                  R : Tanda pasti dehidrasi dapat diketahui dari kondisi fisik klien

3.      Gangguan rasa nyaman : Nyeri s.d Luka OperatifTujuan       :Setelah dilakukan tindakan keperawatan Klien dapat beradaptasi dengan nyeri yang dialami,

Intervensi :

a.       Kaji derajad nyeri yang dialami klien R : Pengukuran nilai ambang nyeri dapat dilakukan dengan skala maupun deskripsi.

b.      Terangkan nyeri yang diderita klien dan penyebabnyaR : Meningkatkan koping klien dalam melakukan guidance mengatasi nyeri

c.       Kolaborasi pemberian analgetikaR : Mengurangi onset terjadinya nyeri dapat dilakukan dengan pemberian analgetika oral maupun sistemik dalam spectrum luas/spesifik            d.   Lakukan pendidikan kesehatan teknik distraksi            R : Adaptasi terhadap nyeri merupakan teknik yang dapat menurunkan nyeri disamping kecemasan

4.      Resiko tinggi untuk Infeksi s.d perdarahan, kondisi vulva lembabTujuan       :Setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan tidak terjadi infeksi selama perdarahan berlangsungIntervensi :

a.       Kaji kondisi keluaran/dischart yang keluar ; jumlah, warna, dan bauR : Perubahan yang terjadi pada dishart dikaji setiap saat dischart keluar. Adanya warna yang lebih gelap disertai bau tidak enak mungkin merupakan tanda infeksi

b.      Terangkan pada klien pentingnya perawatan vulva selama masa perdarahanR : Infeksi dapat timbul akibat kurangnya kebersihan genital yang lebih luar

c.       Lakukan perawatan luka dan perawtan vulvaR :Inkubasi kuman pada area genital/luka post operatif yang relatif cepat dapat menyebabkan infeksi.

d.      Terangkan pada klien cara  mengidentifikasi tanda infeksiR : Berbagai manivestasi klinik dapat menjadi tanda nonspesifik infeksi; demam dan peningkatan rasa nyeri mungkin merupakan gejala infeksi

IMPLEMENTASI

Tanggal 16 April 2001

Bersihan jalan Napas tidak efektif s.d Penumpukan Sekret pada Jalan NapasData Jam Tindakan Respon

DS :-    menyatakan ingin

buang ludahDO :

-    Terdapat stridor pada leher, auskultasi ronchii pada lapang paru

-    Klien tampak ingin meludah

08.00

-   Mengkaji kondisi mulut-   Menanyakan mulai

timbul rasa  ingin meludah

-   Melakukan auskultasi paru

-   Mengatur posisi tubuh-   Mendekatkan bengkok di

dekat klien dan mem-bantu mengatur posisi untuk meludah

-   Mengatur posisi tubuh klien

-   Melakukan fibrasi dada

S : Menyatakan mulai merasa meludah sejak tadi malamMenyatakan merasa enak setelah fibrasi dadaO :

-   Seluruh lapang paru terdapat ronchii, ronchii masih ada setelah fibrasi dada

-   Kondisi mulut sedikit kotor -   Klien meludah, sputum kental

warna putih keluar + 2 cc.A : Masalah belum teratasi, tindakan diteruskanP : Tindakan tetap dengan modifikasi sesuai kondisi klien

-    Terdapat stridor pada leher, auskultasi ronchii pada lapang paru, suara ronchii sudah berkurang

-    Klien tampak ingin meludah

10.00

10.20

-   Mengukur tanda-tanda vital

-   Melakukan fibrasi dada-   Menetukan status cairan-   Merubah posisi klien-   Menerangkan penyebab

adanya secret-   Menganjurkan klien

untuk miring kanan-kiri bergantian tiap 2 jam

S : Menyatakan masih ada rasa mengganjal didadanya, ingin meludahMendengarkan keterangan tentang sebab adanya sekretO :

-   Seluruh lapang paru terdapat ronchii, terutama pada basal paru kiri. ronchii masih ada setelah fibrasi dada

-   Kondisi mulut sedikit kotor-   Klien meludah, sputum kental

warna putih keluar + 2 cc.-   Klien miring ke kanan

A : Masalah belum teratasi, tindakan dilanjutkanP : Tindakan tetap dengan modifikasi sesuai kebutuhan

Resiko tinggi untuk Defisit Volume cairanData Jam Tindakan Respon

DS :-    menyatakan ingin

minum

09.00

-   Mengkaji kondisi mukosa mulut dan bibir

-   Mengukur volume output

S : Menyatakan hausO :

-   Kondisi  mukosa lembab, bibir

DO :-    Lochea rubra

keluar-    Bising usus lemah-    Terpasang infus-    Kulit agak pucat

urine-   Menghitung kebutuhan

cairan-   Mengatur tetesan infus-   Mengkaji kondisi

jantung

relatif kering-   Output urine 4 jam 200 cc-   Kebutuhan cairan harian 2200 cc-   Infus mangalir lancar-   Tidak terdapat murmur/galop

A : Masalah belum teratasi, tindakan diteruskanP : Tindakan tetap dengan modifikasi sesuai kondisi klien

Gangguan rasa Nyaman : Nyeri s.d luka operatifData Jam Tindakan Respon

DS :-    menyatakan nyeri

pada perut-    Nyeri bertambah

bila mengubah posisiDO :

-    Terdapat luka post op

-   

Meringis/mengeluh saat mengubah posisi

08.30

-   Mengkaji derajad nyeri-   Membantu klien

mengubah posisi-   Menerangkan penyebab

nyeri-   Mengajarkan teknik

distraksi -   Menganjurkan klien

untuk mengunakan teknik yang diajarkan terutama saat akan beralih posisi

S : Menyatakan masih nyeriNyeri derajad 7 (skala 1-10)Menyatakan nyeri berkurang dengan distraksiMenyatakan nyeri karena luka operasiO :

-   Klien mau mengubah posisi walau dengan nyeri

-   Klien tampak mempraktekkan teknik distraksi dengan bimbingan perawatA : Masalah teatasi sebagianP : penekanan edukasi dan adaptasi nyeri.

Diposkan oleh vhariezt di 08:21