LAPORAN KASUS_TB Paru Relaps Dan Hiv Lucy
description
Transcript of LAPORAN KASUS_TB Paru Relaps Dan Hiv Lucy
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
Nama: Tn. S
Tgl Lahir/Umur : 15-11-1986/ 27 Tahun
Jenis Kelamin: laki-laki
Nomor RM: 616176
Alamat: Bara-Barayya no.12 Makassar
Pekerjaan : TNI AD
Suku: Bugis Sinjai
Tgl masuk RS: 13 Januari 2014
Ruangan: Infection Center, Lantai 3
B. ANAMNESIS (18-1-2014)
Anamnesis : Heteroanamnesis
Keluhan Utama : batuk
Anamnesis terpimpin :
dialami sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit , Batuk disertai lendir berwarna putih kental . Nyeri dada kanan bila batuk dan disertai sesak nafas .Sesak terjadi sesaat setalah batuk, sesak tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan cuaca dan dipengaruhi oleh perubahan posisi.
Demam ada kurang lebih 2 minggu sebelum masuk rumah sakit , naik turun , menggigil ada , sakit kepala tidak ada, Pasien juga mengeluh banyak bercak putih di lidah sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, tidak nyeri dan dirasakan semakin membanyak.
mual ada, muntah ada frekuensi 7 kali dalam sehari dialami sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit berisi makanan dan air , nyeri ulu hati ada , Pasien merasa berkeringat banyak pada malam hari kurang lebih 1 bulan terakhir. nafsu makan menurun, penurunan berat badan ada dirasakan dalam waktu 1 bulan terakhir, dirasakan menurun sebesar 10 kg.
BAB : biasa , warna kuning,
BAK : kesan lancar, warna kuning
RPS :
Riwayat batuk disertai darah pernah dirasakan sekitar 2 tahun yang lalu dan minum obat 6 bulan secara teratur samapai selesai.
Riwayat tekanan darah tinggi tidak ada
Riwayat DM tidak ada
Riwayat merokok ada 1 bungkus per hari
Riwayat minum Alkohol ada sekitar 2 tahun yang lalu dan saat ini sudah tidak pernah
Riwayat bertugas di papua ada 5 tahun yang lalu
Riwayat seks Bebas ada saat di papua
Riwayat mengonsumsi narkotik dan sejenisnya disangkal.
Riwayat menggunakan tatto ada di tangan kiri
Riwayat keluarga dengan keluhan bercak putih dilidah yang sama dengan pasien ada yaitu istri pasien yang telah meninggal.
Riwayat kontak dengan anggota keluarga yang mempunyai keluhan batuk-batuk lama ada . Anggota keluarga tersebut batuk tidak disertai darah, tidak diketahui apakah anggota keluarga tersebut pernah minum 6 bulan atau tidak.
C. STATUS PRESENT
Sakit Sedang
Status Gizi
BB : 48 Kg
TB : 171 cm
IMT : 17,14 Kg/mm2 (kurang)
Composmentis
D. TANDA VITAL
Tekanan darah : 120/70 mmH20
Nadi (arteri radialis) : 84 x/menit, reguler
Pernapasan : 20x/menit, tipe torakoabdominal.
Suhu axilla : 38,70C
E. PEMERIKSAAN FISIS
Kepala
Ekspresi : biasa
Simetris muka: simetris kiri = kanan
Deformitas: (-)
Rambut: hitam, lurus, sukar dicabut
Mata
Eksoptalmus/Enoptalmus: (-), gerakan : dalam batas normal
Tekanan bola mata: dalam batas normal
Kelopak mata: Edema (-)
Konjungtiva : Anemis (-)
Sklera : Ikterus (-)
Kornea: Refleks (+) jernih
Pupil: isokor, diameter 2,5/2,5 reflex cahaya (+)
Telinga
Tophi: (-)
Nyeri tekan di processus mastoideus: (-)
Pendengaran: tinnitus (-), otore (-)
Hidung
Perdarahan: (-)
Sekret: (-)
Mulut
Bibir: kering (+), sianosis (-)
Gigi geligi: tidak dilakukan pemeriksaan,
Gusi: perdarahan (-)
Tonsil: hiperemis (-), pembesaran (-)
Farings: hiperemis (-)
Lidah: nampak bercak putih kehijauan
Leher
Kelenjar getah bening: tidak ada pembesaran
Kelenjar gondok: tidak ada pembesaran
DVS: R -2 cmH2O
Pembuluh darah: bruit (-)
Kaku kuduk: (-)
Tumor: (-)
Thorax
Inspeksi: Simetris kiri = kanan
Palpasi: Massa Tumor (-), Nyeri tekan (-),
Perkusi: Batas paru hepar pada sela iga V atau VI
Auskultasi: Bunyi pernapasan : vesikuler
Bunyi Tambahan :
Ronki basah:
+
+
+
-
+
-
Wheezing :
-
-
-
-
-
-
Cor
Inspeksi: Ictus cordis tampak di sela iga V linea midclavicularis kiri
Palpasi : Ictus cordis teraba di sela iga V linea midclavicularis kiri
Perkusi : Pekak, batas jantung dalam batas normal
Batas atas : Intracostal 3 kiri
Batas Kanan : linea parasternal kiri
Batas Kiri : linea midclavicularis kiri
Auskultasi: Bunyi jantung I/II murni reguler, bising sistolik (-)
Abdomen
Inspeksi: Datar , ikut gerak nafas
Auskultasi: Peristaltik (+), kesan normal
Palpasi: Massa Tumor (-), Nyeri Tekan (-),
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Perkusi: Tympani
Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
Anus dan Rectum : Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas : udem (-)
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin (13/01/2014)
Jenis Pemerikaan
Hasil
Nilai Rujukan
DARAH RUTIN
WBC
5.32 x 103/uL
4 - 10 x 103/uL
RBC
4.63 x 106/uL
46 x 106/uL
HGB
12.2 g/dL
12.5 16.0 g/dL
HCT
34,7 %
37.0-48.0 %
MCV
74,9 pl
80 97 fl
MCH
26,3 pg
26.5 33.5 pg
MCHC
35,2 g/dl
31.5 35 g/dl
PLT
269 x 103/uL
150-400x 103/uL
NEU
4.11 %
52.0-75.0
LYM
0.55 %
20.0-40.0
MON
0.64 %
2.00-8.00
Kimia Klinik 13/01/2014
Jenis Pemeriksaan
Hasil
Nilai Rujukan
KIMIA DARAH
GDS
102mg/dl
140mg/dl
Natrium
135
136-145 mEq/L
Kalium
2,6
3.5-5.0 mEq/L
Cloride
102
95-105 mEq/L
SGOT
22