Laporan Kasus

CKD+HIDRONEFROSIS SINISTRA EC

NEFROLITIASIS SINISTRA

OLEH :

Sri Masruratun Nisa

H1A008019

KEPANITERAAN KLINIK SMF BEDAH

RSU PROVINSI NTB- FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS

MATARAM

2012

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

Nama : Fatimah

Usia : 40 tahun

Alamat : Desa Boro, Kecamatan Sangga, Kab Bima

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status : Menikah

Pendidikam Terakhir : SD

Suku : Mbojo

Tgl. MRS : 3 September 2012

Tgl. Pemeriksaan : 3 dan 4 September 2012

II. ANAMNESA

a. Keluhan Utama:

Sakit pinggang kiri dan perut kiri

b. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS):

Pasien mengeluh nyeri pinggang kiri yang menjalar ke perut kiri sejak lima bulan

yang lalu. Nyeri dirasakan seperti tertusuk. Nyeri pada awalnya hilang timbul, namun

tiga bulan yang lalu nyeri memberat dan dirasakan terus menerus. Selain itu pasien juga

mengeluh mual dan nyeri ulu hati. Pasien menyangkal adanya nyeri saat buang air kecil,

buang air kecil sedikit-sediki, dan kencing berdarah. Pasien mengaku buang air kencing

lancar sekitar 3-4 kali sehari dan berwarna bening. Pasien mengaku tidak mengeluhkan

adanya demam.

Riwayat kencing batu dan kencing berdarah disertai nyeri saat kencing (+) sekitar

satu tahun yang lalu. Pasien mengaku kesulitan BAB sejak 4 hari terakhir.

c. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD):

Pasien mengaku pernah mengalami sakit pinggang beberapa tahun yang lalu tapi hilang

timbul dan frekuensinya sangat jarang, pasien juga pernah mengalami kencing berpasir

dan terdapat batu yang keluar saat berkemih, setelah itu kencing pasien berwarna merah

(+) sekitar 1 tahun yang lalu. Pasien menyangkal pernah mengalami infeksi saluran

kemih. Riwayat DM (-), HT (+), Asma (-), riwayat trauma (-),

d. Riwayat Penyakit Keluarga:

Pasien menyangkal adanya keluarga yang mengalami keluhan seperti yang

dialaminya

e. Riwayat Alergi

Pasien menyangkal adanya alergi obat-obatan atau makanan

f. Riwayat Sosial

Pasien tidak ada riwayat merokok dan memang jarang minum air.

g. Riwayat Pengobatan

Pasien sering mengkonsumsi piroxicam dan asam mefenamat ketika mengeluh

sakit pinggang dan perut. Obat-obatan diperoleh di Puskesmas.

h. Keluhan Penyerta

Pasien mengeluh nyeri ulu hati, disertai mual sejak beberapa bulan terakhir dan

batuk-batuk sejak dua hari yang lalu. Pasien juga mengeluh kesulitan buang air besar

sejak empat hari yang lalu.

3. PEMERIKSAAN FISIK

KU : Baik

Kes/GCS: Compos Mentis/E4V5M6

Vital Sign

T : 170/ 100 mmHg

N : 80 x/menit

S : 36,8 C

R : 24x/menit

Status Generalis:

o Kepala :

1. Ekspresi wajah : Normal

2. Bentuk dan ukuran : normochepali

3. Rambut : normal

4. Udema (-)

o Mata :

1. Simetris

2. Udema palpebra (-)

3. Konjungtiva : anemia (+), hiperemia (-)

4. Sklera : ikterus (-)

5. Pupil : isokor

6. Xeropthalmia -/-

7. Wajah Mongoloid (-)

8. Mata cowong (-)

o Telinga :

1. Sekret (-)

2. Pendengaran : normal

o Hidung :

1. Simetris, deviasi septum (-)

2. Perdarahan (-), secret (-)

3. Penciuman normal

o Mulut :

1. Simetris

2. Gigi : caries (+)

3. Mukosa : normal

4. Faring dan laring : normal

o Leher :

1. Simetris

2. Massa (-)

3. Pembesaran KGB (-)

o Thoraks :

Inspeksi : bentuk dada normal, retraksi (-), IC tampak pada ICS V midclavicula sx

Palpasi :Gerakan dinding.dada simetris, Iktus kordis teraba pd ICS V linea

midclavicula sx.

Perkusi : Sonor pada ke-2 lapang paru,

Batas jantung Paru: atas : ICS II, Kanan: parasternal kanan, kiri: linea

midclavikula kiri, bawah : ICS V

Batas paru hepar : ICS V

Auskultasi : Cor : S1s2 tunggal, reg, murmur(-), gallop (-)

Pulmo : vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

o Abdomen- Pelvic- Inguinal :

Inspeksi : distensi (-), massa (-), permukaan rata, darm contour (-), darm steifung

(-), warna kulit abdomen normal.

Auskultasi : Bising Usus (+) 10 kali/menit

Palpasi : Nyeri tekan (+ pada kuadran kiri atas dan kiri bawah), nyeri tekan (+

di daerah epigastrium), massa (+ saat ballotment teraba keras/ ginjal

sinistra teraba), hepar dan lien tidak teraba, Murphy sign (-)

Perkusi : timpani pada region kanan atas dan kiri bawah, dan pekak pada region

kiri atas dan kiri bawah

o Uro-genital

Regio Flank

I: massa (-/-), tanda inflamasi (-/-)

P: nyeri tekan (-/-), massa (-/-), Ballotment (-/+)

P: Nyeri ketok CVA (-/+)

Regio Suprapubis

I: massa (-), tanda inflamasi (-)

P: Distensi kandung kemih (-), massa (-), nyeri tekan (-)

P:Batas kandung kemih sulit dievaluasi

o Anal-perianal

Inspeksi : tidak ditemukan massa atau hemorrhoid

o Ekstremitas :

Hangat (+), Edema (-)

Status Lokalis

Regio Flank (D/S)

I: massa (-/-), tanda inflamasi (-/-)

P: nyeri tekan (-/-), massa (-/-), Ballotment (-/+)

P: Nyeri ketok CVA (-/+)

Regio Suprapubis

I: massa (-), tanda inflamasi (-)

P: Distensi kandung kemih (-), massa (-), nyeri tekan (-)

P:Batas kandung kemih sulit dievaluasi

4. RESUME

Pasien perempuan, usia 40 tahun mengeluh nyeri menjalar pinggang kiri dan perut

kiri sejak lima bulan yang lalu. Nyeri dirasakan seperti tertusuk. Nyeri pada awalnya

hilang timbul, namun tiga bulan yang lalu nyeri memberat dan dirasakan terus menerus.

Selain itu pasien juga mengeluh mual dan nyeri ulu hati. Satu tahun yang lalu pasien

mengaku pernah mengalami nyeri setelah buang air kecil kemudian memeriksakan

dirinya ke puskesmas, setelah mendapat obat dari puskesmas, pasien mengaku ada batu

yang keluar dari saluran kemihnya berbentuk batu karang dengan ukuran 1 cm x 0,5 cm.

setelah keluarnya batu, air kencing pasien berwarna kemerahan sampai satu bulan.

Pemeriksaan Fisik

VS : T : 170/ 100 mmHg

Status Generalis:

K/L :

Mata : An +/+

THT : atrofi papil lidah (+)

Thoraks : dbn

Abdomen- Pelvic- Inguinal

Inspeksi : distensi (+), mass (-), permukaan rata

Auskultasi : Bising Usus (+) 10 kali/menit

Palpasi : NT (-), massa (+ saat ballotment), vesika urinari teraba kosong

Perkusi : timpani pada regio kanan atas dan kanan bawah, dan pekak pada

region kiri atas dan kiri bawah

Uro-genital

Nyeri ketok pinggang kiri (+)

5. ASSESMENT :

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dilakukan, pasien bisa

didiagnosis Hidronefrosis et causa Nefrolitiasis sinistra dan Hipertensi grade II

Diagnosis Kerja

Hidronefrosis et causa Nefrolitiasis sinistra serta Hipertensi grade II

Diagnosis banding

Tumor ginjal

6. USULAN PEMERIKSAAN

a. Pemeriksaan laboratorium (3 September 2012)

WBC :12,3 K/µL

RBC :4,10 m/µL

Hb :9,19 g/dl

HCT :31,0 %

MCV :75,5 fl

MCH :22,4 pg

MCHC :29,7 g/dl

PLT :293 K/µL

CT :6,00”

BT :3,40”

GDS :84

SGOT/SGPT :38/29 U/L

Ureum :165 mg%

Kreatinin :4,2 mg%

Asam Urat :10,2 mg %

b. Foto Polos Abdomen

Batu di pielum dan ureter sinistra

b. CT Scan Abdomen

Terdapat batu pielum dan hidronefrosis sinistra dan batu distal ureter dextra

7. DIAGNOSA

- CKD+Hidronefrosis e.c batu pielum sinistra dan batu ureter distal

- Anemia+Hipertensi Grade II

9. RENCANA TERAPI

- Pyelolithotomy Sinistra + DJ Stent Sinistra

- Transfusi

- Antibiotik Injeksi: Ceftriaxone 1 gr/12 jam

- Pemberian obat hipertensi atau merujuk pasien ke penyakit dalam

- Memberikan obat penetral asam lambung

10. PROGNOSIS

• Prognosis fungsi (ad functionam)

Prognosis fungsi ginjal kiri pasien malam.

• Prognosis nyawa (ad vitam)

Prognosis nyawa pasien bonam

• Prognosis rekurensi (ad canationam)

Prognosis rekurensi dubia ad malam

11. KIE

1. Jika hendak dilakukan operasi, maka sebaiknya pasien diminta berpuasa selama 6 jam

2. Meminta pasien banyak minum

3. Jika pasien sudah menjalani operasi dan akan dipulangkan, maka meminta pasien

memperbanyak minum, menghindari mengkonsumsi obat-obatan atau makanan yang

dapat mengiritasi lambung.

12. TEMUAN SAAT OPERASI