LAPORAN KASUS UROLOGI

SEORANG LAKI-LAKI 65 TAHUN DENGAN URETEROLITHIASIS DEXTRA

Oleh:

Manggar Cithamartani G0007208

Pembimbing:

DR. dr. Soeharto Wijanarko, Sp.U.

dr. Setya Anton Tusarawardaya, Sp.U.

dr. Bimanggono, Sp.U.

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI

SURAKARTA

2011

STATUS PASIEN

A. ANAMNESA

1. Identitas Pasien

Nama : Tn. M

Umur : 65 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Buruh Tani

Status : Kawin

Alamat : Tulakan RT 3/ RW 3, Karanganyar

No. RM : 940303

Masuk RS : 4 Juni 2011

Pemeriksaan : 15 Juni 2011

2. Keluhan Utama Urologi

Nyeri pinggang sebelah kanan

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Empat bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh nyeri

pinggang sebelah kanan, nyeri pinggang dirasakan hilang timbul, kadang nyeri juga

dirasakan saat BAK, dan pasien juga mengeluh sering BAK, anyang-anyangan (+),

BAK berpasir (+), pancaran air kencing normal, air kencing tidak menetes di akhir

BAK, tidak dirasakan sisa air kecing setelah BAK, BAK warna seperti teh (-), BAK

darah (-), BAK mengejan (-), tidak disertai demam, mual dan muntah.

Setahun yang lalu pasien mengeluh buang air kecil kurang lancar. Pasien merasa

ingin BAK lagi selang waktu beberapa detik-menit dari BAK pertama. Urin yang

keluar dari BAK berikutnya (kedua) tidak sebanyak sebelumnya (pertama). Saat BAK

pertama, pancaran urin normal, namun pada BAK ulangan berikutnya pancaran

melemah hingga menetes. Tidak didapatkan keluhan nyeri, panas, perih, dan pasir

saat BAK. Tidak terdapat muntah maupun mual. Pasien mengaku prostat sudah

dikerok di RSDM.

4. Riwayat penyakit dahulu

a. Riwayat Hipertensi : disangkal

b. Riwayat DM : disangkal

c. Riwayat Alergi : disangkal

d. Riwayat Asma : disangkal

e. Riwayat Operasi : BPH (+) 1 tahun yang lalu

5. Riwayat Penyakit keluarga

a. Riwayat Hipertensi : disangkal

b. Riwayat DM : disangkal

c. Riwayat Alergi : disangkal

d. Riwayat Asma : disangkal

7. Anamnesa Sistemik

a. Keluhan utama : Nyeri pinggang sebelah kanan

b. Kepala : Pusing (-), nggliyer (-), jejas (-)

c. Mata : Pandangan kabur (-), mata kuning (-), pandangan

dobel (-) berkunang-kunang (-)

d. Hidung : Pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-)

e. Telinga : Pendengaran berkurang (-), keluar cairan (-),

berdenging (-)

f. Mulut : Terasa kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi

berdarah (-), gigi berlubang (-), bibir pecah-pecah (-)

g. Tenggorokan : sakit telan (-), serak (-), gatal (-)

h. Respirasi : sesak (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-)

i. Cardiovaskuler : nyeri dada (-), pingsan (-), sesak (-), kaki bengkak

(-/-), keringat dingin (-), berdebar-debar (-)

j. Gastrointestinal : Mual (-), muntah (-), perut terasa panas (-),

kembung (-), sebah (-), mbeseseg (-), nafsu makan

menurun (-), perut membesar (-), muntah darah (-),

BAB warna hitam (-), BAB darah lendir (-), BAB

sulit (-), ambeien (-)

k. Genitourinaria : BAK kurang lancar (-), BAK menetes (-),

BAK warna seperti teh (-), BAK pasir (+), BAK

panas (-), BAK warna merah (-), BAK sulit (-), nyeri

saat BAK (+)

l. Muskuloskeletal : nyeri otot (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-),

kesemutan (-)

m. Extremitas :

1) Atas : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-),

terasa dingin (-/-)

2) Bawah : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-),

terasa dingin (-/-)

n. Kulit : kering (-), gatal (-), luka (-), pucat (-), kuning (-),

kebiruan (-)

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Primary Survey :

a. Keadaan umum : KU sedang, compos mentis.

b. Airway : Gangguan saluran nafas (-)

c. Breathing : Respiration rate 20 x/menit

d. Circulation

- Tekanan darah : 140/90 mmHg

- Nadi : 82 x/menit, reguler, isi cukup.

e. Disability : GCS E4V5M6

f. Exposure : Suhu : 36,2 0 C (per axiller)

2. Secondary Survey

a. Kulit : warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-),

turgor baik (+)

b. Kepala : bentuk mesocephal, luka (-), rambut beruban dan tidak mudah dicabut

c. Mata : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya

(+/+), pupil isokor (3mm/3mm), oedem palpebra (-/-)

d. Telinga : sekret (-/-), darah (-/-).

e. Hidung : sekret (-/-), epistaksis (-/-)

f. Mulut : gigi goyah (-), gigi palsu (-)

g. Leher : JVP meningkat (-), gerak bebas (+)

h. Thorax : normochest, simetris, retraksi supraternal (-),

Jantung :

a) Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak

b) Palpasi : Iktus cordis tidak kuat angkat

c) Perkusi :

- Batas jantung kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra

- Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra

- Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis sinister

- Batas jantung kiri bawah : SIC VI 2 cm linea midklavikularis sinistra

- Kesan : Batas jantung kesan melebar

d) Auscultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Paru :

e) Inspeksi : simetris statis dan dinamis

f) Palpasi : fremitus raba kanan=kiri

g) Perkusi : sonor / sonor

h) Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), ST (-/-), wheezing (-/-),

RBK (-/-), RBH (-/-)

i. Abdomen :

1) Inspeksi : Distensi (-)

2) Auskultasi : Bising usus (+) normal

3) Perkusi : timpani

4) Palpasi : supel, nyeri tekan (-)

j. Extremitas :

1) Atas : oedema (-/-), akral dingin (-/-)

2) Bawah : oedema (-/-), akral dingin (-/-)

C. STATUS UROLOGIS

1. Regio Flank dextra

a. Inspeksi : bulging (-), massa (-)

b. Palpasi : ballotement (-), nyeri tekan (-)

c. Perkusi : nyeri ketok costovertebra (+)

2. Regio Flank sinistra

a. Inspeksi : bulging (-), massa (-)

b. Palpasi : ballotement (-), nyeri tekan (-)

c. Perkusi : nyeri ketok costovertebra (-)

3. Regio suprapubik

a. Inspeksi : distensi (-)

b. Palpasi : vesica urinaria tidak teraba

4. Regio genitalia eksterna

a. Testis

1) Inspeksi : oedema (-)

2) Palpasi  : teraba testis dua buah

b. Penis

1) Inspeksi : OUE (+) circumsisi, tanda radang (-)

2) Palpasi : Fibrosis (-), batu (-)

c. Scrotum

1) Inspeksi : normal

2) Palpasi : nyeri tekan (-)

5. Rectal Toucher

Tonus muscular sphincter ani dalam batas normal, mukosa licin, massa (-), prostat

normal, feces (-), nyeri tekan (-), sarung tangan lendir darah (-).

D. ASSESMENT I

Susp. ureterolithiasis dextra

E. PLANNING I

1. Cek darah lengkap

2. Foto Thorax

3. BNO

4. IVP

F. HASIL PEMERIKSAAN

1. Hasil Laboratorium Darah (7 Juni 2011)

a. Hematologi rutin

1) Hemoglobin : 13.6 g/dl

2) Hematokrit : 40 %

3) AL : 5,2 . 103 /ul

4) AT : 188 . 103 /ul

5) AE : 4,21 . 106 /ul

6) HbsAg : negatif

b. Kimia klinik

1) Ureum : 0.9 mg/dl

2) Kreatinin : 37 mg/dl

c. Elektrolit

1) Na : 140 mmol/L

2) K : 3,7 mmol/L

3) Ca : 1,10 mmol/L

2. Foto Thorax PA (7 Juni 2011)

a. Cor : CTR = 53 %

b. Pulmo : corakan vesikuler normal, tak tampak infiltrat

c. Sinus costophrenicus kanan dan kiri tajam

d. Kesan : HHD

3. BNO

- Gambaran udara usus normal

- Gambaran hepar dan lien tidak membesar

- Psoas shadow simetris

- Tampak multiple bayangan radiopak yang terproyeksi setinggi VL I dan II kiri dan

os.sacrum sisi kanan

Kesan : susp. nefrolithiasis sinistra dan susp. ureterolithiasis dextra

4. IVP

a. Kontras water soluble 50 cc, dimasukan iv line, reaksi alergi (-)

b. Nefrogram kiri tampak pada menit ke 5, nefrogram kanan tidak tampak

sampai menit ke 120, Tampak multiple bayangan radiopak yang terproyeksi

setinggi VL I dan II kiri dan os.sacrum sisi kanan

c. System ekskresi kanan tidak tampak sampai menit ke 120, kiri tampak pada

menit ke 5

d. SPC kanan tidak tampak sampai menit ke 120, kiri tampak pada menit ke 5

e. Ureter kanan tidak tampak sampai menit ke 120, kiri tampak menit ke 15

f. Buli : konsentrasi kontras cukup, mukosa outline regular, filling defect (-),

indentasi (-), additional shadow (-)

g. Post miksi : residual urin minimal

Kesan : - Nefrolithiasis kiri

- Ureterolithiasis kanan

G. ASSESMENT II

Ureterolithiasis Dextra

H. PLANNING II

Konsul Anestesi

Konsul Kardiologi

Ureterolitotomy

Laporan Operasi

Tanggal 16 Juni 2011 di IBS

Operator : dr. Fachri

Asisten : dr. Agung

Diagnosis pre Op : Ureterolithiasis Dextra

Diagnosis post Op : Ureterolithiasis Dextra

Tindakan : Ureterolitotomi

1. Inform consent

2. Posisi supine, dalam RA, desinfeksi lapangan operasi, tutup hoek steril

3. Insisi gibson, perdalam lapis demi lapis sampai dengan fascia

4. Insisi fascia, perlebar ke cranial dan caudal sesuai serat

5. Split otot sampai dengan retroperitoneum sisihkan peritoneum ke medial

6. Identifikasi ureter, tengel, bebaskan jaringan periureter

7. Insisi tandas batu didapatkan batu 2 buah diameter kurang lebih 0.5 cm warna

kekuningan

8. Sondage distal dan proximal lancar

9. Jahit ureter dengan dexon 4.0

10. Cuci lapangan operasi sampai dengan bersih

11. Pasang drain retroperitoneal

12. Tutup luka operasi lapis demi lapis

13. Operasi selesai