Laporan Kasus Urologi - Manggar
-
Upload
yulianti-p-marzuqi -
Category
Documents
-
view
87 -
download
0
Transcript of Laporan Kasus Urologi - Manggar
LAPORAN KASUS UROLOGI
SEORANG LAKI-LAKI 65 TAHUN DENGAN URETROLITHIASIS DEXTRA
Oleh:
Manggar Cithamartani G0007208
Pembimbing:
DR. dr. Soeharto Wijanarko, Sp.U.
dr. Setya Anton Tusarawardaya, Sp.U.
dr. Bimanggono, Sp.U.
KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2011
STATUS PASIEN
A. ANAMNESA
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Tani
Status : Kawin
Alamat : Tulakan RT 3/ RW 3, Karanganyar
No. RM : 940303
Masuk RS : 4 Juni 2011
Pemeriksaan : 15 Juni 2011
2. Keluhan Utama Urologi
Buang air kecil kurang lancar
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Tiga minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan buang air kecil
yang kurang lancar. Pasien merasa ingin BAK lagi selang waktu beberapa detik-menit
dari BAK pertama. Urin yang keluar dari BAK berikutnya (kedua) tidak sebanyak
sebelumnya (pertama). Saat BAK pertama, pancaran urin normal, namun pada BAK
ulangan berikutnya pancaran melemah hingga menetes. Tidak ada kesulitan saat
BAK, sehingga saat BAK, pasien tidak perlu mengejan. Tidak didapatkan keluhan
nyeri, panas, perih, dan pasir saat BAK. Tidak terdapat muntah maupun mual.
Enam bulan yang lalu pasien mengeluh keluar batu dari saluran kencingnya, nyeri
pinggang yang hilang timbul, BAK menetes, BAK panas, tidak terdapat mual maupun
muntah.
4. Riwayat penyakit dahulu
a. Riwayat Hipertensi : disangkal
b. Riwayat DM : disangkal
c. Riwayat Alergi : disangkal
d. Riwayat Asma : disangkal
e. Riwayat Operasi : BPH (+) 1 tahun yang lalu
5. Riwayat Penyakit keluarga
a. Riwayat Hipertensi : disangkal
b. Riwayat DM : disangkal
c. Riwayat Alergi : disangkal
d. Riwayat Asma : disangkal
7. Anamnesa Sistemik
a. Keluhan utama : BAK kurang lancar
b. Kepala : Pusing (-), nggliyer (-), jejas (-)
c. Mata : Pandangan kabur (-), mata kuning (-), pandangan
dobel (-) berkunang-kunang (-)
d. Hidung : Pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-)
e. Telinga : Pendengaran berkurang (-), keluar cairan (-),
berdenging (-)
f. Mulut : Terasa kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi
berdarah (-), gigi berlubang (-), bibir pecah-pecah (-)
g. Tenggorokan : sakit telan (-), serak (-), gatal (-)
h. Respirasi : sesak (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-)
i. Cardiovaskuler : nyeri dada (-), pingsan (-), sesak (-), kaki bengkak
(-/-), keringat dingin (-), berdebar-debar (-)
j. Gastrointestinal : Mual (-), muntah (-), perut terasa panas (-),
kembung (-), sebah (-), mbeseseg (-), nafsu makan
menurun (-), perut membesar (-), muntah darah (-),
BAB warna hitam (-), BAB darah lendir (-), BAB
sulit (-), ambeien (-)
k. Genitourinaria : BAK kurang lancar (+), BAK menetes (+),
BAK warna seperti teh (-), BAK batu (-), BAK
panas (-), BAK warna merah (-), BAK sulit (-), nyeri
saat BAK (-)
l. Muskuloskeletal : nyeri otot (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-),
kesemutan (-)
m. Extremitas :
1) Atas : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-),
terasa dingin (-/-)
2) Bawah : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-),
terasa dingin (-/-)
n. Kulit : kering (-), gatal (-), luka (-), pucat (-), kuning (-),
kebiruan (-)
o. Skor IPSS
1) Terasa sisa : 1
2) Frekuensi : 2
3) Intermitten : 1
4) Urgensi : 1
5) Hesitansi : 1
6) Pancaran lemah : 2
7) Nocturia : 2
Total LUTS sedang
Kualitas hidup : 3 (puas)
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Primary Survey :
a. Keadaan umum : KU sedang, compos mentis.
b. Airway : Gangguan saluran nafas (-)
c. Breathing : Respiration rate 20 x/menit
d. Circulation
- Tekanan darah : 140/90 mmHg
- Nadi : 82 x/menit, reguler, isi cukup.
e. Disability : GCS E4V5M6
f. Exposure : Suhu : 36,2 0 C (per axiller)
2. Secondary Survey
a. Kulit : warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-),
turgor baik (+)
b. Kepala : bentuk mesocephal, luka (-), rambut beruban dan tidak mudah dicabut
c. Mata : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya
(+/+), pupil isokor (3mm/3mm), oedem palpebra (-/-)
d. Telinga : sekret (-/-), darah (-/-).
e. Hidung : sekret (-/-), epistaksis (-/-), patensi (+)
f. Mulut : gigi goyah (-), gigi palsu (-)
g. Leher : JVP meningkat (-), gerak bebas (+)
h. Thorax : normochest, simetris, retraksi supraternal (-),
Jantung :
a) Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
b) Palpasi : Iktus cordis tidak kuat angkat
c) Perkusi :
- Batas jantung kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra
- Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra
- Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis sinister
- Batas jantung kiri bawah : SIC VI 2 cm linea midklavikularis sinistra
- Kesan : Batas jantung kesan melebar
d) Auscultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)
Paru :
e) Inspeksi : simetris statis dan dinamis
f) Palpasi : fremitus raba kanan=kiri
g) Perkusi : sonor / sonor
h) Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), ST (-/-), wheezing (-/-),
RBK (-/-), RBH (-/-)
i. Abdomen :
1) Inspeksi : Distensi (-)
2) Auskultasi : Bising usus (+) normal
3) Perkusi : timpani
4) Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
j. Extremitas :
1) Atas : oedema (-/-), akral dingin (-/-)
2) Bawah : oedema (-/-), akral dingin (-/-),
C. STATUS UROLOGIS
1. Regio Flank dextra
a. Inspeksi : bulging (-), massa (-)
b. Palpasi : ballotement (-), nyeri tekan (-)
c. Perkusi : nyeri ketok costovertebra (+)
2. Regio Flank sinistra
a. Inspeksi : bulging (-), massa (-)
b. Palpasi : ballotement (-), nyeri tekan (-)
c. Perkusi : nyeri ketok costovertebra (-)
3. Regio suprapubik
a. Inspeksi : distensi (-)
b. Palpasi : vesica urinaria tidak teraba
4. Regio genitalia eksterna
a. Testis
1) Inspeksi : oedema (-)
2) Palpasi : teraba testis dua buah
b. Penis
1) Inspeksi : OUE (+) circumsisi, tanda radang (-)
2) Palpasi : Fibrosis (-), batu (-)
c. Scrotum
1) Inspeksi : normal
2) Palpasi : nyeri tekan (-)
5. Rectal Toucher
Tonus muscular sphincter ani dalam batas normal, mukosa licin, massa (-), prostat
normal, feces (-), nyeri tekan (-), STLD (-).
D. ASSESMENT I
Susp. uretrolithiasis dextra
E. PLANNING I
1. Cek darah lengkap
2. Foto Thorax
3. BNO
4. IVP
F. HASIL PEMERIKSAAN
1. Hasil Laboratorium Darah (7 Juni 2011)
a. Hematologi rutin
1) Hemoglobin : 13.6 g/dl
2) Hematokrit : 40 %
3) AL : 5,2 . 103 /ul
4) AT : 188 . 103 /ul
5) AE : 4,21 . 106 /ul
6) HbsAg : negatif
b. Kimia klinik
1) Ureum : 0.9 mg/dl
2) Kreatinin : 37 mg/dl
c. Elektrolit
1) Na : 140 mmol/L
2) K : 3,7 mmol/L
3) Ca : 1,10 mmol/L
2. Foto Thorax PA (7 Juni 2011)
a. Cor : CTR = 53 %
b. Pulmo : corakan vesikuler normal, tak tampak infiltrat
c. Sinus costophrenicus kanan dan kiri tajam
d. Kesan : HHD
3. BNO
- Gambaran udara usus normal
- Gambaran hepar dan lien tidak membesar
- Psoas shadow simetris
- Tampak multiple bayangan radiopak yang terproyeksi setinggi VL I dan II kiri dan
os.sacrum sisi kanan
Kesan : susp. nefrolithiasis sinistra dan susp. uretrolithiasis dextra
4. IVP
G. ASSESMENT II
Uretrolithiasis Dextra
H. PLANNING II
Konsul Anestesi
Konsul Kardiologi
Uretrolitotomy
Laporan Operasi
Tanggal 16 Juni 2011 di IBS
Operator : dr. Fachri
Asisten : dr. Agung
Diagnosis pre Op : Uretrolithiasis Dextra
Diagnosis post Op : Uretrolithiasis Dextra
Tindakan : Uretrilitotomi
1. Inform consent
2. Posisi supine, dalam RA, desinfeksi lapangan operasi, tutup hoek steril
3. Insisi gibson, perdalam lapis demi lapis sampai dengan fascia
4. Insisi fascia, perlebar ke cranial dan caudal sesuai serat
5. Split otot sampai dengan retroperitoneum sisihkan peritoneum ke medial
6. Identifikasi ureter, tengel, bebaskan jaringan periureter
7. Insisi tandas batu didapatkan batu 2 buah diameter kurang lebih 0.5 cm warna
kekuningan
8. Sondage distal dan proximal lancar
9. Jahit ureter dengan dexon 4.0
10. Cuci lapangan operasi sampai dengan bersih
11. Pasang drain retroperitoneal
12. Tutup luka operasi lapis demi lapis
13. Operasi selesai