Laporan Kasus Kelompok Urologi

8/16/2019 Laporan Kasus Kelompok Urologi

1/39

LAPORAN KASUS KELOMPOK

BATU SALURAN KEMIH (UROLITHIASIS)

Oleh :

Nur Prasetyo Nugroho

Rahmanita Fildzah N. A

Agatha Vamella

Pembimbing :

dr. Rochmad Yasin, Sp.U

STASE BEDAH

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH LAMONGAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNI ERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

!"#$


2/39

DAFTAR ISI

DAF AR !S!....................................................................................................."#A# ! P$NDA%U&UAN.................................................................................'

#A# !! &AP(RAN )ASUS............................................................................*

#A# !!! !N+AUAN PUS A)A.......................................................... ........... -

#A# !V P$ #A%ASAN......................................................................... ....... ''

#A# V )$S! PU&AN....................................................................................'*

DAF AR PUS A)A '/

"


3/39

BAB I

PENDAHULUAN

#atu Saluran )emih 0#S)1 adalah penya2it dimana didapat2an masa

2eras seperti 3atu yang ter3entu2 di sepan4ang saluran 2emih 3ai2 saluran 2emih

atas 0gin4al dan ureter1 dan saluran 2emih 3a5ah 02andung 2emih dan uretra1,

yang dapat menye3a32an nyeri, perdarahan, penyum3atan aliran 2emih dan

in6e2si. #atu ini 3isa ter3entu2 di dalam gin4al 03atu gin4al1 maupun di dalam

2andung 2emih 03atu 2andung 2emih1. #atu ini ter3entu2 dari pengendapan

garam 2alsium, magnesium, asam urat, atau sistein.

A3ad 2e7 8 hingga a3ad 2e7 9 tercatat insiden tertinggi penderita 3atu

saluran 2emih yang ditemu2an di3er3agai negara di $ropa. #er3eda dengan eropa,

di negara7negara 3er2em3ang penya2it 3atu ini masih ditemu2an hingga saat ini,

misalnya !ndonesia, hailand, !ndia, )am3o4a, dan esir

:in4al mengatur 2omposisi 2imia dari ling2ungan dalam melalui suatu

proses ma4emu2 yang meli3at2an 6iltrasi, a3sorpsi a2ti6, a3sorpsi pasi6, dan

se2resi. Filtrasi ter4adi dalam glomerulus, tempat ultra 6iltrate dari plasma darah

ter3entu2. u3ulus ne6ron, terutama tu3ulus 2ontortus pro2simal 3er6ungsi

menga3sorpsi dari su3stansi7su3stansi yang 3erguna 3agi meta3olisme tu3uh,

sehingga dengan demi2ian memelihara homeostatis ling2ungan dalam.

:angguan 6ungsi gin4al a2i3at #S) pada dasarnya a2i3at o3stru2si dan

in6e2si se2under. (3stru2si menye3a32an peru3ahan stru2tur dan 6ungsi pada

tra2tus urinearius dan dapat 3era2i3at dis6ungsi atau insu6isiensi gin4al a2i3at

2erusa2an dari parem2im gin4al.

'


4/39

BAB II

LAPORAN KASUS

". !dentitas Pasien

Nama ; n. Sapiin

Umur ; !#

"." Anamnesis Pasien

)U ; Nyeri perut

RPS ; Pasien mengeluh nyeri perit se4a2 " minggu ini. Nyeri

dirasa2an pada perut 3agian 2anan dan ter2adang terasa menem3us hingga

punggung. Nyeri dirasa2an hilang tim3ul. Se3enarnya nyeri sudah dirasa2an

2urang le3ih " minggu ini. )emudian pasien 3ero3at 2e RS edi2a u3an tanggal

' April. Setelah dila2u2an pemeri2saan dari hasil US: di2ata2an ada 3atu gin4al

dan disaran2an untu2 operasi 2e RS &. Pasien mengata2an selain nyeri pada

perut 4uga sering 2em3ung dan 2entut. Se3elumnya pasien sudah sering 3ero3at

2e mantri 2arena asam urat tingg dan sering nyeri pada tu3uhnya. Demam7.

ual7. untah7. #A# lancar 5arna 2uning. #A) lancar 5arna 2uning 3ening.

Ri5ayat 2encing 2eluar pasir atau 3atu7

RPD ; %ipertensi dan Dia3etes elitus disang2al

*


5/39

Asam Urat tinggi ?

Ri5ayat 3atu se3elumnya @

' #ulan yang lalu pasien pernah 2encing 5arna merah.

RP) ; %ipertensi7

Dia3etes ellitus 7

RpSos ; ero2o2 * 3atang=hari

)opi 7

".' Pemeri2saan Fisi2 Pasien

)eadaan Umum ; #ai2

)esadaran ; )omposmentis

: S ; *h7=7

". +antung ; !nspe2si ; ictus cordis 071, oussure cardiac 071


6/39

Palpasi ; ictus cordis tida2 2uat ang2at,

thrill=6remissment 071

Per2usi ; Normal

Aus2ultasi ; S S" unggal, urmur 7, gallop @

A3domen ; !nspe2si ; Flat, spyder ner i7, eritema7,massa7

Aus2ultasi ; #U ? N.

Palpasi ; Supel, nyeri te2an perut 2anan 3a5ah atas, hepar

dan lien tida2 tera3a, undulasi 071

Per2usi ; thympani. N) VA ?E7

$Btermitas ; %angat, 2ering, merah, edema @. o66us ? regio patela dan

an2le 4oint.

S%&%' Ne' *l*gi

: S ; $ * V< 8

Pupil ; !so2or 0'mm='mm1, re6le2s cahaya 0?=?1

Sensori2 ; 0?1

otori2 ;


7/39

". Regio Suprapu3ic

!nspe2si ; )esan 6lat, 5arna 2ulit sama dengan se2itar, tida2 tampa2 massa ,

hematom tida2 ada, edema tida2 ada

Palpasi ; Nyeri te2an 071 , 3uli73uli tida2 tera3a massa.

'. Regio :enitalia $2sterna

!nspe2si ; ampa2 penis tersir2umsisi, (U$ pada gland penis, tanda radang 071,

s2rotum tampa2 normal, hematom 071, edema 071

Palpasi ; Pada penis tida2 tera3a massa tumor, tida2 nyeri te2an. Pada s2rotum

tera3a dua 3uah testis, 2esan normal, massa tumor tida2 ada, nyeri te2an tida2 ada

".* Pemeri2saan Penun4ang Pasien

".*. &a3oratorium < April "- * ;

. Diffcount "= =9*=/=8

. %emato2rit "


8/39

'. :DA 9C

Foto Polos A3domen dan horaB 8 April "- *

US: A3domen April "- *

9


9/39

)esimpulan; Nephrolithiasis deBtra 0Staghorn stone1

%ydronephrosis sinistra grade !!!

".< Resume

elah dilapor2an 2asus, Seorang Pria usia


10/39

BAB III

TIN,AUAN PUSTAKA

!-# B&%' S&l' &n Kemih

!-#-# De.ini i

#atu Saluran )emih 0#S)1 adalah penya2it dimana didapat2an masa

2eras seperti 3atu yang ter3entu2 di sepan4ang saluran 2emih 3ai2 saluran 2emih

atas 0gin4al dan ureter1 dan saluran 2emih 3a5ah 02andung 2emih dan uretra1,

yang dapat menye3a32an nyeri, perdarahan, penyum3atan aliran 2emih dan

in6e2si. #atu ini 3isa ter3entu2 di dalam gin4al 03atu gin4al1 maupun di dalam

2andung 2emih 03atu 2andung 2emih1. #atu ini ter3entu2 dari pengendapan

garam 2alsium, magnesium, asam urat, atau sistein.

#S) dapat 3eru2uran dari se2ecil pasir hingga se3esar 3uah anggur. #atu

yang 3eru2uran 2ecil 3iasanya tida2 menim3ul2an ge4ala dan 3iasanya dapat

2eluar 3ersama dengan urine 2eti2a 3er2emih. #atu yang 3erada di saluran 2emih

atas 0gin4al dan ureter1 menim3ul2an 2oli2 dan 4i2a 3atu 3erada di saluran 2emih

3agian 3a5ah 02andung 2emih dan uretra1 dapat mengham3at 3uang air 2ecil.

#atu yang menyum3at ureter, pel is renalis maupun tu3ulus renalis dapat

menye3a32an nyeri punggung atau 2oli2 renalis 0nyeri 2oli2 yang he3at di daerah

antara tulang rusu2 dan tulang pinggang yang men4alar 2e perut 4uga daerah

2emaluan dan paha se3elah dalam1. %al ini dise3a32an 2arena adanya respon

-


11/39

ureter terhadap 3atu terse3ut, dimana ureter a2an 3er2ontra2si yang dapat

menim3ul2an rasa nyeri 2ram yang he3at.

Dalam 2eadaan normal, manusia memili2i " gin4al. :in4al merupa2an

organ yang 3er3entu2 seperti 2acang 3er5arna merah tua, pan4angnya se2itar ",<

cm dan te3alnya se2itar ",< cm 02urang le3ih se3esar 2epalan tangan1. :in4al

adalah organ yang 3er6ungsi se3agai penyaring darah yang terleta2 di 3agian

3ela2ang 2a um a3dominalis di 3ela2ang peritoneum mele2at langsung pada

dinding 3ela2ang a3domen.

Setiap gin4al memili2i ureter, yang mengalir2an air 2emih dari pelvis

renalis 03agian gin4al yang merupa2an pusat pengumpulan air 2emih1 2e dalam

2andung 2emih."' Setiap gin4al terdiri atas 7* 4uta ne6ron. Selama "* 4am dapat

menyaring darah /- liter. Fungsi yang lainnya adalah gin4al dapat menyaring

lim3ah meta3oli2, menyaring 2ele3ihan natrium dan air dari darah, mem3antu

mengatur te2anan darah, pengaturan itamin D dan )alsium.

:in4al mengatur 2omposisi 2imia dari ling2ungan dalam melalui suatu

proses ma4emu2 yang meli3at2an 6iltrasi, a3sorpsi a2ti6, a3sorpsi pasi6, dan

se2resi. Filtrasi ter4adi dalam glomerulus, tempat ultra 6iltrate dari plasma darah

ter3entu2. u3ulus ne6ron, terutama tu3ulus 2ontortus pro2simal 3er6ungsi

menga3sorpsi dari su3stansi7su3stansi yang 3erguna 3agi meta3olisme tu3uh,

sehingga dengan demi2ian memelihara homeostatis ling2ungan dalam.

:angguan 6ungsi gin4al a2i3at #S) pada dasarnya a2i3at o3stru2si dan

in6e2si se2under. (3stru2si menye3a32an peru3ahan stru2tur dan 6ungsi pada


12/39

tra2tus urinearius dan dapat 3era2i3at dis6ungsi atau insu6isiensi gin4al a2i3at

2erusa2an dari parem2im gin4al.

b- U e%e

Ureter merupa2an saluran 2ecil yang menghu3ung2an antara gin4al

dengan 2andung 2emih 0 vesica urinearia 1, dengan pan4ang G "


13/39

)andung 2emih 3ersi6at elastis, sehingga dapat mengem3ang dan

meng2erut. )eti2a 2osong atau setengah terdistensi, 2andung 2emih terleta2 pada

pel is dan 2eti2a le3ih dari setengah terdistensi ma2a 2andung 2emih a2an 3erada

pada a3domen di atas pu3is. Dimana u2urannya secara 3ertahap mem3esar 2eti2a

sedang menampung 4umlah air 2emih yang secara teratur 3ertam3ah. Apa3ila

2andung 2emih telah penuh, ma2a a2an di2irim sinyal 2e ota2 dan menyampai2an

pesan untu2 3er2emih. Selama 3er2emih, sfingter lainnya yang terleta2 diantara

2andung 2emih dan uretra a2an mem3u2a dan a2an diterus2an 2eluar melalui

uretra. Pada saat itu, secara 3ersamaan dinding 2andung 2emih 3er2ontras2si yang

menye3a32an ter4adinya te2anan sehingga dapat mem3antu mendorong air 2emih

2eluar menu4u uretra.

b- U e% &

Saluran 2emih 0uretra1 merupa2an saluran sempit yang 3erpang2al pada

2andung 2emih yang 3er6ungsi menyalur2an air 2emih 2eluar. Pada la2i7la2i

uretra 3er4alan 3er2elo272elo2 melalui tengah7tengah prostat 2emudian menem3us

lapisan 6i3rosa yang menem3us tulang pu3is 2e 3agian penis pan4angnya G "- cm.

Uretra pada la2i7la2i terdiri dari uretra prostatika , uretra membranosa , dan uretra

kavernosa . Uretra prostatika merupa2an saluran terle3ar dengan pan4ang ' cm,

dengan 3entu2 seperti 2umparan yang 3agian tengahnya le3ih luas dan ma2in 2e

3a5ah ma2in dang2al 2emudian 3erga3ung dengan uretra membranosa . Uretra

membranosa merupa2an saluran yang paling pende2 dan paling dang2al. Uretra

kavernosa merupa2an saluran terpan4ang dari uretra dengan pan4ang 2ira72ira <

cm.

'


14/39

Pada 5anita, uretra terleta2 di 3ela2ang sim6isis pu3is 3er4alan miring

sedi2it 2earah atas, pan4angnya G '7* cm. uara uretra pada 5anita terleta2 di

se3elah atas agina 0antara clitoris dan agina1 dan uretra disini hanya se3agai

saluran e2s2resi. Uretra 5anita 4auh le3ih pende2 daripada uretra la2i7la2i.

!-!-1 Pen2eb&b Pemben%'+&n B&%' S&l' &n Kemih

Penye3a3 pasti pem3entu2an #S) 3elum di2etahui, oleh 2arena 3anya2 6a2tor

yang dili3at2annya, sampai se2arang 3anya2 teori dan 6a2tor yang 3erpengaruh

terhadap pem3entu2an #S) yaitu ;

a. eori Fisi2o )imia5i

Proses er4adinya 3atu sangat dipengarhi oleh 2onsentrasi 3ahan pem3entu2 3atu di

saluran 2emih. #erdasar2an 6a2tor 6isi2o 2imia5i di2enal teori pem3entu2an 3atu,

yaitu;

a. eori Supersaturasi

Supersaturasi air 2emih dengan garam7garam pem3entu2 3atu merupa2an dasar

terpenting dan merupa2an syarat ter4adinya pengendapan. Apa3ila 2elarutan suatu

produ2 tinggi di3anding2an titi2 endapannya ma2a ter4adi supersaturasi sehingga

menim3ul2an ter3entu2nya 2ristal dan pada a2hirnya a2an ter3entu2 3atu.

Supersaturasi dan 2ristalisasi dapat ter4adi apa3ila ada penam3ahan suatu 3ahan

yang dapat meng2ristal di dalam air dengan p% dan suhu tertentu yang suatu saat

a2an ter4adi 2e4enuhan dan ter3entu2lah 2ristal. ing2at saturasi dalam air 2emih

tida2 hanya dipengaruhi oleh 4umlah 3ahan pem3entu2 #S) yang larut, tetapi

4uga oleh 2e2uatan ion, pem3entu2an 2omple2s dan p% air 2emih.

*


15/39

a." eori atri2

Di dalam air 2emih terdapat protein yang 3erasal dari pemecahan mito2ondria sel

tu3ulus renalis yang 3er3entu2 la3a7la3a. )ristal 3atu o2salat maupun 2alsium

6os6at a2an menempel pada anyaman terse3ut dan 3erada di sela7sela anyaman

sehingga ter3entu2 3atu. #enang seperti la3a7la3a terdiri dari protein 8< ,

he2sana - , he2sosamin "7< sisanya air. Pada 3enang menempel 2ristal 3atu

yang seiring 5a2tu 3atu a2an sema2in mem3esar. atri2s terse3ut merupa2an

3ahan yang merangsang tim3ulnya 3atu.

a.' eori ida2 Adanya !nhi3itor

Di2enal " 4enis inhi3itor yaitu organi2 dan anorgani2. Pada inhi3itor organi2

terdapat 3ahan yang sering terdapat dalam proses pengham3at ter4adinya 3atu

yaitu asam sitrat, ne6ro2alsin, dan tamma7horse6all gli2oprotein sedang2an yang

4arang terdapat adalah gli2o7samin gli2ans dan uropontin.

Pada inhi3itor anorgani2 terdapat 3ahan piro6os6at dan Hinc. !nhi3itor

yang paling 2uat adalah sitrat, 2arena sitrat a2an 3erea2si dengan 2alsium

mem3entu2 2alsium sitrat yang dapat larut dalam air. !nhi3itor mencegah

ter3entu2nya 2ristal 2alsium o2salat dan mencegah perleng2etan 2ristal 2alsium

o2salat pada mem3aran tu3ulus. Sitrat terdapat pada hampir semua 3uah73uahan

tetapi 2adar tertinggi pada 4eru2. %al terse3ut yang dapat men4elas2an mengapa

pada se3agian indi idu ter4adi pem3entu2an #S), sedang2an pada indi idu lain

tida2, mes2ipun sama7sama ter4adi supersanturasi.

a.* eori $pita2si


16/39

Pada teori ini di2ata2an 3ah5a 2ristal dapat menempel pada 2ristal lain yang

3er3eda sehingga a2an cepat mem3esar dan men4adi 3atu campuran. )eadaan ini

dise3ut nu2leasi heterogen dan merupa2an 2asus yang paling sering yaitu 2ristal

2alsium o2salat yang menempel pada 2ristal asam urat yang ada.

a.< eori )om3inasi

#anya2 ahli 3erpendapat 3ah5a #S) ter3entu2 3erdasar2an campuran dari

3e3erapa teori yang ada.

a.8 eori !n6e2si

eori ter3entu2nya #S) 4uga dapat ter4adi 2arena adanya in6e2si dari

2uman tertentu. Pengaruh in6e2si pada pem3entu2an #S) adalah teori

ter3entu2nya 3atu sur it dipengaruhi oleh p% air 2emih I / dan ter4adinya rea2si

sintesis ammonium dengan mole2ul magnesium dan 6os6at sehingga ter3entu2

magnesium ammonium 6os6at 03atu sur it1 misalnya sa4a pada 3a2teri pemecah

urea yang menghasil2an urease. #a2teri yang menghasil2an urease yaitu Proteus

spp, Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas, dan Staphiloccocus .

eori pengaruh in6e2si lainnya adalah teori nano 3a2teria dimana

penye3a3 pem3entu2an #S) adalah 3a2teri 3eru2uran 2ecil dengan diameter


17/39


18/39

memadai a2an mem3antu memahami me2anisme patogenesis #S) dan

merupa2an tahap a5al dalam penilaian dan a5al terapi pada penderita #S).

!-!-$ Kl& i.i+& i B&%' S&l' &n Kemih

)omposisi 2imia yang ter2andung dalam 3atu gin4al dan saluran 2emih

dapat di2etahui dengan mengguna2an analisis 2imia 2husus untu2 mengetahui

adanya 2alsium, magnesium, amonium, 2ar3onat, 6os6at, asam urat o2salat, dan

sistin.

a. #atu 2alsium

)alsium adalah 4enis 3atu yang paling 3anya2 menye3a32an #S) yaitu

se2itar /- 79- dari seluruh 2asus #S). #atu ini 2adang72adang di 4umpai

dalam 3entu2 murni atau 4uga 3isa dalam 3entu2 campuran, misalnya dengan 3atu

2alsium o2salat, 3atu 2alsium 6os6at atau campuran dari 2edua unsur terse3ut.

er3entu2nya 3atu terse3ut diper2ira2an ter2ait dengan 2adar 2alsium yang tinggi

di dalam urine atau darah dan a2i3at dari dehidrasi. #atu 2alsium terdiri dari dua

tipe yang 3er3eda, yaitu;

a. he!ellite 0monohidrat1 yaitu , 3atu 3er3entu2 padat, 5arna co2at= hitam

dengan 2onsentrasi asam o2salat yang tinggi pada air 2emih.

a." )om3inasi 2alsium dan magnesium men4adi !eddllite 0dehidrat1 yaitu 3atu

3er5arna 2uning, mudah hancur daripada !he!ellite .

3.#atu asam urat

9


19/39

&e3ih 2urang


20/39

" . Rea3sor3si asam amino, sistin, arginin, lysin dan ornithine 3er2urang,

pem3entu2an 3atu ter4adi saat 3ayi. Dise3a32an 6a2tor 2eturunan dan p% urine

yang asam. Selain 2arena urine yang sangat 4enuh, pem3entu2an 3atu dapat 4uga

ter4adi pada indi idu yang memili2i ri5ayat 3atu se3elumnya atau pada indi idu

yang statis 2arena imo3ilitas. emerlu2an pengo3atan seumur hidup, diet

mung2in menye3a32an pem3entu2an 3atu, pengenceran air 2emih yang rendah

dan asupan protein he5ani yang tinggi menai22an e2s2resi sistin dalam air 2emih.

!-1 E3i0emi*l*gi Pen2&+i% B&%' S&l' &n Kemih

!-1-# Di % ib' i 0&n F e+'en i

#erdasar2an data dari Urologic Disease in "merica pada tahun "---,

insidens rate tertinggi 2elompo2 umur 3erdasar2an leta2 3atu yaitu saluran 2emih

atas adalah pada 2elompo2 umur


21/39

"', , 3atu stru it < , dan 3atu cysteine -,< , sedang2an pada perempuan 4enis

3atu 2alsium 98," , 3atu asam urat ,' , 3atu stru it ,' , dan 3atu cysteine

,' . Analisis 4enis 3atu 3erdasar2an 4enis 2elamin di Australia Selatan pada

tahun "--< yaitu pada 4enis 2elamin la2i7la2i 4enis 3atu 2alsium o2salat /' , 3atu

asam urat /C , sedang2an pada perempuan 4enis 3atu stru it ahidin Sudirohusodo a2asar 3erdasar2an 4enis 2elamin proporsi

tertinggi adalah 4enis 2elamin la2i7la2i /C,C sedang2an 5anita "-, . " Di

RSUP Sanglah Denpasar pada tahun "--/ 4umlah pasien ra5at inap #S) '

orang, 3erdasar2an 2elompo2 umur proporsi tertinggi adalah 2elompo2 umur *87

8- tahun 'C,9 , 3erdasar2an 4enis 2elamin proporsi tertinggi adalah 4enis 2elamin

la2i7la2i 9-,< , dan 3erdasar2an 4enis 3atu proporsi yang tertinggi adalah 4enis

3atu 2alsium o2salat -- , stru ite C8,< , dan ystine 88,* .

!-1-! De%e min&n

Secara epidemiologis terdapat 3e3erapa 6a2tor yang mempermudah

ter4adinya #S) pada seseorang. Fa2tor76a2tor terse3ut adalah 6a2tor intrinsik ,

yaitu 2eadaan yang 3erasal dari tu3uh seseorang dan 6a2tor ekstrinsik , yaitu

pengaruh yang 3erasal dari ling2ungan dise2itarnya.

&- F&+%* In% in i+

"


22/39

Fa2tor intrinsi2 adalah 6a2tor yang 3erasal dari dalam indi idu sendiri.

ermasu2 6a2tor intrinsi2 adalah umur, 4enis 2elamin, 2eturunan, ri5ayat

2eluarga.

a. Umur

Umur ter3anya2 penderita #S) di negara7negara #arat adalah "-7


23/39

Fa2tor 2eturunan dianggap mempunyai peranan dalam ter4adinya penya2it

#S). >alaupun demi2ian, 3agaimana peranan 6a2tor 2eturunan terse3ut sampai

se2arang 3elum di2etahui secara 4elas. #erdasar2an penelitian &at an, d22 0"--


24/39

air 2emih. Pada orang yang mempunyai 2adar asam urat tinggi a2an le3ih 3erisi2o

menderita penya2it #S).

3.' +umlah Air yang di inum

Dua 6a2tor yang 3erhu3ungan dengan 2e4adian #S) adalah 4umlah air

yang diminum dan 2andungan mineral yang terdapat dalam air minum terse3ut.

#ila 4umlah air yang diminum sedi2it ma2a a2an mening2at2an 2onsentrasi air

2emih, sehingga mempermudah pem3entu2an #S).

3.* Diet=Pola ma2an

Diper2ira2an diet se3agai 6a2tor penye3a3 ter3esar ter4adinya #S).

isalnya sa4a diet tinggi purine, 2e3utuhan a2an protein dalam tu3uh normalnya

adalah 8-- mg=2g ##, dan apa3ila 3erle3ihan ma2a a2an mening2at2an risi2o

ter3entu2nya #S). %al terse3ut dia2i3at2an, protein yang tinggi terutama protein

he5ani dapat menurun2an 2adar sitrat air 2emih, a2i3atnya 2adar asam urat dalam

darah a2an nai2, 2onsumsi protein he5ani yang tinggi 4uga dapat mening2at2an

2adar 2olesterol dan memicu ter4adinya hipertensi.

3.< +enis Pe2er4aan

)e4adian #S) le3ih 3anya2 ter4adi pada orang7orang yang 3anya2 dudu2

dalam mela2u2an pe2er4aannya.

3.8 )e3iasaan enahan #uang Air )emih

)e3iasaan menahan 3uang air 2emih a2an menim3ula2an statis air 2emih

yang dapat 3era2i3at tim3ulnya !n6e2si Saluran )emih 0!S)1. !S) yang

"*


25/39

dise3a32an oleh 2uman pemecah urea dapat menye3a32an ter3entu2nya 4enis 3atu

stru it.

!-$ Ge4&l& 5 Ge4&l& B&%' S&l' &n Kemih

anis6estasi 2lini2 adanya 3atu dalam saluran 2emih 3ergantung pada

adanya o3stru2si, in6e2si, dan edema. )eti2a 3atu mengham3at aliran urine,

ter4adi o3stru2si yang dapat menga2i3at2an ter4adinya pening2atan te2anan

hidrostati2 dan distensi piala gin4al serta ureter pro2simal. !n6e2si 3iasanya

disertai ge4ala demam, menggigil, dan dysuria. Namun, 3e3erapa 3atu 4i2a ada

ge4ala tetapi hanya sedi2it dan secara perlahan a2an merusa2 unit 6ungsional

0ne6ron1 gin4al, dan ge4ala lainnya adalah nyeri yang luar 3iasa 0 2oli21.

:e4ala 2linis yang dapat dirasa2an yaitu ;

a. Rasa Nyeri

&o2asi nyeri tergantung dari leta2 3atu. Rasa nyeri yang 3erulang 02oli21

tergantung dari lo2asi 3atu. #ila nyeri mendada2 men4adi a2ut, disertai nyeri

te2an diseluruh area 2osto erte3ratal, tida2 4arang disertai mual dan muntah, ma2a

pasien terse3ut sedang mengalami 2oli2 gin4al. #atu yang 3erada di ureter dapat

menye3a32an nyeri yang luar 3iasa, a2ut, dan 2oli2 yang menye3ar 2e paha dan

genitalia. Pasien sering ingin merasa 3er2emih, namun hanya sedi2it urine yang

2eluar, dan 3iasanya air 2emih disertai dengan darah, ma2a pasien terse3ut

mengalami 2oli2 ureter.

3. Demam

"


26/39

Demam ter4adi 2arena adanya 2uman yang 3eredar di dalam darah

sehingga menye3a32an suhu 3adan mening2at mele3ihi 3atas normal. :e4ala ini

disertai 4antung 3erde3ar, te2anan darah rendah, dan pele3aran pem3uluh darah di

2ulit.

c. !n6e2si

#S) 4enis apapun sering2ali 3erhu3ungan dengan in6e2si se2under a2i3at

o3stru2si dan statis di pro2simal dari sum3atan. !n6e2si yang ter4adi di saluran

2emih 2arena 2uman Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobakter,

Pseudomonas, dan Staphiloccocus#

d. %ematuria dan 2ristaluria

erdapatnya sel darah merah 3ersama dengan air 2emih 0hematuria1 dan

air 2emih yang 3erpasir 02ristaluria1 dapat mem3antu diagnosis adanya penya2it

#S).

e. ual dan muntah

(3stru2si saluran 2emih 3agian atas 0gin4al dan ureter1 sering2ali

menye3a32an mual dan muntah.

!-6 Pen&%&l&+ &n&&n Me0i B&%' S&l' &n Kemih

u4uan dasar penatala2sanaan medis #S) adalah untu2 menghilang2an

3atu, menentu2an 4enis 3atu, mencegah 2erusa2an ne6ron, mengendali2an in6e2si,

dan mengurangi o3stru2si yang ter4adi.'- #atu dapat di2eluar2an dengan cara

"8


27/39

medi2amentosa, pengo3atan medi2 sele2ti6 dengan pem3erian o3at7o3atan, tanpa

operasi, dan pem3edahan ter3u2a.'

!-6-# Me0i+&men%* &

erapi medi2amentosa ditu4u2an untu2 3atu yang 3eru2uran le3ih 2ecil yaitu

dengan diameter 2urang dari < mm, 2arena diharap2an 3atu dapat 2eluar tanpa

inter ensi medis.' Dengan cara mempertahan2an 2eenceran urine dan diet

ma2anan tertentu yang dapat merupa2an 3ahan utama pem3entu2 3atu 0 misalnya

2alsium1 yang e6e2ti6 mencegah pem3entu2an 3atu atau le3ih 4auh mening2at2an

u2uran 3atu yang telah ada. Setiap pasien #S) harus minum paling sedi2it 9 gelas

air sehari.'-

!-6-! Peng*b&%&n Me0i+ Sele+%i. 0eng&n Pembe i&n Ob&%7*b&%&n

Analgesia dapat di3eri2an untu2 mereda2an nyeri dan mengusaha2an agar

3atu dapat 2eluar sendiri secara spontan. (pioid seperti in4e2si mor6in sul6at yaitu

petidin hidro2lorida atau o3at anti in6lamasi nonsteroid seperti 2etorolac dan

naproBen dapat di3eri2an tergantung pada intensitas nyeri. Propantelin dapat

diguna2an untu2 mengatasi spasme ureter. Pem3erian anti3ioti2 apa3ila terdapat

in6e2si saluran 2emih atau pada pengang2atan 3atu untu2 mencegah in6e2si

se2under. Setelah 3atu di2eluar2an, #S) dapat dianalisis untu2 mengetahui

2omposisi dan o3at tertentu dapat diresep2an untu2 mencegah atau mengham3at

pem3entu2an 3atu 3eri2utnya.

Alat $S>& adalah pemecah 3atu yang diper2enal2an pertama 2ali oleh

aussy pada tahun C9-. Alat ini dapat memecah 3atu gin4al, 3atu ureter

proBimal, atau men4adi 6ragmen76ragmen 2ecil sehingga mudah di2eluar2an

"/


28/39

melalui saluran 2emih. $S>& dapat mengurangi 2eharusan mela2u2an prosedur

in asi6 dan ter3u2ti dapat menurun2an lama ra5at inap di rumah sa2it.

!-6-$ En0*' *l*gi

inda2an endourologi adalah tinda2an in asi6 minimal untu2

mengeluar2an #S) yang terdiri atas memecah 3atu, dan 2emudian

mengeluar2annya dari saluran 2emih melalui alat yang dimasu2an langsung

2edalam saluran 2emih. Alat terse3ut dimasu2an melalui uretra atau melalui insisi

2ecil pada 2ulit 0per2utan1. #e3erapa tinda2an endourologi terse3ut adalah ;

a. PN& 0 Percutaneous $ephro %itholapa&' 1 adalah usaha mengeluar2an 3atu yang

3erada di dalam saluran gin4al dengan cara memasu2an alat endos2opi 2e sistem

2alies melalui insisi pada 2ulit. #atu 2emudian di2eluar2an atau dipecah terle3ih

dahulu men4adi 6ragmen76ragmen 2ecil.

3. &itotripsi adalah memecah 3atu 3uli73uli atau 3atu uretra dengan memasu2an

alat pemecah 3atu 0litotriptor1 2e dalam 3uli73uli.

c. Ureteros2opi atau uretero7renos2opi adalah dengan memasu2an alat

ureteros2opi per7uretram. Dengan mema2ai energi tertentu, 3atu yang 3erada di

dalam ureter maupun sistem pel i2alises dapat dipecah melalui tuntunan

ureteros2opi=ureterorenos2opi ini.

d. $2strasi Dormia adalah mengeluar2an 3atu ureter dengan men4aringnya melalui

alat 2eran4ang Dormia .

"9


29/39

!-6-6 Tin0&+&n O3e & i

Penanganan #S), 3iasanya terle3ih dahulu diusaha2an untu2

mengeluar2an 3atu secara spontan tanpa pem3edahan=operasi. inda2an 3edah

dila2u2an 4i2a 3atu tida2 merespon terhadap 3entu2 penanganan lainnya. Ada

3e3erapa 4enis tinda2an pem3edahan, nama dari tinda2an pem3edahan terse3ut

tergantung dari lo2asi dimana 3atu 3erada, yaitu ;

a. Ne6rolitotomi merupa2an operasi ter3u2a untu2 mengam3il 3atu yang 3erada di

dalam gin4al

3. Ureterolitotomi merupa2an operasi ter3u2a untu2 mengam3il 3atu yang 3erada

di ureter

c. Vesi2olitomi merupa2an operasi te3u2a untu2 mengam3il 3atu yang 3erada di

esica urinearia

d. Uretrolitotomi merupa2an operasi ter3u2a untu2 mengam3il 3atu yang 3erada

di uretra

!-8 Pen9eg&h&n B&%' S&l' &n Kemih

Pencegahan #S) terdiri dari pencegahan primer atau pencegahan ting2at

pertama, pencegahan se2under atau pencegahan ting2at 2edua, dan pencegahan

tersier atau pencegahan ting2at 2etiga. inda2an pencegahan terse3ut antara lain ;

!-8-# Pen9eg&h&n P ime

u4uan dari pencegahan primer adalah untu2 mencegah agar tida2

ter4adinya penya2it #S) dengan cara mengendali2an 6a2tor penye3a3 dari

"C


30/39

penya2it #S). Sasarannya ditu4u2an 2epada orang7orang yang masih sehat,

3elum pernah menderita penya2it #S). )egiatan yang dila2u2an meliputi

promosi 2esehatan, pendidi2an 2esehatan, dan perlindungan 2esehatan.

ontohnya adalah untu2 menghindari ter4adinya penya2it #S), dian4ur2an untu2

minum air putih minimal " liter per hari. )onsumsi air putih dapat mening2at2an

aliran 2emih dan menurun2an 2onsentrasi pem3entu2 3atu dalam air 2emih. Serta

olahraga yang cu2up terutama 3agi indi idu yang pe2er4aannya le3ih 3anya2

dudu2 atau statis.

!-8-! Pen9eg&h&n Se+'n0e

u4uan dari pencegahan se2under adalah untu2 menghenti2an

per2em3angan penya2it agar tida2 menye3ar dan mencegah ter4adinya

2ompli2asi. Sasarannya ditu4u2an 2epada orang yang telah menderita penya2it

#S). )egiatan yang dila2u2an dengan diagnosis dan pengo3atan se4a2 dini.

Diagnosis #atu Saluran )emih dapat dila2u2an dengan cara pemeri2saan 6isi2,

la3oraturium, dan radiologis.

%asil pemeri2saan 6isi2 dapat dilihat 3erdasar2an 2elainan 6isi2 pada

daerah organ yang 3ersang2utan ;

a. )eluhan lain selain nyeri 2oli2 adalah ta2i2ardia, 2eringatan, mual, dan demam

0tida2 selalu1.

3. Pada 2eadaan a2ut, paling sering ditemu2an 2elem3utan pada daerah pinggul

0 flank tenderness(, hal ini dise3a32an a2i3at o3stru2si sementara yaitu saat 3atu

mele5ati ureter menu4u 2andung 2emih.

'-


31/39

Urinalisis dila2u2an untu2 mengetahui apa2ah ter4adi in6e2si yaitu

pening2atan 4umlah leu2osit dalam darah, hematuria dan 3a2teriuria, dengan

adanya 2andungan nitrit dalam urine. Selain itu, nilai p% urine harus diu4i 2arena

3atu sistin dan asam urat dapat ter3entu2 4i2a nilai p% 2urang dari 8,-, sementara

3atu 6os6at dan stru it le3ih mudah ter3entu2 pada p% urine le3ih dari /,".

Diagnosis #S) dapat dila2u2an dengan 3e3erapa tinda2an radiologis yaitu;

a. Sinar K a3domen

Untu2 melihat 3atu di daerah gin4al, ureter dan 2andung 2emih. Dimana

dapat menun4u2an u2uran, 3entu2, posisi 3atu dan dapat mem3eda2an 2lasi6i2asi

3atu yaitu dengan densitas tinggi 3iasanya menun4u2an 4enis 3atu 2alsium o2salat

dan 2alsium 6os6at, sedang2an dengan densitas rendah menun4u2an 4enis 3atu

stru it, sistin dan campuran. Pemeri2saan ini tida2 dapat mem3eda2an 3atu di

dalam gin4al maupun 3atu diluar gin4al.

3. )ntravenous P'elogram 0!VP1

Pemeri2saan ini 3ertu4uan menilai anatomi dan 6ungsi gin4al. +i2a !VP

3elum dapat men4elas2an 2eadaan sistem saluran 2emih a2i3at adanya penurunan

6ungsi gin4al, se3agai penggantinya adalah pemeri2saan pielogra6i retrograd.

c. Ultrasonogra6i 0US:1

US: dapat menun4u2an u2uran, 3entu2, posisi 3atu dan adanya o3stru2si.

Pemeri2saan dengan ultrasonogra6i diperlu2an pada 5anita hamil dan pasien yang

alergi terhadap 2ontras radiologi. )eter3atasn pemeri2saan ini adalah 2esulitan

untu2 menun4u2an 3atu ureter, dan tida2 dapat mem3eda2an 2lasi6i2asi 3atu.

'


32/39

d. *omputed +omographic 0 1 scan.

Pemindaian a2an menghasil2an gam3ar yang le3ih 4elas tentang

u2uran dan lo2asi 3atu.

!-8-1 Pen9eg&h&n Te ie

u4uan dari pencegahan tersier adalah untu2 mencegah agar tida2 ter4adi

2ompli2asi sehingga tida2 3er2em3ang 2e tahap lan4ut yang mem3utuh2an

pera5atan intensi6. Sasarannya ditu4u2an 2epada orang yang sudah menderita

penya2it #S) agar penya2itnya tida2 3ertam3ah 3erat. )egiatan yang dila2u2an

meliputi 2egiatan reha3ilitasi seperti 2onseling 2esehatan agar orang terse3ut le3ih

memahami tentang cara men4aga 6ungsi saluran 2emih terutama gin4al yang telah

rusa2 a2i3at dari #S) sehingga 6ungsi organ terse3ut dapat ma2simal 2em3ali dan

tida2 ter4adi 2e2am3uhan penya2it #S) , dan dapat mem3eri2an 2ualitas hidup

se3ai2 mung2in sesuai dengan 2emampuannya.

BAB I

PEMBAHASAN

'"


33/39

Pada 2asus ini, pasien di3a5a 2e !:D RS & dengan nyeri perut. Pasien

mengeluh nyeri perut se4a2 " minggu ini. Nyeri dirasa2an pada perut 3agian

2anan dan ter2adang terasa menem3us hingga punggung. Nyeri dirasa2an hilang

tim3ul. Disertai 2em3ung Se3elum 2e RS & pasien 3ero3at 2e RS edi2a u3an

tanggal ' April. "- *. Setelah dila2u2an pemeri2saan dari hasil US: di2ata2an

ada 3atu gin4al dan disaran2an untu2 operasi 2e RS &. Se3elumnya pasien sudah

sering 3ero3at 2e mantri 2arena asam urat tinggi dan sering nyeri pada tu3uhny.

Pemeri2saan 6isi2 menun4u22an adanya nyri 2eto2 pada sudut costo

erte3rae se3elah 2anan. Foto US: tanggal april "- * didapat2an adanya 3atu

3ada gin4al 2anan dan hydrone6rosis grade !!!. Dari anamnesis dan pemeri2saan

6isi2 dan penun4ang yang dila2u2an, ma2a diagnosis pasien ini nephrolithiasis

deBtra dan hidrone6rosis sinistra Dan :(U arthritis. Penanganan nephrolithiasis

pasien ini di3eri anti nyeri in4 metamizole 'B& dan ne6rolitotomi.

pada pasien ini dila2u2an ne6rolithotomi ya2ni pem3edahan ter3u2a untu2

mengam3il 3atu pada saluran gin4al dengan u2uran le3ih dari " cm, hal ini

di2arena2an te2anan darah pasien tinggi ya2ni '/=89mm%g yang merupa2an

2ontaindi2asi dila2u2an $S>&.

BAB

KESIMPULAN

• Ne6rolithiasis merupa2an adanya 3atu pada saluran gin4al

''


34/39

• Fa2tor ter3entu2nya 3atu pada :in4al dipengaruhi oleh 6a2tor intrisi2 meliputi

%ereditas, umur, +enis 2elamin dan 6a2tor e2strinsi2 seperti diet, asupan air

dan pe2er4aan.• )lasi6i2asi #atu :in4al terdri dari ;

o #atu )alsium ; merupa2an 4enis 3atu paling 3anya2 yang

2e3eradaannya 3isa dalam 3entu2 murnia atau campuran misal 2alsium

6os6at atu 2alsium o2salat. #atu 2alsium ini 3iasanya ter3entu2 pada

2ondisi dehidrasi.o #atu asam urat

)e3anya2an di4umpai pada pasien peminum al2ohol, diet tinggi proeindan o3esitas 2arena dapat mening2a2an e2sresi asam di urin. #atu dam

urat memili2i 3entu2 yang ariati6 dari yang 2ecil hingga 3er3entu2

staghorn 0tandu2 rusa1.o #atu Stru it 0magnesium7amonium 6ospat1

dise3ut 4uga 3atu in6e2si, 2arena ter3entu2nya 3atu ini dise3a32an oleh

adanya in6e2si saluran 2emih. )uman penye3a3 in6e2si ini adalah

golongan 2uman pemecah urea atau urea splitter yang dapat

menghasil2an enzim urease dan meru3ah urineo #atu Sistin

+arang ter4adi, 3iasanya ter4adi pada 2ehamilan a2i3at gangguan gin4al.

#isa 4uga ter4adi pada 3ayio a2i3at gangguan pada rea3sorsi sisten dan

memerlu2an pengo3atan seumur hidup.• :e4ala ne6rolitiasis yang paling sering adlah nyeri perut yang menem3us 2e

pinggang, gangguan pada #A) seperti hematuria,2ristaluria, mual muntah dan

demam• Pemeri2saan Penun4ang pada ne6rolitiasis 3isa dila2u2an;

o Urinalisa dan ph Urin ; untu2 mengetahui 2dar leu2osit. #atu asam

urat ter3entu2 pada di urin. p% L 8,-- sedang2an 3atu stru6it dan

2alsium ter3entu2 pada ph I /,"

'*


35/39

o K7sinar A3domen ; 3atu pada saluran 2emih 3isa terlihat dngan

2alsi6i2asi atau densitas yang tinggi 3iasanya menun4u22an 3atu

2alsium, densitas rendah menun4u22an 3atu asam urat atau sistino !VP ; enu4u22an gangguan pada anatomis dan 6ungsi gin4al. !VP 4uga

dila2u2an 3ila secara 2linis dicurigai 3atu namun pada B ray a3domen

tida2 terlihat densitas 3atu. #ila !VP tida2 3isa men4las2an 2elainan

gin44al dapat dila2u2an pielogra6i retrogardo US: ; dila2u2an pada pasien yang alergi 2ontras namun US: tida2

3isa mem3eda2an 2alsi6i2asi 3atu.o scan ; pemeri2saan paling 4elas dan tepat dalam menentu2an 3atu

dan leta2nya.• Pengo3atan ne6rolitiasis 3isa mengguna2an tinda2an non operati6 seperti

medi2mentosa 0analgesi2 seperti petidin dan NSA!D, anti3iotic 1 dan $S>&.

inda2an in asi6 seperti endoneurologi dan tinda2an operati6 0 ne6rolitotomi,

ureterlitotomi, esi2olitotomi dan uretrolitotomi1.

$S>& 0 eBtracorporeal Shoc25a e &ithoripsin1 prosedur menghancur2an 3atu

gin4al dan ureter men4adi 6ragmen 2ecil yang 3isa di2eluar2an le5at saluran

2emih dengan mengguna2an gelom3ang 2e4ut. )ele3ihan $S>& ini ; harga le3ih

murah, dapat dila2u2an semua usia, nyeri minimal dan 3isa r5at 4alan namun

$S>& tida2 3isa dila2u2an pada pasien hipertensi, hamil maupun gangguan

2oagulopati. Ne6rolitotomi yaitu tinda2an insisi le3ih dari " cm untu2 mengam3il

3atu dengan oem3edahan ter3u2a. Ne6rolitotomi ini harus dila2u2an oleh tenaga

'


36/39

DAFTAR PUSTAKA

American Urologic Association 0AUA1, "--/. U *l*gi9 Di e& e in Ame i9& .

http;==2idney,nidd2.go =statistic=uda=UrologicMDiseaseMinMAmerica.pd6.

Di a2ses pada "* +uni "- .

Ayu D., "--/. P *.il An&li i B&%' S&l' &n Kemih 0i In %&l& i L&b* &%' i'm

Klini+ RSUP- S&ngl&h Den3& & . #agian Patologi )lini2 F) Uni ersitas

Negeri Udayana. http;==e4ournal.unud.ac.id=a3stra2='Medited.pd6. Di a2ses

pada "" +uni "- .

#ahdarsyam., "-- . S3e+% 'm B&+%e i*l*gi+ P&0& Be b&g&i ,eni B&%'

S&l' &n Kemih B&gi&n A%& 0i RS-H-A0&m M&li+ Me0&n . #agian

Patologi )lini2 F) USU, edan. Di a2ses pada 9 +uni "- .

arlos &.+, d22., CC/. Hi %*l*gi D& & , $disi 2e 9, Pener3it #u2u )edo2teran

$: ,+a2arta.

'8


37/39

hang $., "--C. P&%h*.i i*l*gi : A3li+& i P&0& P &+%i+ Ke3e &/&%&n . Pener3it

#u2u )edo2teran $: , +a2arta.

i6tcioglu N, d22., CC9. N&n*b&9%e i&: &n in.e9%i*n 9&' e +i0ne2 %*ne.* m&%i*n . http;==555.nano3ac.com=2lin "-la3=. Di a2ses pada "< +uni

"- .

Dep)es R.!., "--9. Pe0*m&n Peng*b&%&n D& & 0i P' +e m& T&h'n !"" .

Dep)es R!,+a2arta. Di a2ses pada ' +uni "- .

Dep)es R!, "--". S%&%i %i+ R'm&h S&+i% 0i In0*ne i&. Seri ', or3iditas dan

ortalitas Dire2torat +endral Pelayanan edi2. http;==yanmedi27

dep2es.net=statisti2MrsM"--". Di a2ses pada C +uni "- .

Dep2es R!., "--


38/39


39/39

Sloane $., "--'. An&%*mi 0&n Fi i*l*gi Un%'+ Pem'l& . Pener3it #u2u

)edo2teran $: , +a2arta.

Smeltzer S. , #are #.:., "-- . B'+' &4& Ke3e &/&%&n Me0i+&l7Be0&hB 'nne 0&n S'00& %h- $disi 9 Vol.", Pener3it #u2u )edo2tean $: ,

+a2arta. Nursalam ., "--8. A 'h&n Ke3e &/&%&n 3&0& P& ien 0eng&n

G&ngg'&n Si %em Pe +emih&n . Pener3it Salem3a medi2a, +a2arta

Smith +.)., "--9. Ne3h *li%hi& i * U *li%hi& i . 555.emedicine.com=radio

=topic/'*.htm. Dia2ses pada "< Septem3er "- .

Stamatiou ).N., d22, "--8. P e=&len9e *. U *li%hi& i in R' &l Thebe ;

G ee9e- http;==rrh.dea2in.edu.au. Di a2ses pada "< +uni "- .

Su5arni., "--/. K& e+%e i %i+ Pen0e i%& B&%' S&l' &n Kemih Y&ng R&/&%

In&3 0i R'm&h S&+i% M& %h& F i +& 3&0& %&h'n !""87!"" . S2ripsi

ahasis5a F) 7USU

Sya6rina !., "--9. K& e+%e i %i+ Pen0e i%& b&%' S&l' &n Kemih R&/&% In&3 0i

R'm&h S&+i% H&4i Me0&n T&h'n !""67!"" . S2ripsi ahasis5a F) 7

USU

Syai6uddin., "--8. An&%*mi Fi i*l*gi 'n%'+ M&h& i /& Ke3e &/&%&n- $disi '.

Pener3it #u2u )edo2teran $: , +a2arta.

immrec2, . ., "--*. E3i0emi*l*gi: S'&%' Peng&n%& . $disi ". #u2u

)edo2teran $: , +a2arta.

4o2ronegoro A dan Utama %., "--'. B'+' A4& Ilm' Pen2&+i% D&l&m ,ili0 II .

Pener3it F) U!, +a2arta

rihoran Y. ., "--'. K& e+%e i %i+ Pen0e i%& b&%' S&l' &n Kemih 2&ng

R&/&% In&3 0i R'm&h S&+i% H- A0&m M&li+ Me0&n T&h'n !""#7!""! .

S2ripsi ahasis5a F) 7USU

Laporan Kasus Kelompok Urologi

Documents

Transcript of Laporan Kasus Kelompok Urologi