DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAKSUBDIVISI RESPIROLOGIFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS HASANUDDINMAKASSAR2015

TONSILOFARINGITIS

Identitas Pasien Nama: Sultan AzkaJenis kelamin: Laki-lakiUmur: 3 tahun 4 bulanTgl Lahir: 5/11/2011Alamat: BTN Minasa Upa, MakassarAgama: IslamBB Lahir: 3500 gramPB Lahir: 50 cmLahir : cukup bulan di Rumah Sakit, ditolong oleh DokterAnak : ke 1 dari 2 bersaudara

Status Imunisasi

STATUS IMUNISASIBELUM PERNAH1234TIDAK TAHUBCGHep BPOLIODPTCAMPAKHIBIPD/PNEUMOKOKUSVARICELLATHYPOIDLAIN-LAIN

AlloanamnesisRiwayat penyakit diberikan oleh : Ibu penderitaKeluhan Utama: SesakAnamnesis Terpimpin: Keluhan dialami sejak 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit, ada batuk sejak 3 hari sebelum masuk Rumah Sakit, tidak biru, ada demam sejak 3 hari sebelum masuk Rumah Sakit, tidak ada kejang, ada muntah frekuensi 1 kali.Buang air kecil : lancar, warna kuningBuang air besar : biasa, warna kuningRiwayat kontak dengan penderita TB disangkal

Pemeriksaan FisikBerat badan: 14 KgTinggi badan: 110 cmLLA: 19 cmLingkar kepala: 51 cmLingkar dada: 57 cmLingkar perut: 55 cmKeadaan umum: Sakit berat / Gizi baik/ GCS E 4M 6V 5Tekanan darah: 120/90 mmHgNadi: 120 kali/menitPernapasan: 32 kali/menitSuhu: 39,2 c

Pucat : (-) Cyanosis : (-) Tonus : normal Ikterus : (-) Turgor : Baik Edema : (-)Kepala : Mesosefal, NormosefalMuka : Dismorfik tidak adaRambut : hitam sukar dicabutUbun-ubun besar : Sudah menutupTelinga : otore tidak adaMata : conjungtivitis (-)Hidung : Rinore (-)Bibir : Kering (-)Lidah : Kotor (-)Sel. Mulut : Stomatitis (-)Leher : Kaku kuduk (-)

Kulit : Scar BCG adaGigi : 2122 2212 2122 2212Caries: tidak adaTenggorok : Hiperemis adaTonsil : T2 T2 hiperemis (+)

Thoraks Bentuk :Simetriskiri = kananPayudara : Tidak ada kelainanJantungIctus cordis : Tidak tampakBatas kiri : Linea mid klavikularis kiriBatas kanan :Linea parasternalis kananBatas atas : ICS III kiriIrama : BJ I/II murniregulerShouffle : Bising (-)Thrill : (-)ParuPP: simetris kiri=kananPR: PK: Batas paru hepar ICS VI kanan Batas paru belakang kiri V.Th XI Batas paru belakang kanan V.Th XPD: bunyi pernapasan: bronkovesikuler Bunyi tambahan: ronkhi dan wheezing (-)

AbdomenPP : datar, ikut gerak napasPK : timpaniPD : peristaltik ada kesan normalPR Lien : tidak terabaHati : tidak terabaMassa: tidak adaKelenjar 2 Limfa : tidak ada pembesaranKelamin : tidak ada kelainanStatus pubertas : A1G1P1Anggotagerak : wasting tidak adaTasbeh: tidak adaCol. Vertebralis :Gibbus (-)KPR +/+ BPR +/+APR +/+ TPR +/+Reflex Patologik : Babinsky, oppenheim, chaddock, gordon tidak ada

SubjectiveAda sesak, ada batuk, tidak biru, ada demam, tidak kejang, ada muntah dengan frekuensi 1 kali . Anak malas makan dan minum . Buang air kecil kesan cukup warna kuningBuang air besar terakhir kesan biasa warna kuning

ObjectiveKeadaan umum : Sakit berat / Gizi baik/ GCS E4M6V5Tekanan darah : 120/90 mmHgSuhu: 39,6 cNadi: 135 kali/menitNapas: 42 kali/menitSkala nyeri: FLACC 0Faring: HiperemisTonsil : T2-T2 HiperemisRetrasksi subcostal adaParu: Bunyi napas bronkovesikulerBunyi tambahan ronkhi ada; wheezing tidak ada

Jantung: Bunyi jantung I/II murni regulerBising tidak adaAbdomen: peristaltik ada, kesan normalLien dan hepar tidak terabaCentor Score: 3Demam : 1 Umur : 1Batuk: 0Tonsil: 1Hasil LabHb: 12,2 gr/dlWBC : 3200/mm3HCT: 35,8%

AssesmentCommunity acquired pneumoniaTonsilofaringitis akut

PlanningAtasi sesak Oksigen nasal kanul : 1 liter/menitJamin hidrasiInfus Dextrose 5% : 14 tetes/ menitAtasi demamParacetamol 150 mg/8jam/IntravenaAtasi infeksiCefotaxim 750 mg/12 jam/intravenaJamin intakeIntake oral, minum susu atau air putih sendok per sendok