LAPORAN KASUS

Hemoptisis Susp TB paru relaps

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Takdir Sani

Umur : 6 Oktober 1975 (38 tahun)

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Jl. Pampamg 2 Lr 5 No 18 Makassar

Masuk : 14 Oktober 2013

Bangsal/Ruang : Infection Centre, Lt 2

No. Rekam Medik : 631510

SUBJEKTIF

Keluhan Utama: Batuk darah

Anamnesis Terpimpin: Batuk darah dialami sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.

Darah berwarna merah segar dan diperkirakan sebanyak 50 cc. Pasien tidak

mengeluhkan pusing dan sakit kepala. Pasien tidak mengeluhkan demam, tidak sesak

nafas dan menafikan ada gejala keringat malam. Pasien juga tidak mengeluhkan nyeri

perut, tidak mual dan tidak muntah. Pasien menyatakan ada riwayat penurunan berat

badan mendadak. Ada riwayat berobat OAT dan selesai pada bulan Mei 2013. Pasien

menyatakan pernah dirawat di Infection Centre 3 bulan sebelum masuk rumah sakit

kerana penyakit TB paru.

BAK : Kesan Lancar, Warna seperti teh, Jumlah sedang. Riwayat Kencing Berpasir

tidak pernah. Riwayat nyeri saat BAK tidak pernah.

BAB : Biasa. Warna teh. Riwayat Bab hitam dan berdarah tidak pernah.

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

- Tidak ada riwayat hipertensi

- Tidak ada riwayat DM

- Riwayat penyakit TB paru.

Riwayat pengobatan: Riwayat komsumsi obat OAT kategori 1(satu) 6 bulan terakhir.

Riwayat Psikososial: Riwayat Minum Alkohol disangkal penderita. Riwayat Merokok

(+) sejak remaja satu hari satu kotak. Riwayat seks bebas tidak pernah. Riwayat

komsusi narkoba tidak pernah.

Riwayat keluarga: Riwayat Keluarga yang menderita penyakit yang sama (-).

OBJEKTIF

a) Keadaan Umum: Kesadaran kompos mentis, keadaan sakit sedang, keadaan gizi

kurang. (Status Presens: SS/GK/CM)

b) Tanda Vital dan Antropometri

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 88 kali/menit

Pernafasan : 24 kali/menit

Suhu : 36.5 oC

BB : 50 kg

TB : 170 cm

IMT : 17.3 kg/m2

c) Pemeriksaan Fisis

Kepala : anemis (-), ikterus (-), sianosis (-).

Leher : MT (-), NT(-), DVS R-2 cmH20, deviasi trakhea (-)

Thorax I : simetris kiri = kanan,

Ginekomasti (-)

P : MT (-), NT (-) VF menurun pada basal kedua hemithorax

P : pekak setinggi V Th VIII Hemithorax Dextra

pekak setiggi V Th IX Hemithorax Sinistra

BPH = ICS V Kanan Depan

A : BP : vesikuler menurun pada basal kedua hemithorax

BT: Rh + + Wh - - - - - -

- - - -

Jantung I : ictus cordis tidak tampak

P : ictus cordis tidak teraba

P : pekak, batas jantung kanan pada linea parasternalis (D)

Batas jantung kiri pada linea midclavicularis (S)

Kesan normal

A : BJ I/II murni reguler

bising (-)

Abdomen I : Cembung, ikut gerak nafas.

A : peristaltik (+) kesan normal

P : NT (-), MT (-) H/L Sulit di nilai

P : Undulasi (-), asites (-)

Ekstremitas : Edema pretibial -/-

Lain-Lain : -

d) Pemeriksaan Penunjang

- Laboratorium

Laboratorium (14-10-2013)

HEMATOLOGI HASIL NILAI RUJUKAN UNIT

WBC 10,04 4.00 – 10.0 [103/uL]

RBC 4,28 4.00 – 6.00 [106/uL]

HGB 10.4 12.0 – 16.0 [g/dL]

HCT 32,7 37.0 – 48.0 [%]

PLT 432 150 – 400 [103/uL]

MCV 76.4 80.0 – 97.0 [fL]

MCH 24,3 26.5 – 33.5 9[pg]

MCHC 31.8 31.5 – 35.0 [g/dL]

Ureum 12 10-50 Mg/dl

Kreatinin 0,5 <1,3 Mg/dl

SGOT 55 <41 u/L

SGPT 42 <38 u/L

Na 138 136-145 Mmol/L

K 3.9 3,5-5,1 Mmol/L

Cl 103 97-111 Mmol/L

GDS 87 140 Mg/dl

Protein Total 6,6-8,7 Gr/dl

Albumin 3,5-5 Gr/dl

Globulin 1,5-5 Gr/dl

Bil. Total <1,1 Mg/dl

Bil. Direk <0,5 Mg/dl

PT 10,6-14,4 Detik

aPTT 22,1-28,1 Detik

INR 0.80 - Detik

Kolestrol Total <200 Mg/dl

HDL >65 Mg/dl

LDL <130 Mg/dl

Trigliserida <200 Mg/dl

HBsAg (Rapid) Negatif

Anti-HCV (Rapid) Negatif

Laboratorium (14-10-2013)

CT 8’00

BT 2’00

PT 10,1 control 10,2

APTT 22.3 control 26.1

- Radiologi

Foto Thorax PA

- Tampak bercak berawan, garis fibrosis pada lapangan atas dan tengah kedua paru

- Cor : CTI dalam batas normal, aorta normal

- Kedua diafragma tinting, kedua sinus tumpul

- Tulang-tulang intak

- Kesan: KP duplex lama aktif

Efusi pleura bilateral

- Pemeriksaan Sputum BTA ( 15/10/2013)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

Nama Tindakan: Jamur

- Jamur Positif Negatif …

Nama Tindakan: Sputum

BTA 3x (perwarnaan)

- Perwarnaan BTA 1 Negatif Negatif …

- Perwarnaan BTA 2 Negatif Negatif …

- Perwarnaan BTA 3 Negatif Negatif …

e) Diagnosis Kerja

- Hemoptisis ec. Susp. TB Paru relaps

f) Penatalaksanaan

- Diet TKTP

- IVFD Ringer Lactat 28 tpm

- Adona 3 x 1

- Codein 3 x 1

- Inj. As. Tranexamat 1amp / 12j /iv

- Lanjut OAT kategori 2

g) Rencana Pemeriksaan

- Sputum BTA 3 kali,

- Foto thorax

h) Edukasi

- Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit pasien

- Komplikasi penyakit yang dialami oleh pasien

- Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan

- Diet makanan yang dianjurkan

RESUME

Seorang pria, 38 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan Batuk darah dialami sejak 2

hari sebelum masuk rumah sakit. Darah berwarna merah segar(+) dan diperkirakan sebanyak

50 cc. Pasien tidak mengeluhkan pusing(-) dan sakit kepala(-). Pasien tidak mengeluhkan

demam (-), tidak sesak nafas(-) dan menafikan ada gejala keringat malam(-). Pasien juga

tidak mengeluhkan nyeri perut(-), tidak mual(-) dan tidak muntah(-). Pasien menyatakan ada

riwayat penurunan berat badan(+) mendadak. Ada riwayat berobat OAT(+) dan selesai pada

bulan Mei 2013. Pasien menyatakan pernah dirawat di Infection Centre(+) 3 bulan sebelum

masuk rumah sakit kerana penyakit TB paru. Tanda-tanda vital pada pasien adalah tekanan

darah 110/70 mmHg, nadi 88 kali per menit, pernapasan 24 kali per menit, dan suhu 36,5 C.

Pada Auskultasi Thorax didapatkan bunyi paru vesikuler yang menurun di kedua basal paru

dan didapatkan bunyi rhonchi pada kedua apex paru. Pada hasil radiologi foto thorax

didapatkan bercak berawan dan garis fibrosis pada kedua atas dan tengah lapangan paru

dengan kesan Kp duplex lama aktif. Dari anamnesis, pemeriksaan fisis, dan foto thorax

pasien didiagnosis dengan TB paru relaps.