LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. “A”

Umur : 28 tahun.

Jenis kelamin : Laki-laki.

Alamat : Tanjung KLU

Agama : Islam.

Status : Belum Menikah.

Suku : Sasak

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

RM : 046869

MRS tanggal : 12-07-2012.

Tanggal Pemeriksaan : 13-07-2012.

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Batuk darah

Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang ke IGD RSUP NTB dengan keluhan batuk darah yang dirasakan sejak

kemarin malam. Darah yang keluar berwarna merah segar bercampur dengan dahak,

tidak disertai dengan campuran sisa makanan dan berjumlah ± ½ gayung kecil. Darah

yang keluar ini didahului dengan batuk. Sejak kemarin malam os mengaku batuk darah

dialami hanya sekali saja. Menurut os, batuk darah terjadi setelah os mengkonsumsi obat

dari puskesmas. Os menyangkal adanya perdarahan dari gusi maupun dari hidung. Saat

ini os hanya batuk disertai dahak dengan bercak darah sedikit.

Os juga mengeluhkan batuk sejak 3 bulan yang lalu dan tidak pernah hilang

sampai saat ini. Batuk disertai dengan dahak kental berwarna kuning dengan jumlah ± 1

sendok tiap kali batuk. Sebelumnya os sudah pernah berobat ke puskesmas dan membaik

kemudian batuknya muncul lagi beberapa bulan terakhir. Saat ini, os merasa batuknya

susah keluar dan sangat mengganggu terutama pada malam hari. Selain itu, os juga

mengeluh demam sejak 3 bulan yang lalu. Demam tidak disertai dengan menggigil dan

bersifat hilang timbul. Demam akan turun jika os mengkonsumsi obat dari puskesmas. Os

menyangkal adanya flu. Os sering berkeringat dingin pada malam hari.

Os juga mengeluhkan sesak napas sejak 1 bulan yang lalu. Sesak napas dirasakan

hilang timbul. Sesak napas sering dikeluhkan oleh os terutama jika banyak melakukan

aktivitas. Sejak 2 hari ini sesak napas dirasakan semakin memberat. Sesak napas ini

sedikit berkurang jika os sudah beristirahat. Sesak tidak disertai dengan bunyi “ngik”.

Sesak tidak dipengaruhi oleh suhu, cuaca, maupun debu. Selain itu, os pernah merasakan

nyeri dada sebelah kiri seperti di tusuk – tusuk sejak beberapa minggu yang lalu. Os

menyangkal adanya penjalaran nyeri ke punggung dan tangan sebelah kiri. Nyeri dada

timbul terutama jika pasien sedang merasakan batuk dan sesak napas.

Os juga mengeluhkan nafsu makan semakin berkurang sejak 1 bulan terakhir

sehingga os merasa badannya semakin kurus. Selain itu, os juga sering merasa mual

namun tidak sampai muntah. Os menyangkal adanya nyeri pada ulu hati. Kadang –

kadang os juga mengeluhkan kepalanya terasa pusing dan badannya terasa lemas

sehingga os tidak dapat melakukan pekerjaannya lagi.

Buang air kecil normal dengan frekuensi 3-4x/hari, warna kuning jernih, kencing

batu (-), nyeri saat BAK (-), darah (-). Sejak 1 minggu yang lalu os mengalami BAB

encer namun tidak disertai dengan lendir maupun darah. Frekuensi BAB 1-2x/hari,

dengan konsistensi encer warnanya kekuningan. Os menyangkal adanya BAB berwarna

hitam. BAB encer kadang disertai dengan nyeri pada perut.

Riwayat Penyakit Dahulu

Os belum pernah mengalami batuk darah sebelumnya.

TBC (+)

Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), asthma (-), keganasan (-).

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga os dengan keluhan batuk darah.

Tidak ada keluarga os yang menderita batuk lama.

Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), asthma (-), keganasan (-),

TBC ( - ).

Riwayat Pengobatan

Os mengaku pernah mengkonsumsi OAT selama 3 bulan namun berhenti sejak 4

bulan yang lalu.

Riwayat alergi obat (-)

Riwayat Pribadi dan Sosial

Os mengatakan sejak 2 bulan terakhir os tidak pernah bekerja lagi akibat penyakitnya.

Os merokok sejak usia 18 tahun, namun beberapa bulan terakhir os sudah tidak

merokok lagi. Os merokok sebanyak setengah bungkus perha hari.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

Keadaan umum : sedang

Keadaan sakit : sakit sedang.

Kesadaran/GCS : compos mentis/E4V5M6.

Tekanan Darah : 110/80 mmHg.

Nadi : 86 kali per menit, reguler, kuat angkat cukup.

Pernafasan : 24 kali per menit, thorakoabdominal.

Suhu : 37,1oC.

Berat Badan : 48 kg .

Tinggi Badan : 168 cm.

IMT = 48

(1,68)2=17,01

IMT =17,01 → underweight.

Status Lokalis

Kepala :

- Ekspresi wajah : normal.

- Bentuk dan ukuran : normal.

- Rambut : normal.

- Kulit kepala : normal, massa (-)

- Udema (-).

- Malar rash (-).

- Parese N VII (-).

- Hiperpigmentasi (-).

- Nyeri tekan kepala (-).

Mata :

- Simetris.

- Alis : normal.

- Kelopak mata : normal, peradangan (-)

- Exopthalmus (-/-).

- Ptosis (-/-).

- Nystagmus (-/-).

- Strabismus (-/-).

- Udema palpebra (-/-).

- Konjungtiva: anemia (-/-), hiperemia (-/-).

- Sclera: icterus (-/-), hyperemia (-/-), pterygium (-/-).

- Pupil : isokor, bulat, miosis (-/-), midriasis (-/-).

- Kornea : normal.

- Lensa : normal, katarak (-/-).

- Pergerakan bola mata ke segala arah : normal

Telinga :

- Bentuk : normal simetris antara kiri dan kanan.

- Lubang telinga : normal, secret (-/-).

- Nyeri tekan (-/-).

- Peradangan pada telinga (-)

- Pendengaran : normal.

Hidung :

- Simetris, deviasi septum (-/-).

- Napas cuping hidung (-/-).

- Perdarahan (-/-), secret (-/-).

- Penciuman normal.

Mulut :

- Simetris.

- Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-).

- Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-).

- Lidah: glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan di pinggir

(-), tremor (-), lidah kotor (-).

- Gigi : caries (-)

- Mukosa : normal.

- Faring dan laring : tidak dapat dievaluasi.

- Foetor ex ore (-)

Leher :

- Simetris (-).

- Kaku kuduk (-).

- Scrofuloderma (-).

- Pemb.KGB (-).

- Trakea : di tengah.

- JVP : R+2 cm.

- Pembesaran otot sternocleidomastoideus (-).

- Otot bantu nafas SCM aktif.

- Pembesaran thyroid (-)

Thorax

Pulmo :

Inspeksi :

- Bentuk: simetris.

- Ukuran: normal, barrel chest (-)

- Pergerakan dinding dada : simetris.

- Permukaan dada : petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), spider nevi (-), vena

kolateral (-), massa (-), sikatrik (-) hiperpigmentasi (-), genikomastia (-).

- Iga dan sela antar iga: sela iga melebar (-), retraksi (-), iga lebih horizontal.

- Fossa supraclavicula dan fossa infraclavicula : cekungan simetris

- Fossa jugularis: trakea di tengah.

- Penggunaan otot bantu napas: sternocleidomastoideus (+).

- Tipe pernapasan torakoabdominal, frekuensi napas 24 kali per menit.

Palpasi :

- Posisi mediastinum : trakea digaris tengah

- Pergerakan dinding dada : simetris

- Fremitus raba :

a. Lobus superior : D/S sama

b. Lobus medius dan lingula: D/S sama

c. Lobus inferior : D/S sama

- Nyeri tekan (-), edema (-), krepitasi (-).

Perkusi :

- Sonor (+/+).

- Nyeri ketok (-).

- Batas paru hepar :

Inspirasi ICS IV

Ekspirasi ICS V

Auskultasi :

- Suara napas vesikuler (+/+).

- Suara tambahan rhonki basah (+/+).

- Suara tambahan wheezing (-/-).

- Suara gesek pleura (-/-).

- Suara percakapan : Brokofoni (-), egofoni (-)

Cor :

Inspeksi: Iktus cordis tidak tampak.

Palpasi : Iktus cordis teraba ICS V linea midklavikula sinistra, thriil (-).

Perkusi : a. batas kanan jantung : ICS II linea parasternal dextra.

b. batas kiri jantung : ICS V linea midklavikula sinistra.

Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen

Inspeksi :

- Bentuk : distensi (-),

- Umbilicus : masuk merata.

- Permukaan Kulit : sikatrik (-), pucat (-), sianosis (-), vena kolateral (-), caput

meducae (-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), luka bekas operasi (-),

hiperpigmentasi (-).

Auskultasi :

- Bising usus (+) normal.

- Metallic sound (-).

- Bising aorta (-).

Palpasi :

- Turgor & tonus : normal.

- Nyeri tekan (-) diseluruh kuadran abdomen

- Hepar/lien/renal tidak teraba.

Perkusi :

- Timpani (+) pada seluruh lapang abdomen

- Redup beralih (-), undulasi (-)

- Nyeri ketok CVA: -/-

Extremitas :

Ekstremitas atas :

- Akral hangat : +/+

- Deformitas : -/-

- Edema: -/-

- Sianosis : -/-

- Ptekie: -/-

- Clubbing finger: +/+

- Infus terpasang +/-

Ekstremitas bawah:

- Akral hangat : +/+

- Deformitas : -/-

- Edema: -/-

- Sianosis : -/-

- Ptekie: -/-

- Clubbing finger: +/+

Columna Vertebra :

Tidak ada kelainan, nyeri tekan (-).

Genitourinaria :

Tidak dievaluasi.

IV. RESUME

Laki-laki berumur 28 tahun datang dengan keluhan batuk darah sejak kemarin

malam dengan frekuensi sebanyak 1 kali dan berjumlah ± ½ gayung kecil. Os juga

mengeluhkan batuk berdahak kental berwarna kuning sejak 3 bulan yang lalu. Selain itu,

os juga mengeluh demam sejak 3 bulan yang lalu. Os sering berkeringat pada malam hari.

Os juga mengeluhkan sesak napas sejak 1 bulan yang lalu. Sejak 2 hari ini sesak napas

dirasakan semakin memberat. Selain itu, os pernah merasakan nyeri dada sebelah kiri

timbul terutama jika pasien sedang batuk dan merasa sesak napas. Os juga mengeluhkan

nafsu makan berkurang sejak 1 bulan terakhir sehingga os merasa badannya semakin

kurus. Selain itu, os juga sering merasa mual namun tidak sampai muntah. Kadang –

kadang os juga mengeluhkan kepalanya terasa pusing dan badannya terasa lemas. BAK

normal, BAB encer sejak 1 minggu yang lalu tetapi tidak disertai darah dan lendir. Dari

hasil vital sign didapatkan TD: 110/80, RR: 24x/m, HR: 86x/m , T : 37,1ºC. Dari hasil

pemeriksaan fisik didapatkan : inspeksi: SCM aktif dan auskultasi: ronki basah pada

kedua paru. Ekstremitas atas dan bawah: clubbing finger +/+.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan Darah Lengkap :

Parameter13/04/2012

10.25Normal

HGB 9,1 11,5 – 16,5 g/dL

HCT 28,2 40 – 50 [%]

RBC 3,68 4,5 – 5,5[10^6/ µL]

WBC 23,14 4,0 – 11,0 [10^3/ µL]

PLT 329 150 – 400 [10^3/ µL]

MCV 76,6 82,0 – 92,0 [fL]

MCH 24,7 27,0 – 31,0 [pg]

MCHC 32,3 32,0 – 37,0 [g/dL]

Pemeriksaan kimia klinik :

Parameter 11/04/2012 Normal

GDS 124 < 160 mg/dl

Kreatinin 0,5 0,9 – 1,3

Ureum 28 6 – 28

SGOT 32 < 40

SGPT 48 < 41

Pemeriksaan anti HBsAg : ( - )

Pemeriksaan sputum : BTA : +3, +2

Pemeriksaan Radiologi

Foto thoraks AP

VI. DIAGNOSIS KERJA

Hemoptoe e.c TB paru putus obat

VII. PENATALAKSANAAN

Usulan Terapi

Medikamentosa:

1. IVFD NaCl 20 tetes/menit.

2. Inj. Traneksamat 300 mg 1A/8jam

3. Codein tab 10mg 3dd1

4. Ranitidine 50 mg 1A/12jam

5. Terapi OAT kategori 2 2HRZES/HRZE/5(HRE)3

- Tab. Isoniazid 300mg 1x1

- Tab. Rifampisin 450mg 1x1

- Tab. Pirazinamid 500mg 1x2

- Tab. Etambutol 250 mg 1x3

- Inj streptomisin imm 0,75gr 1x½A

Non Medikamentosa:

1. Posisi Trendelenberg.

2. Tirah baring.

3. Diet: Makan teratur.

4. Pasien dan keluarga diberi edukasi mengenai penyakit yang diderita pasien dan

penatalaksanaannya serta pencegahannya.

5. Jika keluhan dirasakan kembali segera berobat ke pelayanan medis terdekat

Usulan pemeriksaan :

1. UL

2. DL

3. LFT

4. Uji resistensi kuman

Rencana Monitoring :

Evaluasi kesadaran, tanda vital, dan keluhan

Evaluasi klinis

- Pasien dievaluasi setiap 2 minggu pada 1 bulan pertama, pengobatan

selanjutnya setiap 1 bulan.

- Evaluasi klinis meliputi keluhan, berat badan, dan pemeriksaan fisik.

Evaluasi bakteriologi

- Pemeriksaan dan evaluasi pemeriksaan mikroskopis

1. Sebelum pengobatan dimulai

2. Setelah 2 bulan pengobatan

3. Pada akhir pengobatan

- Bila ada fasilitas biakan lakukan uji resistensi kuman

Evaluasi radiologi

1. Sebelum pengobatan dimulai

2. Setelah 2 bulan pengobatan

3. Pada akhir pengobatan

Evaluasi efek samping

Evaluasi keteraturan berobat

Evaluasi pasien yang telah sembuh

VIII. PROGNOSA

Dubia ad bonam

FOLLOW UP

Tanggal Subjektive Objective Assessment Planning

14/07/201

2

Batuk berdahak disertai darah

(+), jumlah darah berkurang.

Demam (-), sesak napas (-),

nyeri dada (-), mual (+), dan

muntah (-). Nafsu makan

berkurang.

Ku : sedang

Kesadaran : CM

Vital sign :

TD : 100/80 mmHg

N : 92 x/menit

RR : 20x/menit

T : 36,8

Thorak :

Wheezing (-), Rh (+),

vesikuler (+/+)

TB paru putus obat 1. IVFD NaCl 20 tetes/menit.

2. Inj. Traneksamat

3. Codein tab

4. Ranitidine

5. OAT kategori 2

15/7/2012 Batuk berdahak disertai darah

(+), jumlah darah berkurang.

Demam (-), sesak napas (-),

nyeri dada (-), mual (+), dan

muntah (-). Nafsu makan

berkurang.

Ku : sedang

Kesadaran : CM

Vital sign :

TD : 110/90 mmHg

N : 88 x/menit

RR : 19x/menit

T : 37,3

Thorak :

Wheezing (-), Rh (+/+),

TB paru putus obat Tx. Lanjut

vesikuler (+/+)

16/7/2012 Batuk darah (-), batuk berdahak

disertai bercak darah (+), Sesak

(+), nyeri dada (-).Demam (-),

nyeri dada (-), mual (+), dan

muntah (-). Nafsu makan

berkurang.

Ku : sedang

Kesadaran : CM

Vital sign :

TD : 110/90 mmHg

N : 100 x/menit

RR : 28x/menit

T : 36,9

Thorak :

Wheezing (+/+), Rh

(+/+), vesikuler (+/+)

TB paru putus obat 1. O2 2-4 lpm

2. inj. Traneksamat stop

Tx. Lanjut

17/7/2012 Batuk darah (-), batuk berdahak

disertai bercak darah (+), Sesak

(+), nyeri dada (-).Demam (-),

nyeri dada (-), mual (+), dan

muntah (-). Nafsu makan

berkurang.

Ku : sedang

Kesadaran : CM

Vital sign :

TD : 90/60 mmHg

N : 96 x/menit

RR : 24x/menit

T : 36,6

Thorak :

Wheezing (-/-), Rh

(+/+), vesikuler (+/+)

TB paru putus obat Tx. Lanjut

18/7/2012 Batuk darah (-), batuk berdahak Ku : sedang TB paru putus obat Tx. Lanjut

disertai bercak darah (+), Sesak

(+), nyeri dada (-).Demam (-),

nyeri dada (-), mual (+), dan

muntah (-). Nafsu makan

membaik

Kesadaran : CM

Vital sign :

TD : 100/80 mmHg

N : 96 x/menit

RR : 22x/menit

T : 36,6

Thorak :

Wheezing (-/-), Rh

(+/+), vesikuler (+/+)

19/7/2012 Batuk darah (-), batuk berdahak

disertai bercak darah (+), Sesak

(-), nyeri dada (-).Demam (-),

nyeri dada (-), mual (-), dan

muntah (-). Nafsu makan

membaik

Ku : sedang

Kesadaran : CM

Vital sign :

TD : 90/80 mmHg

N : 88 x/menit

RR : 20 x/menit

T : 36,5

Thorak :

Wheezing (-/-), Rh

(+/+), vesikuler (+/+)

TB paru putus obat Terapi lanjut

20/7/2012 Batuk darah (-), batuk berdahak

disertai bercak darah (+), Sesak

(-), nyeri dada (-).Demam (-),

Ku : sedang

Kesadaran : CM

Vital sign :

TB paru putus obat Terapi lanjut

nyeri dada (-), mual (-), dan

muntah (-). Nafsu makan

membaik

TD : 100/80 mmHg

N : 96 x/menit

RR : 19 x/menit

T : 37,1

Thorak :

Wheezing (-/-), Rh

(+/+), vesikuler (+/+)