RESPONSI KASUS

1. IDENTITAS

Nama : IMKUmur : 34 tahunJenis kelamin : Laki-lakiBangsa : IndonesiaSuku : BaliAgama : Hindu Pekerjaan : buruh bangunanAlamat : Batu AgungTanggal pemeriksaan : 25 Februari 2015

II. ANAMNESIS

Keluhan utama : Sesak napasPenderita mengeluh sesak napas sejak lebih kurang dua minggu sebelum datang ke rumah sakit. Dada dirasakan penuh sehingga penderita susah untuk bernapas. Sesak akan membaik jika pasien duduk dan terasa memberat jika pasien tidur. Sesak disertai rasa nyeri jika pasien berbaring ke sisi kiri, nyeri dirasakan seperti menusuk. Sebelumnya penderita mengeluh batuk-batuk lama (kurang lebih selama enam bulan) dan memberat sejak lebih kurang dua bulan terakhir. Batuk dirasakan terus menerus disertai oleh dahak yang kadang encer dan kadang kental dengan warna kuning kehijauan. Batuk biasanya makin parah jika daya tahan tubuh penderita menurun. Misalnya saat penderita menderita flu atau sejenisnya. Penderita juga mengeluh kadang-kadang badannya terasa panas, panas yang dirasakan tidak terlalu tinggi (panas sumeng-sumeng). Badan terasa panas biasanya timbul di malam hari dan mereda di siang hari. Panas disertai keringat dingin di malam hari tanpa disertai menggigil. Penderita selama enam bulan terakhir ini nafsu makannya menurun, badannya selalu terasa lemas. Hal ini menimbulkan berat badan penderita mengalami penurunan (berat badan turun 3-5 kilogram)Riwayat pengobatan : selama enam bulan terakhir ini penderita mengaku sering membeli obat batuk sendiri di apotek. Awalnya batuk mau mereda tapi selang beberapa saat batuk akan muncul kembali.Riwayat penyakit terdahulu : Batuk berdahak seperti ini baru pertama kali dialami penderita. Riwayat penyakit lain seperti hipertensi, asma, DM, penyakit jantung disangkal penderita.Riwayat penyakit dalam keluarga : Penderita menyangkal adanya anggota keluarga lainnya yang menderita penyakit yang sama.Riwayat sosial/personal : saat ini penderita bekerja sebagai buruh bangunan dan cenderung bekerja berpindah-pindah. Penderita juga seorang perokok aktif yang merokok satu bungkus perharinya.

III. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS Keadaan umum: SedangKesadaran : Compos mentisTekanan darah : 120/70 mmHgNadi : 80 x/menitRespirasi : 24 x/menitTemperatur axilla : 36,5 0 CBB : 45 KgTB : 165 cm

STATUS GENERALKepala : NormocephaliMata : Konjungtiva pucat (-), sclera ikterus (-)THT : Kesan tenangLeher : Pembesaran kelenjar (-), kaku kuduk (-) JVP 5 - 2cm H2O

Thorak Cor : S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-)Pulmo : I: Simetris Pa : VF menurun / menurun Pe : redup/redup A: Vesikuler +/+, Ronkhi +/+ Wheezing -/-Abdomen : Distensi (-), Bising usus (+) Normal, Hepar dan Lien tidak teraba.Extremitas : akral hangat (+), edema (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah lengkap WBC: 8,8 K/ulRBC: 4,11 M/ulHb: 12,6 g/dlHct: 39,7 % Plt : 275 K/ulKimia DarahBS: 153 mg/dlSGOT: 29 U/LSGPT: 27 U/LThorak Photo PA Cor : CTR < 50%Pulmo: Infiltrat pada apex paru kanan & kiri Tampak perselubungan di paracardial kanan & kiri, dengan gambaran air-fluid levelDiafragma tidak bisa dievaluasiBTA Sputum (24 dan 25 Februari 2015)3 Kali dilakukan : (+) 3

V. RESUME

Seorang laki-laki, umur 32 tahun, Indonesia, Bali, Hindu, datang dengan keluhan batuk-batuk sejak 6 bulan yang lalu dengan dahak kental warna putih kekuningan volume sendok teh, tanpa disertai darah. Batuk dirasakan memberat terutama di malam hari dan mulai mereda pada pagi harinya. Panas badan sejak 2 bulan yang lalu, sumer-sumer, timbul terutama di malam hari dan panasnya turun di pagi hari. Nafsu makan dan berat badan dirasakan menurun sejak sakit. Penderita memiliki kebiasaan merokok sejak usia muda, dan dapat menghabiskan satu bungkus rokok setiap harinnya.. Penderita dinggal di lingkungan kos yang padat penghuninya.

VI. DIAGNOSIS1. TB paru + Efusi Pleura Minimal

VII. PENATALAKSANAAN 1. OAT Kategori I (4HRZE + 2H3R3)1. Ambroxol 3x C I1. Furosemid 40mg 1-0-01. Paracetamol 500 mg (K/P)1. Diet TKTP dan ekstra putih telur1. Vit B komplek 1 x 1 tabKIE pasien : Sanitasi diri, jangan membuang dahak sembarangan, minum obat teratur resiko penularanKIE keluarga: Pengawasan minum obat, Resiko penularan

VIII. PROGNOSISDubious ad bonam