Laporan Kasus Skizo Ytt
-
Upload
anonymous-5eppbfy -
Category
Documents
-
view
225 -
download
7
description
Transcript of Laporan Kasus Skizo Ytt
LAPORAN KASUS
SKIZOFRENIA TAK TERINCI (F20.3)
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Umur : 36 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku : Poso
Agama : Islam
Status perkawinan : Janda
Warga negara : Indonesia
Pekerjaan : URT
Alamat : Poso
Tanggal masuk RS : 24 Juni 2015
LAPORAN PSIKIATRIRiwayat psikiatri diperoleh dari catatan medik, autoanamnesis pada tanggal 24
Juni 2015.
I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan utama
Gelisah
B. Riwayat gangguan sekarang
a)Keluhan dan gejala :
Seorang pasien Ny.M datang ke UGD RSD Madani Palu di rujuk dari RS
Poso dan diantar oleh ibunya dengan keluhan marah-marah, memberontak dan
mengamuk sejak 3 hari yang lalu. Sebelumnya pasien diketahui sering gelisah dan
tidak bisa tidur, sering berbicara, tertawa sendiri dirumahnya serta sering berjalan
tanpa arah tujuan. Pasien juga mengeluh memiliki banyak penyakit seperti DM
dan asam urat. Pasien mengaku melihat bayangan sosok jin berambut panjang, jin
tersebut menyuruh pasien untuk selalu berjalan keluar rumah. Pasien juga
mengaku seing bermimpi buruk, mimpi tentang jin dan tuyul yang membuat
diirnya takut. Pasien memiliki riwayat masuk RSJ sudah 8 kali, pasien saat ini
sudah putus mengkonsumsi obat jiwa sejak 1 bulan yang lalu. Pasien terakhir kali
di rawat di RSJ bulan April 2015, saat ini pasien sudah tidak bekerja seperti biasa
lagi dirumah. Pasien juga sulit untuk disuruh makan jika berada dirumah. Pasien
merupakan salah satu korban kerusuhan poso, ayah pasien meninggal tidak lama
setelah kerusuhan terjadi, pasien juga telah ditinggalkan oleh suaminya, pasien
ketika memiliki kesulitan ekonomi sering meminjam uang kepada keluarganya.
b) Hendaya / disfungsi :
Hendaya sosial (+)
Hendaya pekerjaan (+)
Hendaya dalam penggunaan waktu senggang (+)
c) Faktor stressor psikososial :
Pasien telah ditinggal oleh suaminya setelah 1 tahun pernikahan mereka.
Ayah pasien juga telah lama meninggal dunia. Pasien terus memikirkan
nasibnya yang merasa telah di tipu oleh suaminya dan memikirkan tentang
beban ekonomi keluarganya. Pasien juga merupakan salah satu korban
kerusuhan di poso.
d) Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit psikis sebelumnya :
ada
C. Riwayat gangguan sebelumnya
a) Riwayat penyakit terdahulu:
Kejang (SD), malaria
b) Riwayat penggunaan zat psikoaktif :
NAPZA
Merokok (-)
Alkohol (-)
Obat-obatan lainnya (-)
c) Riwayat gangguan sebelumnya:
Penyakit medis : Kejang (SD) dan malaria
Riwayat Psikiatri sebelumnya : Ada (skizofrenia YTT)
D. Riwayat kehidupan pribadi :
a) Riwayat Prenatal :
Pasien lahir normal, ditolong oleh bidan. Pasien lahir tanpa penyulit apapun
dalam persalinan, pasien mendapatkan ASI.
b) Riwayat masa kanak awal (1-3 tahun)
Riwayat imunisasi pasien lengkap. Pertumbuhan pasien normal, sama
seperti pertumbuhan anak seusianya.
c) Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja awal (4-11 tahun)
Pasien sekolah sekolah di poso, pasien memiliki banyak teman. Saat SD
pasien pernah kejang.
d) Riwayat Masa Remaja Akhir (12-18 tahun)
Pasien hidup bersama keluarganya, dan tidak memiliki masalah social yang
berarti.
e) Riwayat Masa Dewasa
Pasien pernah menikah dan belum mempunyai anak.
E. Riwayat kehidupan keluarga :
Pasien merupakan anak ke2 dari 5 saudara, adik pasien (anak ke4) telah
meninggal karena epilepsy dan gizi buruk.
F. Situasi hidup sekarang
Saat ini pasien tinggal bersama ibunya dan adiknya yang telah menikah dan
memiliki satu anak. Pasien tinggal di lingkungan yang hanya sedikit
tetangga. Pasien mengaku sedang mengalami kesulitan ekonomi, dan sering
meminjam uang kepada keluarganya. Saudara-saudara pasien juga sering
menuntut harta warisan kepada pasien.
G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
Pasien ingin sembuh.
II. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan : Tampak seorang wanita berusia 36 tahun, memakai jilbab
berwarna abu-abu, baju kaos abu-abu, celana panjang berwarna ungu,
berbadan gemuk, cukup rapi, tampak sesuai umur.
2. Kesadaran : compos mentis
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : gelisah
4. Pembicaraan : lambat, intonasi dan volume suara kecil.
5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperratif.
B. Keadaan Afektif, Perasaan, dan Empati:
1. Afek : gelisah
2. Keserasian : Serasi
3. Empati : tidak dapat diraba-rasakan.
C. Fungsi Intelektual (kognitif)
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : sesuai
2. Daya konsentrasi : Cukup
3. Orientasi :
o Waktu : Baik
o Tempat : Baik
o Orang : Baik
4. Daya ingat:
o Segera : Baik
o Jangka pendek : Baik
o Jangka panjang : Baik.
5. Pikiran abstrak : Baik
6. Bakat kreatif : Tidak ada.
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik.
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : visual (+) melihat bayangan jin
Auditori (+) mendengar suara yang selalu
menyuruhnya berjalan keluar rumah
2. Ilusi : Tidak Ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada.
E. Proses Berpikir
1. Arus pikiran:
a. Produktivitas : cukup
b. Kontiniuitas : relevan
c. Hendaya berbahasa : tidak ada.
2. Isi pikiran :
a. Preokupasi : memikirkan bahwa dirinya memiliki beberapa penyakit
DM dan asam urat
b. Gangguan isi pikiran: Tidak Ada
F. Pengendalian Impuls: terganggu
G. Daya Nilai
1. Norma sosial : Tidak Terganggu
2. Uji daya nilai : Tidak Terganggu.
3. Penilaian realitas : Tidak Terganggu.
H. Tilikan (insight) : Derajat 6 (Pasien sadar dirinya sakit dan perlu pengobatan)
I. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya.
III. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT
Pemeriksaan Fisik :
o Status internus
T : 120/80 mmHg N : 80 x/menit P : 20 x/menit S : 36,5°C
IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Seorang Ny.M datang dirujuk dari RS poso dengan keluhan marah-marah,
merontak dan merusak barang sejak 3 hari yang lalu. Pasien diketahui sering
berbicara, ketawa sendiri dirumahnya, pasien juga mengalami kesulitan tidur dan
sulit makan serta sering berjalan keluar rumah tanpa arah tujuan. Pasien memiliki
riwayat masuk RSJ berulang, pasien saat ini putus mengkonsumsi obat jiwa sejak
1 bulan yang lalu. Pasien mengaku sering melihat bayangan jin dan bayangan
tersebut menyuruhnya untuk berjalan keluar rumah. Pasien sering bermimpi
bayangan jin tersebut dan juga tuyul yang membuatnya merasa takut. Pasien
merupakan korban kerusuhan poso, ayah pasien meninggal pasca kerusuhan
karena penyakit stroke, saat ini pasien sudah ditinggal oleh suaminya, pasien
memiliki kesulitan ekonomi dan sering meminjam uang dikeluarganya. Pasien
memiliki riwayat kejang saat SD dan pernah menderita penyakit malaria
sebelumnya. Pada saat wawancara dengan pasien didapatkan pasien apatis,
dengan pembicaraan pelan, volume dan intonasi kecil. Afek dan mood gelisah,
empati tidak dapat dirabarasakan dan taraf pengetahuan sesuai dengan
pendidikan.. Tilikan derajat 6 dan dalam taraf dapat dipercaya.
V. EVALUASI MULTIAKSIAL
o Aksis I
Skizofrenia YTT (F20.9)
o Aksis II
Tidak ada
o Aksis III
Tidak ada
o Aksis IV
berkaitan dengan kejadian-kejadian beruntun yang dialami pasien dalam
hidupnya (kerusuhan poso, ayah meninggal, ditinggal oleh suami).
o Aksis V
GAF 60-51 (gejala sedang (moderate) dibilitas sedang)
VI. DAFTAR PROBLEM
o Organobiologik: berhubungan dengan neurotransmitter dopamine
o Psikologis: Adanya stressor karena memiliki beberapa peristwa tidak
menyenangkan dalam hidupnya (kerusuhan poso, ayah meninggal, ditinggalkan
oleh suami)
o Sosial: Ditemukan adanya hendaya dalam semua bidang.
VII. PROGNOSIS
Faktor Pendukung :
adanya keinginan pasien untuk sembuh.
Adanya dukungan penuh dari keluarga pasien.
Faktor penghambat :
kondisi pasien yang terkadang sulit untuk minum obat jika sudah berada
dirumah.
Dari faktor diatas maka prognosis dari pasien ini dubia et bonam.
VIII. PEMBAHASAN/TINJAUAN PUSTAKA
Pedoman diagnostic skizofrenia
1. Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua
gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas) :
a) - “Thought echo“ = isi pikiran dirinyasendiri yang berulang atau bergema
dalam kepalanya (tidak keras) , dan isi pikiran ulangan, walaupun isi
sama, namun kualitasnya berbeda; atau
-“Thought insertion or withdrawal” = isi pikiran yang asing dari luar masuk
kedalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh
sesuatu dari luar dirinya (withdrawal); dan
-“Thought broadcasting” = isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain
atau umum mengetahuinya;
b) -“Delusion of control” = waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu
kekuatan tertentu dari luar; atau
-“Delusion of influence” = waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu
kekuatan tertentu dari luar; atau
-“Delusion of passivity” = waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah
terhadap suatu kekuatan tertentu dari luar;
(tentang “dirinya“ = secara jelas merujuk ke pergerakan tubuh atau
anggota gerak atau ke pikiran, tindakan, atau penginderaan khusus);
-“Delusional perception” = pengalaman inderawi yang tak wajar, yang
bermakna, sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau
mukjizat;
c) Halusinasi auditorik:
- Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap perilaku
pasien, atau
- Mendiskusikan perihal pasien diantara mereka sendiri (diantara berbagai
suara yang berbicara), atau
- jenis suara halusinasi lain yang berasla dari salah satu bagian tubuh
d) Waham – waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat
dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan
agama atau politik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan diatas manusia
biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi dengan
makhluk asing dari dunia lain).
2. Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas :
a) Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja, apabila disertai baik oleh
waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan
afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide – ide berlebihan (over loaded ideas)
yang menetap, atau yang apabila terjadi setiap hari selama berminggu –
minggu atau berbulan – bulan terus menerus;
b) Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan
(interpolation), yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak
relevan atau neologisme;
c) Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh gelisah (excitement), posisi tubuh
tertentu (posturing), atau fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme dan stupor;
d) Gejala – gejala “negatif”, seperti sangat apatis, bicara yang jarang, dan respons
emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan
penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja sosial; tetapi harus
jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi
neuroleptika;
3. Adanya gejala – gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun
waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik
prodormal);
4. Harus ada suatu perbuatan yang konsisten dan bermakna dalam mutu
keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi (personal
behaviour), bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak
berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri (self absorbed attitude), dan
penarikan diri secara sosial.
Skizofrenia YTT adalah jenis skizofrenia yang memenuhi criteria umum
skizofrenia tapi tidak sesuai jika dimasukkan kedalam subtype skizofrenia jenis
apapun.
IX. RENCANA TERAPI
farmakoterapi : clozapine 25 mg (2x1)
diazepam 5 mg (1x1)
terapi psikososial : terapi suportif dan terapi keluarga
X. FOLLOW UP
Pada saat dilakukan folllow up pada tanggal 29 Juni 2105, pasien membaik
tidur baik, makan baik, pasien hanya terkadang masih sering bermimpi sosok jin
dan kadang masih sering melihat sosok tersebut diruang perawatan RS.