STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEMARANG

Nama Mahasiswa : Hendry Barka Pangidoan

NIM : 406.11.8024

Dokter Pembimbing : dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Tn. D Jenis kelamin : Laki-laki

Usia : 46 tahun Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan : Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta Pendidikan : SMA

Alamat : Semarang Tanggal masuk RS: 30 Desember 2012

A. ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesa dan alloanamnesa pada tanggal : 30 Desember 2012

Keluhan Utama: Nyeri dada ± 12 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan nyeri dada. Nyeri dada

dirasakan ± 12 jam sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dada dirasakan sejak pukul 9 pagi, nyeri

dada dirasakan selama ± 30 menit. Nyeri dirasakan seperti ditindih beban berat. Pasien

mengatakan bahwa nyeri menjalar ke puggung, bahu kiri, rahang dan bagian ulu hati. Nyeri dada

disertai dengan keringat dingin dan tidak hilang dengan istirahat. Nyeri dada dirasakan 3 kali

sejak pukul 9 pagi sampai sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya pasien tidak pernah

merasakan nyeri dada seperti ini.

Selain nyeri dada, pasien juga merasakan sesak napas. Pasien juga mengeluh mual namun

tidak muntah. Pasien mengaku seorang perokok aktif, ±1 bungkus per hari sebelum mengalami

kejadian ini. Pasien juga sering makan jeroan, makanan berlemak, dan goreng-gorengan. Pasien

mengaku tidak mempunyai riwayat hipertensi dan diabetes melitus,

1

Pasien mengatakan BAK lancar, warna kekuningan, BAB lancar, warna normal. Pada

kedua kaki pasien tidak terlihat adanya pembengkakan.

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien belum pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya

Riwayat penyakit magh, diabetes melitus, hipertensi dan asma disangkal pasien.

Riwayat Penyakit keluarga:

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan seperti pasien.

Riwayat penyakit magh, diabetes melitus, hipertensi dan asma disangkal pasien.

Penyakit Dahulu (Tahun)

( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih

( - ) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia)

( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Penyakit Prostat

( - ) Batuk Rejan ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir

( - ) Campak ( - ) Skirofula ( - ) Diabetes

( - ) Influenza ( - ) Sifilis ( - ) Asma

( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor

( - ) Khorea ( - ) Hipertensi ( - ) Penyakit Pembuluh

( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Perdarahan Otak

( - ) Pneumonia ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis

( - ) Pleuritis ( - ) Gastritis ( - ) Neurosis

( - ) Tuberkulosis ( - ) Batu Empedu Lain-lain: ( - ) Operasi

( - ) Kecelakaan

ANAMNESIS SISTEM

Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan

Kulit

( -) Bisul ( -) Rambut ( - ) Keringat malam

( -) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( -) Sianosis

( -) Lain-lain

2

Kepala

( - ) Trauma ( - ) Sakit kepala

( - ) Sinkop ( -) Nyeri pada sinus

Mata

( -) Nyeri ( -) Radang

( -) Lakrimasi ( -) Gangguan penglihatan

( - ) Kuning / Ikterus ( -) Ketajaman penglihatan

Telinga

( -) Nyeri ( -) Gangguan pendengaran

( -) Sekret ( -) Kehilangan pendengaran

( -) Tinitus

Hidung

( -) Trauma ( -) Gejala penyumbatan

( -) Nyeri ( -) Gangguan penciuman

( -) Sekret ( - ) Pilek

( -) Epistaksis

Mulut

( - ) Bibir kering ( -) Lidah kotor

( -) Gusi sariawan ( -) Gangguan pengecap

( -) Selaput ( -) Stomatitis

Tenggorokan

( -) Nyeri tenggorokan ( -) Perubahan suara

Leher

( -) Benjolan ( -) Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru)

3

( + ) Nyeri dada ( + ) Sesak nafas

( -) Berdebar ( - ) Batuk darah

( - ) Ortopnoe ( - ) Batuk

Abdomen (Lambung/Usus)

( - ) Rasa kembung ( -) Wasir

( + ) Mual ( - ) Mencret

( - ) Muntah ( - ) Tinja darah

( -) Muntah darah ( - ) Tinja berwarna dempul

( -) Sukar menelan ( - ) Tinja berwarna hitam

( + ) Nyeri tekan ( -) Benjolan

( - ) Perut membesar

Saluran Kemih / Alat kelamin

( -) Disuria ( -) Kencing nanah

( - ) Stranguria ( -) Kolik

( - ) Poliuria ( -) Oliguria

( -) Polakisuria ( -) Anuria

( -) Hematuria ( -) Retensi urin

( -) Kencing batu ( -) Kencing menetes

( -) Ngompol (tidak disadari)( -) Penyakit Prostat

Saraf dan Otot

( -) Anestesi ( -) Sukar mengingat

( - ) Parestesi ( -) Ataksia

( -) Otot lemah ( -) Hipo / hiper – esthesi

( - ) Kejang ( - ) Pingsan

( - ) Afasia ( - ) Kedutan (“Tick”)

( - ) Amnesia ( - ) Pusing (vertigo)

( - ) Lain-lain ( -) Gangguan bicara (Disartri)

4

Ekstremitas

( - ) Bengkak ( - ) Deformitas ( - ) Nyeri sendi ( -) Sianosis

B. PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan Umum

Tinggi Badan : 172 cm

Berat Badan : 75 kg

Tekanan Darah : 150/90 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Suhu : 36,7°C

Pernafasaan : 32 x/menit

Keadaan gizi : Normal (IMT=23,3)

Kesadaran : compos mentis

Sianosis : -/-

Udema umum : -/-

Habitus : normal

Cara berjalan : normal

Aspek Kejiwaan

Tingkah Laku : wajar

Alam Perasaan : wajar

Proses Pikir : wajar

Kulit

Warna : kuning langsat Pigmentasi : tidak ada

Effloresensi : tidak ada Lembab/Kering: lembab

Jaringan Parut : tidak ada Pemb. Darah : normal

Pertumb. Rambut : merata Turgor : baik

Suhu Raba : hangat Ikterus : -

Keringat : dingin Oedem : tidak ada

Lapisan Lemak : distribusi merata Lain-lain : tidak ada

5

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : tidak teraba membesar

Supraklavikula : tidak teraba membesar

Lipat paha : tidak teraba membesar

Leher : tidak teraba membesar

Ketiak : tidak teraba membesar

Kepala

Ekspresi wajah : baik Simetri muka : simetris

Rambut : hitam, merata Pembuluh darah temporal: teraba

Mata

Exophthalamus : tidak ada Enopthalamus : tidak ada

Kelopak : oedem (-)/(-) Lensa : jernih

Konjungtiva : anemis (-)/(-) Visus : tidak dinilai

Sklera : ikterik (-)/(-) Gerakan Mata : normal

Lapangan penglihatan: normal Tekanan bola mata: tidak diperiksa

Telinga

Tuli : -/- Selaput pendengaran : utuh

Serumen : -/- Penyumbatan : tidak ada

Cairan : -/- Pendarahan : tidak ada

Mulut

Bibir : normal Tonsil : T1 –T1 tenang

Langit-langit : normal Bau pernapasan : tidak ada

Gigi geligi : normal Trismus : tidak ada

Faring : normal Selaput lendir : tidak ada

Lidah : normal Sekret : tidak ada

6

Leher

Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 + 2 cm H2O.

Kelenjar Tiroid : tidak tampak membesar.

Kelenjar Limfe kanan : tidak tempak membesar

Paru – Paru

Depan Belakang

Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis

Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi Kiri - Tidak ada benjolan

- fremitus sama kuat

- Tidak ada benjolan

- fremitus sama kuat

Kanan - Tidak ada benjolan

- fremitus sama kuat

- Tidak ada benjolan

- fremitus sama kuat

Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi Kiri - Suara vesikuler

- Wheezing (-), Rhonki (-/-)

- Suara vesikuler

- Wheezing (-), Rhonki (-/-)

Kanan - Suara vesikuler

- Wheezing (-), Rhonki (-/-)

- Suara vesikuler

- Wheezing (-), Rhonki (-/-)

Jantung

Inspeksi : Pulsasi iktus cordis tidak tampak.

Palpasi : Teraba iktus cordis pada sela iga V di linea midklavikula kiri

Perkusi :

Batas kanan : sela iga V linea sternalis kanan.

Batas kiri : sela iga V, linea midklavikula kiri.

Batas atas : sela iga III linea parasternal kiri.

Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).

7

Pembuluh Darah

Arteri Temporalis : teraba pulsasi

Arteri Karotis : teraba pulsasi

Arteri Brakhialis : teraba pulsasi

Arteri Radialis : teraba pulsasi

Arteri Femoralis : teraba pulsasi

Arteri Poplitea : teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

Perut

Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, datar, simetris, dilatasi vena (-)

Palpasi Dinding perut : supel, nyeri tekan pada ulu hati

Hati : tidak teraba membesar, tidak ada nyeri tekan di hati

Limpa : tidak teraba membesar

Ginjal : tidak teraba membesar

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+)

Refleks dinding perut: baik

Anggota Gerak

Lengan Kanan Kiri

Otot

Tonus : baik baik

Massa : tidak ada tidak ada

Sendi : tidak ada kelainan tidak ada kelainan

Gerakan: pasif pasif

Kekuatan: lemah lemah

Oedem: tidak ada tidak ada

Lain-lain: tidak ada tidak ada

Petechie tidak ada tidak ada

8

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : tidak ada tidak ada

Varises : tidak ada tidak ada

Otot Tonus : baik baik

Massa : tidak ada tidak ada

Sendi : baik baik

Gerakan: baik baik

Kekuatan: kuat kuat

Oedem: tidak ada tidak ada

Lain-lain: tidak ada tidak ada

Petechie tidak ada tidak ada

LABORATORIUM RUTIN Tanggal 30 Desember 2012

Darah Rutin

Hb 15,7 g/dl 12-16 g/dl

Ht 47,0 % 37-47%

Leukosit 12.000 /µL 4.800-10.800 /µL

Trombosit 328.000 /µL 150.000-400.000 /µL

Kimia Darah

GDS 125 70 – 115

Globulin 3,7 1,8 – 3,2

As. Urat 16,1 2,3 – 6,1

Kolesterol 233 <200

Trigliserid 108 50 – 200

SGOT 19 < 31

SGPT 46 < 31

CKMB 89 0 - 24

Protein total 7,0 6,4 – 8,2

Albumin 3,3 3,5 – 5,2

9

EKG (30 Desember 2012)

10

T inverted di lead II, III, aVF, V5, V6

ST-elevasi pada V1, V2

Kesan : antero-septal MI ,inferior dan lateral wall ischemia.

11

RINGKASAN

Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan nyeri dada. Nyeri dada

dirasakan ± 12 jam sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dada dirasakan sejak pukul 9 pagi, nyeri

dada dirasakan selama ± 30 menit. Nyeri dirasakan seperti ditindih beban berat. Pasien

mengatakan bahwa nyeri menjalar ke puggung, bahu kiri, rahang dan bagian ulu hati. Nyeri dada

disertai dengan keringat dingin dan tidak hilang dengan istirahat. Nyeri dada dirasakan 3 kali

sejak pukul 9 pagi sampai sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya pasien tidak pernah

merasakan nyeri dada seperti ini.

Selain nyeri dada, pasien juga merasakan sesak napas. Pasien juga mengeluh mual namun

tidak muntah. Pasien mengaku seorang perokok aktif, ±1 bungkus per hari sebelum mengalami

kejadian ini. Pasien juga sering makan jeroan, makanan berlemak, dan goreng-gorengan. Pasien

mengaku tidak mempunyai riwayat hipertensi dan diabetes melitus,

PEMERIKSAAN FISIK

Hemodinamik

Tekanan Darah : 150/90 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Suhu : 36,7°C

Pernafasaan :32 x/menit

Perut

Palpasi Dinding perut : supel, NT (+) di ulu hati

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

1. Pemeriksaan darah (30 Desember 2012)

GDS 125 70 – 115

Globulin 3,7 1,8 – 3,2

As. Urat 16,1 2,3 – 6,1

Kolesterol 233 <200

Trigliserid 108 50 – 200

SGOT 19 < 31

12

SGPT 46 < 31

CKMB 89 0 – 24

Protein total 7,0 6,4 – 8,2

Albumin 3,3 3,5 – 5,2

2. EKG (30 Desember 2012)

Kesan : Anteroseptal infark, inferior, anterior, dan lateral wall ischemia.

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS

1. STEMI

Dasar diagnosis:

- Nyeri dada khas, yaitu nyeri dada seperti ditindih dan dijalarkan ke bahu kiri, punggung,

ulu hati, sampai leher. Selain itu nyeri dada disertai keringat dingin.

- Nyeri dada ± 30 menit

- Faktor resiko hipertensi grade I, diabetes mellitus tipe II, hiperkolesterolemia,

laki-laki usia >40 tahun, dan perokok aktif.

- Dari EKG terlihat gambaran ST elevasi di lead V1,V2 dan T inverted di lead II, III, v5,

v6 dan aVF

- CKMB = 89

2. Hipertensi Grade I

3. Diabetes Mellitus tipe II

4. Dislipidemia

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN:

Pemeriksaan darah rutin, CKMB, troponin T, troponin I, LDL, HDL

Echocardiography, foto Ro thorax PA

13

RENCANA PENGELOLAAN

Non medikamentosa

- Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit, penanganan, serta komplikasi dari

penyakit yang diderita oleh pasien.

Medikamentosa

Non farmakologis :

Infus RL 15 tpm

02 3 L/m

Tirah baring total

Farmakologis :

Inj. Ranitidine 3x1 amp

Inj. Lovenox 2 x 1

ISDN 3 x 5 mg

CPG 1 x 1

Valsartan 1 x80mg

Amdixal 1 x 5

Salbutamol 3 x 1

Captopril 3 x 12,5

Laxadin syrup 3 x 1 C

PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad malam

Ad functionam : dubia ad malam

Ad sanationam : dubia ad malam

14