DURASI DARI PENATALAKSANAAN ANTIPLATELET GANDA

DENGAN CLOPIDOGREL DAN ASPIRIN

PADA PASIEN DENGAN SINDROM KORONER AKUT

PENDAHULUAN

Dual antiplatelet treatment-penatalaksanaan antiplatelet ganda (DAPT) dengan aspirin

dan inhibitor reseptor P2Y12 direkomendasikan untuk pasien-pasien yang mengalami acute

coronary syndrome-sindrom coroner akut (ACS) baik dalam tatalaksana invasif maupun non-

invasif. Meskipun tidak ada percobaan yang mendukung pemanjangan DAPT, durasi tatalaksana

dari 9-12 bulan setelah ACS dan meningkat menjadi 12 bulan setelah penggunaan obat adalah

rekomendasi dari pengarahan berdasarkan pada desain dari beberapa evaluasi percobaan klinis

DAPT. Percobaan terakhir menyatakan belum ada keuntungan dari DAPT dalam jangka 6-12

bulan setelah penggunaan obat, tetapi semua percobaan ini memiliki kekuatan terbatas untuk

mendeteksi perbedaan-perbedaan dan tidak termasuk pasien-pasien ASC secara khusus.

Walaupun gangguan premature dari clopidogrel telah dibuktikan menjadi determinan mayor dari

stent thrombosis, percobaan dengan generasi baru dari drug-eluting stent menyatakan rasio

penggunaan yang lebih sedikit meskipun durasi DAPT yang relative pendek. Lebih-lebih, hasil

dari penelitian menyatakan tidak adanya reduksi dari kerugian iskemik ketika penatalaksanaan

clopidogrel berkelanjutan untuk > 6 bulan.

Mengenai penatalaksanaan antiplatelet jangka panjang berdasarkan peningkatan biaya

dan resiko pendarahan dengan rasio biaya-keuntungan yang rendah. Secara keseluruhan

menurunnya resiko penggunaan jangka panjang pada kejadian iskemik berulang dengan generasi

yang lebih baru dari drug-eluting stent, dengan jaminan neo-intimal yang lebih cepat dan

peningkatan tehnik implantasi, secara potensial mengurangi keuntungan dari penggunaan jangka

panjang DAPT. The Swedish Web-system for Engancement and Development of Evidence-

based care in Heart disease Evaluated According to Recommended Therapies (SWEDEHEART)

adalah catatan nasional seluruh pasien ACS yang dirawat di rumah sakit di Swedia.

Dengan tujuan untuk mengevaluasi efek dari perbedaan durasi DAPT dengan clopidogrel

dan aspirin pada hasil klinis pasien-pasien ACS, kami menganalisis data dari pasien yang

terdaftar dari 2006-2010.

METODE

Penelitian ini adalah penelitian kelompok observasi prospektif menggunakan data dari

SWEDEHEART dan the Swedish National Board of Healthcare registries. Penelitian ini sudah

disetujui oleh the local Ethics Board and registered with clinicaltrials.gov (NCT01623700)

PEMILIHAN PASIEN DAN PENGGUNAAN OBAT

SWEDEHEART dengan pasien ACS dari seluruh rumah sakit Swedia sejak 2009 telah

dintegrasi dengan the RIKS-HIA (Register of Information and Knowledge about Swedish Heart

Intensive care Admiaaions); SCAAR (Swedish coronary angiography and angioplasty register);

The Swedish Heart Surgery Register, dan The National register of secondary prevention

(SEPHIA). Detail tentang lembaga sudah dijelaskan sebelumnya. Untuk status vital, tanggal

kematian, insiden infark myokardiak dan stroke, membuat resep dan penyiapan pengobatan,

SWEDEHEART bekerja sama dengan the national cause of death register, national patient

register, dan the prescribed grug register. The Swedish prescribed drug register memegang

infornasi detail tentang pemberian obat pada farmasi swedia.

Bergabungnya semua lembaga dilakukan oleh department od statistic, monitoring, and

evaluation, epidemiologic centre of the Swedish national board of helath and welfare dan sudah

disetujui oleh ethics committee di Universitas Uppsala.

Pasien yang dirawat di rumah sakit karena ACS ST-elevasi (ST-ACS) atau non-ST

elevasi ACS (NST-ACS) antara 1 januari 2006- 1 Juli 2010 dimasukkan dalam penelitian ini jika

mereka memenuhi pemberian obat untuk DAPT dengan clopidogrel (75mg sekali sehari)) dan

aspirin (75 mg sekali sehari) dan data follow-up tersedia minimal 1 tahun (gambar 1)

Pasien yang mengalami pengurangan nilai dari indeks masa tubuh dan level kreatinin tidak

diikutsertakan. Berdasarkan durasi penatalaksanaan dari lembaga tekait, durasi pemberian resep

clopidogrel secara umum 3,6, atau 12 bulan. Untuk poin akhir primer kombinasi, kelompok-

kelompok tata laksana didefinisikan berdasarkan pengurusan tablet clopidogrel (t) dan dibagi

menjadi 3 bulan penatalaksanaan (84-100 clopidogrel t) dan >3 bulan kelompok tata laksana

(>100t). untuk analisis poin akhir kedua, kelompok >3 bulan kemudian dibagi menjadi 6 bulan

(168-200 t) atau kelompok >6 bulan (>200t). Hanya pasien-pasien naive clopidogrel,

didefiniskan sebagai tanpa clopidogrel 180 hari setelah kasus ACS, dan dengan penggunaan

clopidogrel dari farmasi pada kasus 30 hari ACS, termasuk dalam penelitian ini. Untuk

perbandingan antara >3 dengan 3 bulan DAPT, pasien dengan kasus kematian apapun, re-

infarksi, iskemik atau nin-iskemik stroke, stent thrombosis, revaskularisasi coroner, atau

berbagai klinis yang relevan dengan kasus pendarahan pada 3 bulan pertama setelah indeks kasus

ACS tidak masuk dalam penelitian ini. Ini disebabkan karena kedua kasus iskemik dan

pendarahan selama periode ini dapat secara potensial terganggu dengan penatalaksanaan dokter

berdasarkan strategi tatalaksana antiplatelet. Kemiripan juga terjadi pada perbandingan >6

dengan 6 bulan, pasien dengan kasus selama 6 bulan pertama juga tidak termasuk dalam

penelitian ini.

ENDPOINTS (poin akhir)

Poin akhir primer menganalisis efek dari durasi DAPT dari > 3 bulan dibandingan dengan 3

bulan, pada hasil kombinasi klinis : semua penyebab kematian, re-infarksi, stroke iskemik atau

non-iskemik. Poin akhir sekunder adalah analisis dari efek DAPT >6 bulan dibandingkan dengan

6 bulan pada poin akhir kombinasi disamping poin akhir individual seperti semua penyebab

kematian, re-infarksi, semua revaskularisasi coroner, stroke, dan pendarahan. Lampiran 1 daftar

untuk definisi dari variable poin akhir pre-khusus.

ANALISIS STATISTIK

Efek univariable dari kelompok durasi DAPT (>3 bulan berbanding 3 bulan dan >6 bulan

berbanding 6 bulan) pada poin akhir kombinasi klinis pada semua penyebab kematian, re-

infarksi, stroke iskemik atau non iskemik, sudah dievalusi menggunakan the cox proportional

hazard regression model- model regresi bahaya proporsional pengemudi. Untuk analisis

kelangsungan hidup, hanya kejadian pertama dari berbagai kasus kejadian ini yang dihitung.

Model regresi logistic dengan kelompok durasi DAPT sebagai respon variable dan usia, jenis

kelamin, BMI, status merokok, ST-ACS/ NST-ACS, durasi dirawat di rumah sakit 3 tahun

sebelum index ACS, trombolisis sebelumnya, riwayat kesehatan (kanker, demensia, penyakit

paru obstruktif kronis, dialysis, pendarahan, gagal jantung, penyakit jantung iskemik, fibrilasi

atrial, gagal ginjal, stroke, diabetes, penyakit usus, penyakit pembuluh darah perifer, hipertensi,

hyperlipidemia, revaskularisasi, angiografi, stent thrombosis, dan riwayat penggunaan obat

( aspirin, warfarin, statin, ACE-inhibitor, beta bloker, proton pump inhibitor, kalsium chanel

bloker), yang divariasikan dengan skor kecenderungan estimasi 2 perbedaan, satu untuk >3

bulan berbanding 3 bulan, dan satunya untuk >6 bulan berbanding 6 bulan. Skor kecendrungan

estimasi dinormalisasikan dan digunakan sebagai kebalikan kemungkinan dari berat tata laksana

pada model-model yang disesuaikan. Yang termasuk model regresi bahaya proporsional Cox

bobot yang disesuaikan adalah covariasi dari revaskularisasi delama fase akut, jumlah stent

implant, drug-eluting stent, tahun pendaftaran, kreatinin klirens, rumah sakit, insulin ( 5 tahun

sebelum infark miokardium), dan pengobatan yang sedang berlangsung (ACE-inhibitor, statin,

warfarin, beta-bloker, calcium chanel bloker, diabetes oral, proton pump inhibitor).

Analisis kelangsungan hidup dari poin akhir kombinasi primer (kematian/ stroke atau re-

infarksi), pasien yang diperiksa selama follow-up untuk pendarahan, stent thrombosis, dan kasus

kejadian revaskularisasi. Untuk analisis kelangsungan hidup dari poin akhir individual

pendarahan, re-infarksi, revaskularisasi, dan stroke, pasien yang mati selama follow-up telah

diperiksa dan untuk analisis semua penyebab kematian, pasien yang hanya diperiksa untuk akhir

dari follow-up.

Kami menggunakan the Charlson Index untuk memastikan komorbiditas. The charlson

index yaitu 19 penyakit yang telah diseleksi dan berdasarkan basis kekuatan dari asosiasi mereka

dengan mortalitas. Untuk perkiraan resiko pendarahan pada kelompok penatalaksanaan, the

reduction in atherothrombosis for continued health (REACH) skor resiko pendarahan telah

dikalkulasikan. Skor resiko telah dikembangkan dari REACH, ke dalam sembilan- skema poin

benda untuk mengevaluasi resiko 2 tahun dari pendarahan serius. Factor resikonya yaitu kedua

skor yang temasuk pengontrol model statistic untuk konfonder.

Analisis statistical dilakukan menggunakan versi SAS 9.3 (SAS institute, cary, NC, USA)

dan versi R 2.14.1

HASIL

DEMOGRAFI

Table 1 dan 2 menunjukkan karakteristik dasar untuk pasien ACS 3 bulan (n=13671), >3 bulan

(n=15009), 6 bulan (n=6948), dan >6 bulan (n= 6640) kelompok DAPT. Secara keseluruhan

karakteristik dasar mirip antara kelompok-kelompok itu. Pasien dengan durasi penatalaksanaan

lebih panjang yang sepertinya memiliki revaskularisasi sebelumnya, perawatan insulin diabetes,

menerima drug-eluting stent, dan mengalami intervensi coroner perkutanius kompleks untuk

kasus kejadian index (lebih stent, stent yang lebih lama). Fibrilasi atrial dan pengobatan warfarin

sebelumnya lebih sedikit pada kelompok durasi tata laksana yang lebih lama dibandingakan

dengan kelompok durasi tata laksana 3 bulan. Pengobatan yang tengah dilaksanakan secara

tipikal untuk populasi ACS kontemporer dengan >90% pasien pada beta bloker dan statin, >80%

pasien dengan ACE-inhibitor dan ~40% pasien menggunakan proton pump inhibitor.

JALUR RUMAH SAKIT SELAMA INDEKS HOSPITALISASI DAN DURASI

PENATALAKSANAAN

Selama indeks hospitalisasi, jumlah stroke, stent thrombosis, re-infarksi, jumlahnya

sedikit pada semua kelompok. Revaskularisasi selama indeks hospitalisasi sudah dilakukan oada

69.7, 85.8, 85.1, dan 89.6% pada pasien-pasien dengan 3, >3, 6, dan >6 bulan durasi pengobatan,

secara berurutan. Median durasi DAPT (Q2) [jumlah dari semua (sekali sehari) penggunaan

tablet clopidogrel] pada kelompok tata laksana selama periode observasi 100 hari [kuarte

pertama (Q1)= 100 dan kuarte ketiga (Q3)=100] pada 3 bulan dan 200 (Q1)=200 dan Q3=400)

pada >3 bulan kelompok tata laksana (gambar 2A). Untuk kelompok tata laksana 6 dan >6

bulan, durasi tata laksana median adalah 200 (Q1= 200 dan Q3=200) dan 400 (Q1=300 dan

Q3=400) hari, secara berurutan (gambaar 2B)

KOMORBIDITAS DAN FAKTOR RESIKO UNTUK PENDARAHAN

Untuk memastikan komorbiditas dan resiko pendarahan pada kelompok tata laksana, The

charlson comorbidity index dan the REACH, skor resiko pendarahan dikalkulasikan. Walapun

perbedaan absolutnya kecil, pasien dengan durasi tata laksana yang lebih lama cenderung

memiliki resiko komorbiditas dan resiko pendarahan yang lebih tinggi. (table 3, lampiran 2)

KOMBINASI POIN AKHIR: SEMUA PENYEBAB KEMATIAN, STROKE, ATAU RE-

INFARKSI

Kombinasi primer poin akhir dari kematian/stroke atau re-infarksi, yang ditemukan pada

654 pasien dengan kelompok DAPT >3 bulan berbanding dengan 858 pasien pada kelompok

DAPT 3 bulan, dengan koresponden resiko yang tidak berubah dari 0.70 [hazard ratio (HR)

(95% Cl (0.63-0.77); P< 0.0001)] (table 4, gambar 3). Setelah penyocokan untuk potensial

konfonder, perbedaan yang tersisa statistic signifikan [kecocokan HR 0.84 dengan 95% Cl

(0.75-0.95); P= 0.0042]. Insiden yang dikalkulasi dari kombinasi poin akhir primer dari 45

kejadian per 1000 orang pada kelompok DAPT >3 bulan dibandingkan dengan 65 kejadian per

1000 orang pada kelompok DAPT 3 bulan. Untuk sub-group pada pasien revaskularisasi pada

indeks kejadian, keuntungan dari DAPT >3 bulan disbanding dengan DAPT 3 bulan yang tersisa

signifikan secara statistiksional (table 4).

Untuk perbandingan >6 dengan 6 bulan, HR tak berubah dari semua penyebab kematian,

stroke atau re-infarksi adalah 0.70 [95% Cl (0.56-0.87); P= 0.0012] (table 5, gambar 4). Setelah

penyesuaian untuk perbedaan dalam karakteristik dasar, ratio hazard tersisa signikan stasistional

[ HR biasa 0.75 dengan 95% Cl (0.59-0.95); P= 0.0155]. Rasio kejadian lebih rendah dengan

durasi tata laksana yang lebih panjang tinggal signifikan statisional setelah penyesuaian diri

untuk subgroup dari pasien dengan re-vaskularisasi pada indeks kejadian tetapi tidak untuk

semua yang tidak (table 5). Untuk kombinasi poin akhir dari semua penyebab kematian, stroke,

atau re-infarksi, interaksi antara durasi DAPT dan revaskularisasi pada indeks untuk

perbandingan .3 dengan 3 bulan dan >6 dengan 6 bulan adalah signifikan statistiksional (P=0.002

dan P=0.002, secara berurutan)

POIN AKHIR INDIVIDUAL

Untuk poin akhir individual dari re-infarksi, terdapat rasio kejadian yang lebih rendah

secara signifikan statistiksional dengan durasi tata laksana >3 dibandingkan dengan 3 bulan [HR

biasa 0.83 dengan 95% Cl (0.70-0.98); P=0.03].

Untuk poin akhir individual dari semua penyebab kematian dan stroke, tidak ada

perbedaan hasil antara kelompok durasi tata laksana >3 dan 3 bulan [HR 0.88 dengan 95% Cl

(0.74-1.05); P= 0.15 dan HR 0.94 dengan 95% Cl (0.70-1.27); P= ).70, umtuk kematian dan

stroke, secara berurutan]

Pada analisis dari revaskularisasi pada kasus post-ACS, durasi penggunaan DAPT >3

berbanding 3 bulan yang diasosiasikan dengan ratio hazar lebih tinggi [HR 1.37 dengan 95% Cl

(1.21-1.56); P<0.0001]. Perbedaan terbesar pada ratio revaskularisasi antara kelompok DAPT

>3 bulan dengan 3 bulan terlihat pada pasien-pasien yang tidak menjalani delama indeks

hospitalisasi [HR 2.02 dengan 95% Cl (1.52-2.69); P<0.0001 berbanding 1.20, dengan 95% Cl

(1.03-1.38); P= 0.017 untuk pasien yang tidak menjalani revaskularisasi pada indeks hospitalisasi

dan yang melakukannya, secara berurutan]. Untuk kelompok tata laksana >6 berbanding 6

bulan, tidak ada perbedaan pada rasio revaskularisasi (data tidak ditunjukkan).

PERISTIWA PENDARAHAN

Resiko pendarahan lebih tinggi pada kelompok dengan durasi tata laksana DAPT lebih

lama [ >3 dibanding 3 bulan, HR 1.56, 95% Cl (1.18-2.07); P=0.0018] (table 4, gambar 5 data

yang tak berubah). Pendarahan yang dilaporkan (316 berbanding 180 pada >3 bulan dan 3 bulan,

secara berurutan] yang paling banyak adalah kasus pendarahan gastrointestinal ( gaster dan ulkus

duodenal dengan hemoragik) (76.1 % dari pendarahan), pendarahan intracranial (hemoragik

intraserebral dan subaranoid) (12.9%), dan non-spesifik post-hemoragik anemia (10,3). Kalkulasi

insiden dari pendarahan adalah 11 kasus per 1000 orang pada kelompok pengguna DAPT > 3

bulan dibandingkan dengan delapan kasus per 1000 orang pada kelompok pengguna DAPT 3

bulan. Untuk pendarahan, interaksi antara DAPT dan revaskularisassi pada indeks untuk

perbandingan >3 dengan 3 bulan tidak begitu signifikan (P=0,38).

DISKUSI

Ini untuk pengetahuan kita, hasil analisis terbesar dari bermacam-macam durasi DAPT

pada pasien berhenti dari rumah sakit dengan ACS. Data kami menunjukkan clopidogrel dengan

aspirin untuk >3 bulan yang dibandingkan dengan 3 bulan diasosiasikan dengan insiden yang

lebih rendah secara signifikan statistiksional dari kematian/ stroke atau re-infarksion pada pasien

post-ACS. Karakteristik dasar, komorbiditas dan resiko pendarahan secara keseluruhan serupa

antara kelompok penatalaksanaan, mengindikasikan latar belakang yang sama untuk iskemik dan

resiko pendarahan pada kelompok tata laksana.

Pada analisis, kami tidak mengikutsertakan pasien dengan kasus dengan 3 bulan pertama

dari indeks kasus selama penatalaksanaan antiplatelet pada kelompok durasi DAPT yang sama,

karena selama periode kasus tersebut cenderung dapat dipengaruhi oleh strategi tata laksana

awal, baik interupsi karena kasus pendarahan atau kasus perpanjangan iskemik. Walaupun

begitu, ini tidak seperti dengan efek durasi tata laksana yang terpengaruh oleh resiko hazard

yang lebih awal yang diasosiasikan dengan kasus yang tidak dicurigai yang mungkin berubah

dengan strategi tata laksana awal. Juga untuk evaluasi poin akhir individual pada durasi DAPT

bulan ke-6 atau ke-12, dan yang kedua durasi optimal dari terapi clopidogrel yang diikuti dengan

pemasangan stent pada uji praktik klinis yang nyata akan dievaluasi DAPT pada bulan tiga dan

dua belas. Terakhir, uji DAPT (Dual Anti Platelet Therapy) bertujuan untuk membandingkan

DAPT 12 bulan dengan 30 bulan dalam mencegah kejadian kardiovaskuler pada pasien yang

diberikan PCI dan pemakaian stent. Setelah 12 bulan diberikan DAPT dan pengecualian untuk

pasien yang mengalami iskemia berat dan pendarahan, pasien akan diberikan uji acak baik itu

dengan placebo atau dilanjutkan dengan DAPT selama 30 bulan. Uji ini memperbolehkan

penggunaan stent yang berbeda-beda dan juga clopidogrel dan prasugrel sesuai dengan keinginan

investigator tetapi tidak pernah dilakukan analisa untuk hal tersebut.

dari infark miokard dan kematian, ditujukan untuk rasio kasus yang lebih rendah dengan

durasi perpanjangan tata laksana >3 bulan. Untuk infark miokardiak, perbedaannya mencapai

siginifikan statistiksional. Konsistensi yang terobservasi antara ukuran hasil dengan rasio kasus

yang lebih rendah dengan durasi tata laksana >3 bulan, juga penguatan kesimpulan dari rasio

kasus iskemik yang lebih rendah setelah tatalaksana 3 bulan awal. Walaupun begitu, ini sangat

kontras dengan poin akhir iskemik dari kematian dan infark miokard, pengulangan

revaskularisasi yang terjadi lebih dari seringkali pada >3 bulan kelompok pengguna DAPT

dibandingkan dengan kelompok 3 bulan. Ini berbeda dengan perjalanan kebanyakan oleh fakta

pasien yang tidak menjalani revaskularisasi selama indeks kasus, menjalani revaskularisasi

kemudian pada waktu menuju perpanjangan dari DAPT.

Konsekuensi potensial negative dari penatalaksanaan perpanjangan antiplatelet

meningkatkan resiko pendarahan. Pada penelitian kami, pendarahan lebih umum terjadi pada

kelompok dengan durasi pengobatan yang lebih lama, ini konsisten dengan penemuan

sebelumnya pada korelasi durasi DAPT dengan resiko pendarahan, yang menghasilkan dampak

negative setelah stenting coroner.

Belum lama ini, beberapa uji coba independen tetapi cukup besar memberikan anggapan

bahwa durasi DAPT yang lebih pendek setelah pemasangan stent sama besar manfaatnya dengan

durasi yang lebih panjang. Terapi clopidogrel yang lebih dari 12 bulan pada pasien setelah

implantasi stent tidak mengurangi angka kematian atau serangan jantung. Hampir sama,

pemendekan DAPT 6 bulan vs 12 bulan setelah pemberian stent yang dilapisi obat tidak

meningkatkan hasil akhir dari kematian otot-otot jantung, dan iskemi dalam uji coba

EXCELLENT (Efficacy of Xience/Promus Versus Cypher in Reducing Late Loss After

Stenting). Akhirnya, 24 bulan DAPT setelah pemberian stent yang dilapisi obat dan stent metal

saja sudah tidak efektif dalam mengurangi kejadian iskemi pada enam bulan DAPT pada

Prolonging Dual Antiplatelet Treatment After Grading Stent-Induced Intimal Hyperplasia Study

(PRODIGY). Kesimpulannya, sampel yang terbatas dan masuknya pasien yang tidak sesuai

kriteria membuat hasil penggunaan DAPT tidak menentu. Tiga uji coba acak yang cukup besar

mengevaluasi efek dari durasi DAPT masih berlangsung. Pertama keamanan dan efikasi

pemberian 6 bulan DAPT setelah pemasangan stent yang dilapisi obat akan direncanakan.

Selanjutnya batasan terbesar dari uji coba ini adalah fakta bahwa efek potensial yang berbeda-

beda pada trombisis stent atau pada pendarahan karena clopidogrel dan prasugrel tidak diperiksa.

Penelitian kami memiliki batasan kemungkinan yang sangat penting. Durasi DAPT didefinisikan

dengan menggunakan informasi dari tablet yang dibagikan dan tidak pada tablet yang benar-

benar dikonsumsi. Sangat mungkin beberapa pasien yang dibagikan clopidogrel dalam jumlah

kecil, pada kelompok terapi 3 bulan, terlihat jarang mengeluh dibandingkan dengan kelompok

yang diberikan jumlah yang banyak. Hal ini dapat mengarah pada efek positif dari terapi yang

lebih lama karena pasien yang pada kenyataannya tidak diobati digunakan sebagai pembanding.

Kami tidak dapat memberikan pengecualian pada kemungkinan bahwa beberapa factor yang

berhubungan dengan durasi DAPT yang lebih lama seperti revaskularisasi berulang, hal ini juga

berkontribusi dalam meningkatnya kejadian pendarahan pada kelompok terapi yang lebih dari 3

bulan. Meskipun telah dilakukan pengaturan untuk skor kecenderungan termasuk jumlah

variable yang banyak, namun tetap ada kemungkinan bahwa terjadi perbedaan pada setiap

kelompok terapi tanpa penyebab yang jelas. Simpulan penelitian kami diperkuat dengan adanya

fakta bahwa koleksi data yang ada bersifat independent baik itu terapinya ataupun hasilnya.

Kesimpulannya pada penelitian besar dari sebuah populasi nyata ACS, kontemporer,

durasi DAPT yang lebih dari tiga bulan dibandingkan dengan durasi terapi yang lebih pendek

memiliki hubungan dengan penurunan angka kematian, serangan kembali atau stroke.