LAPORAN KASUS

REHABILITASI MEDIK

SEORANG LAKI-LAKI 41 TAHUN DENGAN LOW BACK PAIN

Oleh :

M. Avicenna AS 22010113210023

Aisyah Nur Pratiwi 22010113210024

Yan Rospita Sari 22010112210051

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2014

IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. I F

Umur : 41 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status : Sudah menikah

Pendidikan terakhir : SMP

Pekerjaan : Buruh Tani

Alamat : Sumur Krajan, Sumur Brangsong Kendal

Nomor CM : C473240

Dirawat di ruang : (Poli Rehabilitasi Medik)

Tanggal Masuk : 15 April 2014

Tanggal pemeriksaan : 15 April 2014

Dokter Penanggung Jawab Pasien Dokter Pembimbing

(dr. ) (dr.)

Koordinator Coass

(dr. Henny Herawati)

1. DAFTAR MASALAH

No. Masalah Aktif Tanggal No. Masalah Pasif Tanggal

1. Low back pain 14 Apr 2014

2. Fraktur kompresi L1 14 Apr 2014

2. SUBJEKTIF

ANAMNESIS

1. Keluhan utama : nyeri punggung bawah

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Lokasi : punggung bawah

Onset : Sejak 6 bulan yang lalu

Kualitas : rasa nyeri “kemeng” di punggung bawah tak menjalar

Kuantitas : nyeri dirasakan terus menerus

Kronologi : ± 6 bulan SMRS pasien mengalami jatuh dari pohon mangga

setinggi sekitar 5 m, jatuh tersangkut ke dahan dalam posisi tengkurap. Pasien tetap

sadar saat jatuh kemudian pasien tak bisa berjalan hingga kurang lebih seminggu,

pasien kemudian belajar memaksakan diri untuk berjalan dan kini bisa berjalan.

Kemudian pasien merasa nyeri yang amat sangat apabila duduk terlalu lama. mual (-),

muntah (-), merot (-), bicara pelo(-), tersedak (-).

Pasien selama ini tak pernah berobat, hanya ditahan dengan bantuan korset.

Kemudian pasien datang ke Puskesmas setempat dan dilakukan foto rontgent dan

dikatakan mengalami patah punggung dan dirujuk ke RSUD Kendal. Di RSUD

Kendal pasien diberi rujukan ke RSDK.

Saat ini pasien datang dengan keluhan nyeri punggung bawah. Pasien merasakan

nyeri bersifat kemeng, tidak menjalar ke tungkai bawah dan dirasakan terus menerus.

Nyeri dirasakan memberat dengan duduk lama dan mengangkat beban berat. Nyeri

berkurang dengan berjalan-jalan, tiduran, dan memakai korset. Kesemutan (-), rasa

tebal (-), gangguan ereksi (-), gangguan berkemih (-), gangguan BAB (-), lemah

anggota gerak (-).

Faktor memperingan : tiduran, jalan-jalan, pakai korset

Faktor memperberat : duduk lama, angkat beban berat

Gejala penyerta : Kesemutan (-), tebal (-), gangguan ereksi (-), gangguan

berkemih (-), gangguan BAB (-), lemah anggota gerak (-)

3. Riwayat Penyakit Dahulu

- Trauma jatuh 6 bulan yang lalu (+)

- Hipertensi (-)

- DM (-)

4. Riwayat Penyakit Keluarga

- Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini.

- Hipertensi (-)

- DM (+)

5. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang buruh tani, istri juga buruh tani, memiliki 2 orang anak.

Pembiayaan RS dengan biaya BPJS PBI

Kesan : sosial ekonomi kurang.

3. OBJEKTIF

1. Status Praesens

Kesadaran : composmentis, GCS : E4M6V5 = 15

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi : 78 x/menit

RR : 17 x/menit

Suhu : 36,5o C

Kepala : mesosefal

Leher : bebas, kaku kuduk (-)

Dada : bentuk normal, statis saat statis dan dinamis

Jantung : I: Ictus cordis tak tampak

Pal : Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCS

Per : konfigurasi jantung normal.

Aus : Bunyi jantung I-II normal, bising (-), gallop (-)

Paru : I : Simetris statis dan dinamis.

Pal : Stem fremitus kanan = kiri.

Per : Sonor seluruh lapangan paru kanan dan kiri.

Aus : SD vesikuler (+/+). Suara tambahan (-).

Abdomen : I : datar, venektasi (-)

Aus : bising usus (+) N

Per : timpani, pekak sisi (+) N, pekak alih (-)

Pal : supel, hepar/lien tak teraba, nyeri tekan (-)

Alat kelamin : laki – laki

2. Status Psikikus

Cara berpikir : realistik

Perasaan hati : eutimik

Ingatan : baik

Kecerdasan : baik

3. Status Neurologikus

A. Kepala

Bentuk : mesosefal

Simetri : +

Nyeri tekan : -

Pulsasi : +

B. Leher

Sikap : lurus

Pergerakan : bebas

Kaku kuduk : -

C. Susunan Saraf Pusat

N I (OLFAKTORIUS)

Subjektif : +/+

Objektif : tidak dilakukan

N II (OPTICUS)

Tajam Penglihatan : >3/60 / >3/60

Lapangan Penglihatan : sama dengan pemeriksa

Melihat warna : +/+

Fundus Okuli : tidak dilakukan

N III (OKULOMOTORIUS)

Sela Mata : 1,5 cm / 1,5 cm

Pergerakan bulbus : ke segala arah / ke segala arah

Strabismus : -/-

Nistagmus : -/-

Eksolftamus : -/-

Pupil diameter : 3mm/3mm

Bentuk : bulat/bulat

Reflek terhadap sinar : +/+

Reflek konvergensi : +/+

Reflek konsensual : +/+

Melihat kembar : -/-

N IV ( TROKLEARIS)

Pergerakan mata : +/+

Sikap bulbus : di tengah/ di tengah

Melihat kembar : -/-

N V (TRIGEMINUS)

Membuka mulut : +/+

Mengunyah : +/+

Menggigit : +/+

Reflek kornea : +/+

Sensibilitas : +/+

N VI (ABDUSCEN)

Pergerakan mata ke lateral : +/+

Sikap bulbus : di tengah/ di tengah

Melihat kembar : -/-

N VII ( FASCIALIS)

Menutup mata : +/+

Memperlihatkan gigi : +/+

Bersiul : +/+

Mengkerutkan dahi : +/+

Perasaan lidah 2/3 depan : +/+

N VIII (VESTIBULOKOKLEARIS)

Tes gesekan : +/+

Detik arloji : +/+

Suara berbisik : +/+

Tes Rinne : AC > BC

Tes Weber : tidak ada lateralisasi

Tes Scwabach : normal

N IX (GLOSSOPHARYNGEUS)

Perasa lidah 1/3 belakang : +/+

Sensibilitas pharink : tidak dilakukan

N X (VAGUS)

Arcus pharynx : simetris

Bicara : disartria (-)

Menelan : disfagia (-)

Okulokardiak : tidak dilakukan

N XI (ACCESORIUS)

Mengangkat bahu : +/+

Memalingkan kepala : +/+

NXII (HIPOGLOSSUS)

Pergerakan lidah : +/+

Tremor lidah : -/-

Artikulasi : disartria -

Deviasi : -/-

D. Badan dan Anggota Gerak

1. Badan

Respirasi : thoracoabdominal

Duduk : menyandar

Bentuk columna vertebralis : terdapat kifosis pada thoracolumbal

Pergerakan columna vertebralis : bebas

Refleks Kanan Kiri

Refleks kulit perut atas Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks kulit perut tengah Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks kulit perut bawah Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks Cremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Sensibilitas Kanan Kiri

2.

2.

2.

2.

2.

Anggota gerak atas (lengan)

Motorik Kanan Kiri

Pergerakan + +

Kekuatan 5-5-5-5 5-5-5-5

Tonus Asworth 0 Asworth 0

Trofi Eutrofi Eutrofi

Sensibilitas taktil + +

Perasaan nyeri + +

Perasaan suhu Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Diskriminasi dua titik + +

Perasaan lokalis + +

Perasaan getar Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks Kanan Kiri

Refleks biseps ++ ++

Refleks triceps ++ ++

Refleks radius ++ ++

Refleks ulna ++ ++

Refleks Hoffman - -

Refleks Tromner - -

Sensibilitas Kanan Kiri

Sensibilitas taktil + +

Perasaan nyeri + +

Perasaan suhu Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Diskriminasi dua titik + +

Perasaan lokalis + +

Perasaan getar Tidak dilakukan Tidak dilakukan

3. Anggota gerak bawah (tungkai)

Motorik Kanan Kiri

Pergerakan + +

Kekuatan 5-5-5-5 5-5-5-5

Tonus Asworth 0 Asworth 0

Trofi Eutrofi Eutrofi

Refleks Kanan Kiri

Refleks Patella ++ ++

Refleks Acchiles ++ ++

Refleks Babinski - -

Refleks Chaddock - -

Refleks Schaefer - -

Refleks Oppenheim - -

Refleks Gordon - -

Refleks Gonda - -

Refleks Bing - -

Refleks Mendel Bechtrew - -

Refleks Rossolimo - -

Klonus paha - -

Klonus kaki - -

Test Laseque >70º >70º

Test Kernig >135º >135º

Sensibilitas Kanan Kiri

Sensibilitas taktil + +

Perasaan nyeri + +

Perasaan suhu Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Diskriminasi dua titik + +

Perasaan lokalis + +

Perasaan getar Tidak dilakukan Tidak dilakukan

A. Koordinasi, GAIT, Keseimbangan

Cara berjalan : normal gait

Test Romberg : -

Diadokokinesis : -

Dismetri : -

B. Gerakan-gerakan Abnormal

Tremor : -

Athetose : -

Myocloni : -

Chorea : -

C. Alat Vegetatif

Miksi : normal

Defekasi : normal

Ereksi : normal

BCR : tidak dilakukan

Anal refleks : tidak dilakukan

D. Test Tambahan

Sensibilitas : normal

Zone of Partial Preservation (-)

I. RINGKASAN

Seorang laki-laki 41 tahun datang ke poliklinik RM RSDK dengan keluhan nyeri

punggung bawah sejak 6 bulan yang lalu. Nyeri bersifat kemeng, tidak menjalar ke

tungkai bawah dan dirasakan terus menerus. Nyeri dirasakan memberat dengan duduk

lama dan mengangkat beban berat. Nyeri berkurang dengan berjalan-jalan, tiduran, dan

memakai korset. Riwayat jatuh (+) 6 bulan yang lalu.

Pemeriksaan Fisik:

GCS : E4M6V5 : 15

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Teka darah : 110/80 mmHg

Nadi : 78x/menit, regular, isi dan tegangan cukup

Suhu : 36,50 C

Pernafasan : 17x / menit

Kepala : mesosefal

Leher : kaku kuduk (-)

N.Kranialis : dalam batas normal

Motorik Superior Inferior

Gerakan : + / + + / +

Kekuatan : 5-5-5-5/5-5-5-5 5-5-5-5/5-5-5-5

Tonus : Asw 0 / Asw 0 Asw 0 / Asw 0

Trofi : E / E E / E

Refleks fisiologis : ++ / ++ ++ / ++

Refleks patologis : + / + + / +

Klonus paha : -/-

Klonus kaki : -/-

Sensibilitas : normal, ZPP (-)

Vegetatif : normal

II. DIAGNOSIS

1. Diagnosis klinik : LBP

Diagnosis topik : vertebra Lumbal 1

Diagnosis etiologik : fraktur kompresi VL I ec trauma

2. Problem rehabilitasi medik

Impairment : nyeri pada punggung bawah, terus menerus, tak menjalar

Disability : Karena nyeri ini, pasien kesulitan untuk melakukan aktivitas sehari-hari

dan tak bisa duduk lama

Handicap : ADL masih dapat dilakukan sendiri, namun karena tidak dapat duduk

lama dan mengangkat beban berat pasien mengalami hambatan bekerja sebagai buruh

dan petani.

III. INITIAL PLANS

I. Dx : S : -

O : -

Tx :

Rehabilitasi Medik

FT : TENS, SWD

HP : senam punggung

Mx : KU, hasil terapi

Ex : - Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit

yang diderita dan terapi yang akan diberikan.

- Memotivasi pasien untuk mengikuti program rehabilitasi medik

secara teratur dan sesuai jadwal.

- Memotivasi pasien untuk teratur melakukan program terapi di

rumah.