LAPORAN KASUS

PARKINSON

Oleh :

EUDENSIA.A.W.GURU ( 06700099 )

Pembimbing

Dr. UTOYO SUNARYO Sp. S

SMF ILMU PENYAKIT SARAF

RSUD Dr. MOH SALEH PROBOLINGGO

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA

SURABAYA

Identitas Penderita

• Nama pasien : Bpk. Ahmad Madani

• Jenis kelamin : Laki-laki

• Umur : 63 thn

• Alamat : Gending-Probolinggo

• Suku : Madura

• Agama : Islam

• Status marital : Sudah Menikah

• Ruangan : Poli Saraf

• Pekerjaan : Pensiunan

• MRS : -

• Tanggal pemeriksaan : 5-11-2012

•

SUBYEKTIF (S) DATA DASAR

(Autoanamnesa)

Keluhan utama : Tangan gemetar terus menerus

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke polikilinik saraf RSUD Moh Saleh Probolinggo dengan keluhan kedua

tangan gemetar dan kontrol karna obat habis.

Pasien mengatakan kedua tangannya gemetar terus dan tiada henti khususx saat beraktivitas.

pasien merasa bergetar tanpa sadar dan tak terkendali.

Pasien juga menjadi lambat jika berjalan dan lebih sulit tidur saat malam hari. Hal ini sudah

dirasakan sejak 8 bln yang lalu. BAB dan BAK dalam keadaan normal.

Riwayat penyakit dahulu

o HT (+)

o Kolesterol (+)

o DM (-)

Riwayat pengobatan: Pasien mengatakan teratur mengkonsumsi obat HT

Riwayat penyakit keluarga : tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini.

Riwayat intoksikasi : Tidak ada alergi obat

Riwayat sosial ekonomi: -

OBYEKTIF (O)

Status Interna Singkat :

- Tensi : 190/110 mmhg

- Nadi : 86 x/menit

- RR : 24 x/mnt

- Suhu : 36,8°C

- Gizi : cukup

- Kepala : a/i/c/d = -/-/-/-

- Leher : Pembesaran tyroid & KGB = -/-

- Paru-paru : Rhonki / Wheezing = -/-

- Jantung : Suara S1S2 tunggal reguler

- Abdomen : Turgor (Normal), BisingUsus (Normal)

- Hepar & Lien : Tidak ada pembesaran

- ekstremitas : Edema(-).

Status Psikiatri Singkat : TDL

Status Neurologik

A. Kesan Umum :

- Kesadaran

kualitatif : compos mentis

kuantitatif : G C S : 4-5-6

- Pembicaraan

disartri : (-)

monoton : (-)

scanning : (-)

afasia

- motorik : (-)

- sensorik : (-)

- Amnestik : (-)

- Kepala

Bentuk / besar : bulat

Asimetris : (-)

Sikap paksa : (-)

Torticollis : (-)

- Muka

Mask : (-)

Myopathik : (-)

Fullmoon : (-)

Lain – lain : (-)

B. Pemeriksaan Khusus :

A. Rangsangan Selaput Otak :

- Kaku Kuduk : (-)

- Laseque Test : (-)

- Kernig Test : (-)

- Brudzinski Tanda Leher : (-)

- Brudzinski Tungkai Kontra lateral : (-)

- Brudzinski Tanda Pipi : TDL

- Brudzinski Tanda simpisis pubis : TDL

B. Saraf Otak

Nervus I KANAN KIRI

Anosmia TDL

Hiposmia TDL

Parosmia TDL

Halusinasi TDL

Nervus II KANAN KIRI

Visus DBN

Yojaya penglihatan tidak dilakukan tidak dilakukan

Melihat warna tidak dilakukan tidak dilakukan

Funduskopi tidak dilakukan tidak dilakukan

Nervus III , IV , VI KANAN KIRI

Kedudukan bola mata : ditengah ditengah

Pergerakan bola mata :

ke nasal (+) (+)

ke temporal atas (+) (+)

ke bawah (+) (+)

ke atas (+) (+)

ke temporal bawah (+) (+)

Celah mata (ptosis) (-) ( - )

Pupil

Bentuk bulat bulat

Lebar 3mm 3mm

Perbedaan lebar isokor isokor

r. cahaya langsung (+) (+)

r. cahaya konsensuil (+) (+)

r. akomodasi TDL

r. konvergensi TDL

Nervus V KANAN KIRI

Cabang motorik

otot masseter (+) (+)

otot temporal (+) (+)

otot pterygoideus int / ext (+) (+)

Nervus VII KANAN KIRI

Waktu diam

kerutan dahi simetris simetris

tinggi alis simetris simetris

sudut mata simetris simetris

lipatan nasolabial simetris simetris

Waktu gerak

Mengerut dahi NORMAL

Menutup mata NORMAL

Bersiul NORMAL

Memperlihatkan gigi TDL

Nervus VIII KANAN KIRI

Vestibular

Vertigo tdk dilakukan tdk dilakukan

Nistagmus ke tdk dilakukan tdk dilakukan

Tinnitus aureum tdk dilakukan tdk dilakukan

Cochlear

Weber tdk dilakukan tdk dilakukan

Rinne tdk dilakukan tdk dilakukan

Schwabach tdk dilakukan tdk dilakukan

Tuli konduktif tdk dilakukan tdk dilakukan

Tuli perseptif tdk dilakukan tdk dilakukan

Nervus IX , X

Bagian Motorik

Suara biasa / parau / tak bersuara : suara biasa

Menelan : bisa

Kedudukan arcus pharynx : normal

Kedudukan uvula : normal

Pergerakan arcus pharynx / uvula : normal

Vernet – rideau phenomenon : tidak dilakukan

Detik jantung : normal

Bising usus : normal

Bagian sensorik

Refleks muntah (pharynx) : tidak dilakukan

Refleks pallatum molle : tidak dilakukan

NERVUS XI KANAN KIRI

Mengangkat bahu Normal Normal

Memalingkan kepala Normal Normal

NERVUS XII

Kedudukan lidah

waktu istirahat ke Tengah Tengah

waktu gerak ke normal

Atrofi (-) (-)

Fasikulasi / tremor (-) (-)

Kekuatan lidah menekan (+) (+)

bagian dalam pipi

3. Extremitas

A. Superior

Inspeksi

Atrofi otot : (-)

Pseudohypertrofi : (-)

Palpasi

Nyeri : (-)

kontraktur : (-)

konsistensi : lembek

Perkusi

normal : normal

reaksi myotonik : (-)

Motorik

Kekuatan otot

( N.B : 5 = normal (100%) , 4 = dpt melawan tahanan minimal (75 %), 3= dpt melawan

gravitasi (50%), 2= dpt menggerakan sendi (25%), 1 = msh ada kontraksi otot (10%), 0 =

tidak ada gerak sama sekali (0%).

Lengan kanan kiri

- M. Deltoid (abduksi lengan atas) : 5 5

- M. biceps (flexi lengan bawah) : 5 5

- M. Triceps (ekstensi lengan bawah) : 5 5

- Flexi sendi pergelangan tangan : 5 5

- Ekstensi pergelangan tangan : 5 5

- Membuka jari – jari tangan : 5 5

- Menutup jari – jari tangan : 5 5

Tonus otot

- tonus otot lengan hipotoni

- hypotoni (-) (-)

- Spastik (-) (-)

- rigid (+) (+)

- rebound Phenomen tidak dilakukan

Refleks fisiologis

- B P R NORMAL

- T P R NORMAL

Refleks Patologis

- Hoffman (-) (-)

- tromner (-) (-)

-

SENSIBILITAS

- Eksteroseptik : normal

- Propioseptik : normal

- Enteroseptik : tidak dilakukan

- Rasa kombinasi : tidak dilakukan

B. Inferior

- inspeksi : normal

- palpasi : normal

- perkusi : normal

Motorik

Kekuatan otot

( N.B : 5 = normal (100%) , 4 = dpt melawan tahanan minimal (75 %), 3= dpt melawan

gravitasi (50%), 2= dpt menggerakan sendi (25%), 1 = msh ada kontraksi otot (10%), 0 =

tidak ada gerak sama sekali (0%).

Tungkai KANAN KIRI

- Flexi artic coxae (tungkai atas) : 5 5

- Extensi artic coxae (tungkai atas) : 5 5

- Flexi sendi lutut (tungkai bawah) : 5 5

- Extensi sendi lutut (tungkai bawah) : 5 5

- Flexi plantar kaki : 5 5

- Ekxtensi dorsal kaki : 5 5

- Gerakan jari-jari : 5 5

Tonus otot tungkai NORMAL KIRI

- hypotoni (-) (-)

- Spastik (-) (-)

- rigid (-) (-)

- rebound Phenomenon (-) (-)

Refleks fisiologis

- KPR Normal Normal

- BPR Normal Normal

Refleks patologis

Babinsky (-) (-)

Chaddok (-) (-)

Openheim (-) (-)

Gordon (-) (-)

Gonda (-) (-)

Schaeffer (-) (-)

Rossolimo (-) (-)

Mendel-Bechterew (-) (-)

Stransky (-) (-)

SENSIBILITAS

Eksteroseptik : normal

Propioseptik : normal

Enteroseptik : tidak dilakukan

Rasa kombinasi : tidak dilakukan

C. Badan

Inspeksi : Normal

Palpasi

Otot perut : dbn

Otot pinggang : dbn

Kedudukan diafragma: - gerak : Normal

- istirahat : Normal

Perkusi : Normal

Auskultasi : Normal

Motorik : Tidak dilakukan

D. Kolumna Vertebralis : Tidak dilakukan

E. Gerakan-gerakan involunter

Tremor

o Waktu istirahat : (+)

o Waktu gerak : (++)

F. Gait dan keseimbangan

Koordinasi

Jari tangan-jari tangan : TDL

Jari tangan-hidung : TDL

Ibu jari kaki-tangan : TDL

Tumit-lutut : TDL

Pronasi-supinasi

Tapping dgn jari-jari tangan : TDL

Tapping dgn jari-jari kaki : TDL

Fungsi luhur : dbn

Refleks-refleks primitif : TDL

Susunan saraf otonom : dbn

Pemeriksaan Penunjang

CT scan

MRI ( Magnetic Resonance Imaging)

KESIMPULAN

Anamnesa

Pasien mengatakan tangan gemetar khususnya saat beraktivitas yang dirasakan

semenjak 8 bln yang lalu

Malam menjadi sulit tidur

Jalan menjadi lebih lambat

Pemeriksaan fisik :

o KU : Baik

o Tensi : 190/110 mmhg

o Nadi : 86 x/menit

o RR : 24 x/mnt

o Suhu : 36,8°C

Diagnosa Banding : Tremor EssensiaL

ASSESMENT (A)

DIAGNOSA :

- Diagnosis Klinis : Hipertensi stage III

Insomnia

Jalan semakin lambat (bradikinesia)

Tremor

Rigiditas

- Diagnosis Topik : Substansia Nigra

- Diagnosis Etiologi : Parkinson

PLANNING

TERAPI

Terapi Umum

Terapi fisik, latihan / olahraga, diet dan nutrisi

Terapi Khusus

Levodopa

Amantadine 200-300 mg/hari

Bromokriptin

MAO Inhibitor - selegine