LAPORAN KASUS KAMAR OPERASI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny M

Umur : 25 th

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Magelang

Diagnosis Pre-Op : APP

Tindakan Op : Apendictomy

Jenis anestesi : Anestesi Regional Spinal

Tanggal masuk : 27 Mei 2013

Tanggal Operasi : 28 Mei 2013

II. KONDISI PRE OPERASI

Anamnesa

Keluhan Utama : Nyeri pada perut bawah kanan

Keluhan Tambahan : Nyeri pada perut bawah kanan sejak 1 minggu yang lalu dan

bertambah Sakit jika dibawa berjalan, nyeri berkurang ketika pasien

tiduran. Nyeri menjalar sampai ke bagian pinggang dan punggung, pasien

sering merasakan sakit seperti ini sebelumnya namun hilang ketika

meminum obat penahan rasa nyeri, mual muntah dibantah, pasien juga

merasakan demam.

BB : 60 Kg

TB : 171 cm (BMI = 20,54)

Sistem Saraf Pusat : GCS : 15, Kompos mentis

riwayat operasi (-) riwayat alergi obat (-), pupil isokor +/+

Sistem Pernapasan : pernapasan 23x/mnt, nafas spontan

teeth : tidak ada kelainan

toungue: tidak ada kelainan

tonsil : T2-T1

tumor : tidak ada

tiroid : tidak ada kelainan

tempuro mandibula joint : tidak ada kelainan

tiromental distance : tidak ada kelainan

trakea : tidak ada kelainan

Sistem Sirkulasi : Tekanan darah 110/65 mmHg

Nadi 80x/mnt Hb : 14 g/dl, Leukosit : 120000

Cappilary refill dalam batas normal

Conjunctiva anemis -/-

Sistem Perkemihan : Buang air kecil lancar, kateter (-)

Sistem Pencernaan : Bising usus 5x/mnt

Buang air besar lancar GDS : 112

Hepatomegali (-)

Splenomegali (-)

Sistem Muskuloskeletal: Terasa nyeri pada perut bagian kanan bawah jika di tekan

Kesimpulan : pasien perempuan 25 tahun dengan diagnosis apendicitis

III. PERMASALAHAN

Daftar Permasalahan

Permasalahan Medis Tidak ada

Permasalahan Bedah Tidak ada

Permasalahan Anestesi Tidak ada

IV. PENGELOLAAN ANESTESI

1) Persiapan pasien :

Informed consent

Pasien puasa 6 jam pre-op

Infus RL 20 tpm

2) Persiapan alat anestesi :

Peralatan monitor

Tekanan darah, nadi, EKG

Spinal set :

Jarum spinal dengan ujung tajam/jarum spinal dengan ujung tumpul beserta

stilet

Kassa, betadine dan alcohol

Spuit 5 cc

3) Persiapan obat

Anestesi :

Lidocain 2%

Bupivacain 0,5%

Emergensi :

Epinefrin, Efedrin, Sulfas Atropine

4) Jenis Anestesi : Regional Spinal Anestesi

5) Pengecekan pasien

a. Periksa persetujuan operasi dan identitas penderita.

b. Pemeriksaan tanda-tanda vital :

T : 110/65 mmHg N : 61 x/menit

R : 23 X/menit S : 38 ºC

c. Kelancaran IV-line

6) Di Ruang Operasi

a. Jam 09.00 pasien masuk kamar operasi, ditidurkan terlentang di atas meja operasi,

manset dan monitor dipasang

b. Jam 09.30 : dilakukan anestesi spinal dengan prosedur sebagai berikut :

1. Pasien diposisikan duduk tegak dan kepala ditundukkan

2. Dilakukan identifikasi di inter space L3-L4,

3. Desinfeksi lokal dan lakukan anestesi di daerah tusukan dan diperluas.

4. Dengan menggunakan jarum no. 27 G yang menembus sampai ruang

subarachnoid, ditandai keluarnya LCS, dilakukan barbotage positif,

dimasukkan induksi obat bupivacain 3 mL

5. Pasien diposisikan tidur terlentang kembali dan dipasangkan kanul nasal O2

3L/menit

6. nilai level blok sensorik hasilnya blok setinggi Th10

c. Monitoring tanda vital tiap lima menit

d. Jam 10.0 operasi selesai

e. Selama operasi dan sesudahnya pasien tetap sadar, dan penderita dipindahkan ke

ruang recovery room.

Monitoring selama operasi.

Jam Tensi Nadi Keterangan

09.00 Terpasang infus RL 500cc 20 tpm

09.25 Posisikan pasien untuk tindakan anestesi

09.30 Induksi dengan bupivacain 3 mL, Fentanyl

0,5mg dengan sebelumnya diberi lidocain

terlebih dahulu.

Pemasangan kanul nasal 3L/menit

09.35 100/70 58 Pelaksanaan operasi

Pemberian ondansetron 4 mg

09.40 110/65 58 Pelaksanaan operasi

09.45 90/60 60 Pelaksanaan operasi

09.50 110/60 62 Pelaksanaan operasi

09.55 112/70 59 Pemberian ketorolac 30 mg dan tramadol 50

mg

10.00 120/70 63 Operasi selesai, pasien dipindahkan ke

recovery room

Terapi Cairan

Pasien sudah puasa makan dan minum ± 6 jam, namun sudah di pelihara kekurangan

cairannya dengan memberikan cairan infus selama di bangsal.

Untuk kebutuhan selama operasi berlangsung:

BB = 60 kg

a. Maintenance = 4 x 10kg = 40

= 2 x 10kg = 20

= 1 x 40kg =40 total 100cc/jam

b. Stress operasi = 4cc/kgBB/jam = 4 x 60 = 240 cc/jam

c. Perdarahan = 30 cc

EBV = 70 x 60 = 4200 ml

Perdarahan <20 % EBV tidak perlu transfusi, cukup diganti dengan kristaloid

Pemberian Cairan :

Kebutuhan cairan selama operasi sedang 1 jam

= perdarahan + maintenance + stress operasi

= 30 + 100 + 240

= 370 cc

Cairan yang sudah diberikan saat operasi = 500 cc + 350 cc

Balance cairan : 850cc – 370cc = + 480cc

7) Evaluasi di Ruang Pemulihan

Jam 10.10 : pasien dipindahkan ke recovery room dalam keadaan sadar, posisi

terlentang

Di Ruang PemulihanKriteria pemindahan pasien berdasarkan Aldrette Score :

Point Nilai Pada Pasien

Motorik 4 ekstermitas 2 √

2 ekstremitas 1

- 0

Respirasi Spontan+batuk 2 √

Nafas kurang 1

- 0

Sirkulasi Beda <20% 2 √

20-50% 1

>50% 0

Kesadaran Sadar penuh 2

Ketika dipanggil 1

- 0

Kulit Kemerahan 2 √

Pucat 1

Sianosis 0

Total 10

Monitoring Pasca Anestesi

Jam Tensi Nadi RR Keterangan

10.00 120/70 64 22 O2 2 L/menit, Monitoring tanda vital

10.30 120/80 62 20 Monitoring tanda vital

11.00 120/80 64 22 Monitoring tanda vital

Aldrette score 10, pasien pindah ke

bangsal Seruni

Jam 11.00 : pasien stabil baik, dipindahkan ke Bangsal Seruni

8) Instruksi Pasca Anestesi

a. Rawat pasien posisi terlentang, kontrol vital sign. Bila tensi turun dibawah 90/60

mmHg, berikan cairan kristaloid 250 cc. Bila muntah diberikan injeksi Ondansetron 4

mg IV. Bila kesakitan berikan injeksi Ketorolac 30 mg IV.

b. Lain-lain

Boleh makan dan minum biasa.

Kontrol balance cairan.

Monitor vital sign

V. MASALAH SELAMA OPERASI

Selama dilakukan operasi Hernioraphy ini tidak terdapat masalah dan penyulit saat

operasi maupun setelah operasi dilakukan.

VI. DISKUSI

Anestesi spinal (subaraknoid) adalah anestesi regional dengan tindakan penyuntikan obat

anestetik local kedalam ruang subaraknoid. Anestesi ini disebut juga sebagai analgesi/blok

intradural atau blok intratekal. Anestesi spinal merupakan teknik anestesi regional yang baik

untuk tindakan-tindakan bedah, obstetrik, operasi bagian bawah abdomen dan ekstremitas

bawah. Pertama kali dikemukakan oleh J Leonard Corning yang menyuntikkan kokain ke dalam

ruangan subaraknoid pada tahun 1885. Kemudian Bier pertama mencoba untuk pembedahan

pada tahun1899 dan Kreis melakukan tehnik ini untuk menghilangkan nyeri pasca persalinan

pada tahun 1900.

Hal-hal yang mempengaruhi anestesi spinal ialah jenis obat , dosis obat yang digunakan ,

efek vasokontriksi, berat jenis obat, posisi tubuh , tekanan intraabdomen , lengkung tulang

belakang , operasi tulang belakang , usia pasien , obesitas , kehamilan dan penyebaran obat.

Spinal anesthesia punya banyak keuntungan seperti kesederhanaan teknik, onset yang

cepat, resiko keracunan sistemik yang lebih kecil, blok anestheti yang baik. Pada penyuntikan

intratekal, yang dipengaruhi dahulu ialah saraf simpatis dan parasimpatis, diikuti dengan saraf

untuk rasa dingin, panas, raba, dan tekan. Yang mengalami blokade terakhir yaitu serabut

motoris, rasa getar (vibrator sense) dan propioseptif. Blokade simpatis ditandai dengan adanya

kenaikan suhu kulit tungkai bawah. Setelah anestesi selesai, pemulihan terjadi dengan urutan

sebaliknya, yaitu fungsi motoris yang pertama kali akan pulih. Di dalam cairan serebrospinal,

hidrolisis anestetik lokal berlangsung lambat. Sebagian anestetik lokal meninggalkan ruang

subaraknoid melalui aliran darah vena,sedangkan sebagian kecil melalui aliran getah bening.

Lamanya anestesi tergantung dari kecepatan obat meninggalkan cairan serebrospinal.

Secara anatomis dipilih segmen L2 ke bawah pada penusukan oleh karena ujung bawah

daripada medula spinalis setinggi L2 dan ruang interegmental lumbal ini relatif lebih lebar dan

lebih datar dibandingkan dengan segmen-segmen lainnya.

Lokasi interspace ini dicari dengan menghubungkan crista iliaca kiri dan kanan. Maka

titik pertemuan dengan segmen lumbal merupakan processus spinosus L4 atau L4 – 5.

INDIKASI

Anestesi spinal dapat di berikan pada tindakan yang melibatkan tungkai bawah , panggul,

dan perineum. Anestesi ini juga digunakan pada keadaan khusus separti bedah endoskopi ,

urologi, bedah rektum, perbaikan fraktur tulang punggung ,bedah obstetric dan bedah

anak.Anestesi spinal pada bayi dan anak kecil dilakukan setelah bayi ditidurkan dengan anestesi

umum.

KONTRAINDIKASI

Kontraindikasi mutlak meliputi infeksi kulit pada tempat dilakukan pungsi lumbal,

bakteremia, hipovolemia berat (syok) , koagulapati, dan peningkatan tekanan intracranial.

Kontraindikasi relatif meliputi neuropati , prior spine surgery, nyeri punggung, penggunaan obat-

obat preoperasi golongan AINS , heparin subkutan dosis rendah , dan pasien yang tidak stabil

serta a resistant surgeon.

PERSIAPAN ANALGESIA SPINAL

Pada dasarnya persiapan untuk analgesia spinal seperti pada persiapan pada anestesia

umum. Daerah sekitar tempat tusukan diteliti apakah akan menimbulkan kesulitan , misalnya ada

kelainan anatomis tulang punggung atau pasien gemuk sekali sehingga tak teraba tonjolan

prosesus spinosus. Selain itu perlu diperhatikan hal-hal di bawah ini :

1. Informed consent (izin dari pasien). Kita tidak boleh memaksa pasien untuk menyetujui

anestesia spinal

2. Pemeriksaan fisik . Tidak dijumpai kelainan spesifik seperti kelainan tulang punggung

dan lain-lainnya.

3. Pemeriksaan laboratorium anjuran. Hemoglobin , hematokrit, PT (Protombin Time) dan

PTT ( Partial Thromboplastine Time)

PERALATAN ANALGESIA SPINAL

Tindakan anestesi spinal harus diberikan dengan persiapan perlengkapan operasi yang

lengkap untuk monitor pasien, pemberian anestesi umum, dan tindakan resusitasi.

Jarum spinal dan obat anestetik spinal disiapkan. Jarum spinal memiliki permukaan

yang rata dengan stilet di dalam lumennya dan ukuran 16G sampai dengan 30G. obat anestetik

lokal yang digunakan adalah prokain, tetrakain, lidokain, atau bupivakain. Berat jenis obat

anestetik lokal mempengaruhi aliran obat dan perluasan daerah teranestesi. Pada anestesi spinal

jika berat jenis obat lebih besar dari berat jenis CSS (hiperbarik), maka akan terjadi perpindahan

obat ke dasar akibat gravitasi. Jika lebih kecil (hipobarik), obat akan berpindah dari area

penyuntikan ke atas. . Bila sama (isobarik), obat akan berada di tingkat yang sama di tempat

penyuntikan.Pada suhu 30 derajat celcius cairan cerebro spinal memiliki berat jenis 1,003-1,008.

Perlengkapan lain berupa kain kasa steril, povidon iodine, alcohol, dan duk steril juga

harus disiapkan.

Jarum spinal. Dikenal 2 macam jarum spinal, yaitu jenis yang ujungnya runcing seperti

ujung bamboo runcing (Quincke-Babcock atau Greene) dan jenis yang ujungnya seperti ujung

pensil (whitacre).

TEHNIK ANESTESI SPINAL

Berikut langkah-langkah dalam melakukan anestesi spinal, antara lain:

Posisi pasien duduk atau dekubitus lateral. Posisi duduk merupakan posisi termudah

untuk tindakan punksi lumbal. Pasien duduk di tepi meja operasi dengan kaki pada kursi,

bersandar ke depan dengan tangan menyilang di depan. Pada posisi dekubitus lateral

pasien tidur berbaring dengan salah satu sisi tubuh berada di meja operasi.

Posisi permukaan jarum spinal ditentukan kembali, yaitu di daerah antara vertebrata

lumbalis (interlumbal).

Lakukan tindakan asepsis dan antisepsis kulit daerah punggung pasien.

Lakukan penyuntikan jarum spinal di tempat penusukan pada bidang medial dengan

sudut 10o-30o terhadap bidang horizontal ke arah cranial. Jarum lumbal akan menembus

ligamentum supraspinosum, ligamentum interspinosum, ligamentum flavum, lapisan

duramater, dan lapisan subaraknoid.

Cabut stilet lalu cairan serebrospinal akan menetes keluar.

Suntikkan obat anestetik local yang telah disiapkan ke dalam ruang subaraknoid. Kadang-

kadang untuk memperlama kerja obat ditambahkan vasokonstriktor seperti adrenalin.

KOMPLIKASI

Komplikasi yang mungkin terjadi adalah:

Hipotensi berat

Akibat blok simpatis , terjadi ’venous pooling’. Pada dewasa dicegah dengan

memberikan infus cairan elektrolit 1000 ml atau koloid 500 ml sebelum tindakan.

Bradikardi

Dapat terjadi tanpa disertai hipotensi atau hipoksia ,terjadi akibat blok sampai T-2

Hipoventilasi

Akibat paralisis saraf frenikus atau hipoperfusi pusat kendali napas

Trauma pembuluh darah

Trauma saraf

Mual muntah

Gangguan pendengaran

Blok spinal tinggi, atau spinal total.

KOMPLIKASI PASCA TINDAKAN

Nyeri tempat suntikan

Nyeri punggung

Nyeri kepala karena kebocoran liquor

Retensio urin

Meningitis

VII. KESIMPULAN DAN SARAN

a. Kesimpulan

Pasien perempuan 25 tahun dengan apendicitis dilakukan tindakan apendictomy

menggunakan anestesi regional spinal. Kebutuhan cairan total selama operasi adalah 370cc

sedangkan cairan yang sudah diberikan adalah 480 cc sehingga balance cairan +110 cc.

Selama operasi berlangsung tidak didapatkan penyulit ataupun masalah hemodinamik. Saat

diruang pemulihan tanda vital pasien baik dan memiliki Aldrette skor 10 sehingga pasien

dapat dipindahkan ke bangsal.

b. Saran

Persiapan preoperatif pada pasien perlu dilakukan untuk mengetahui keadaan fisik pasien

sebelum operasi dimulai.

Pemberian terapi cairan pada pasien selama operasi harus diperhatikan, perhitungan cairan

yang tepat dibutuhkan untuk maintenence dan untuk menggantikan perdarahan saat operasi

Pemantauan tanda-tanda vital per 5 menit selama operasi penting untuk diperhatikan selama

operasi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Grace PA, Borley NR. At a glance: ilmu bedah. Ed. III.

Jakarta: Erlangga. 2002. h118-119.

2. Latief AS, Suryadi KA, Dachlan MR. 2002. Petunjuk Praktis Anestesiologi Ed.2. Jakarta:

Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FK UI

3. Sjamsuhidayat.R & Wim de jong. Buku ajar ilmu bedah. Edisi

revisi. Jakarta : penerbit buku kedokteran EGC, 1997. h523-538

4. Sulistia editor. 2008. Farmakologi dan Terapi ed.5. Jakarta :

Departemen Farmakologi dan Terapeutik FK UI