laporan Sucofindo OK

download laporan Sucofindo OK

of 31

description

Laporan pelaksanaan operasi katarak dengan PT Sucofindo dengan metode fakoemulsifikasi pada tanggal 17 Maret 2012 di RS Islam Sultan Agung Semarang.

Transcript of laporan Sucofindo OK

Ikhtisar EksekutifPuji syukur kita panjatkan kepada Illahi Rabbi yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya sehingga kita dapat melaksanakan segala aktivitas sehari-hari. Sholawat serta salam semoga tercurah pada Baginda Rasulullah SAW, para keluarga, sahabat dan pengikutnya sampai akhir zaman. Alhamdulillah, Operasi Katarak Tanpa Jahitan Kerjasama antara RSI Sultan Agung dan PT. Sucofindo (Persero) untuk 10 (sepuluh) orang dari masyarakat kurang mampu yang diselenggarakan pada tanggal 17 Maret 2012 telah berlangsung dengan selamat dan sukses. Operasi katarak tersebut dilakukan dengan menggunakan metode phacoemulsifikasi, teknologi penanganan terkini untuk katarak. Dengan teknik ini, dokter hanya membuat luka irisan sekitar 1.8 2.7 mm menggunakan alat Phaco. Dengan alat ini lensa yang mengalami keruhan akan dihancurkan dengan menggunakan gelombang ultrasonic. Keruhan yang sudah hancur selanjutnya dihisap dan dilanjutkan dengan proses pemasangan lensa tanam lipat (foldable lens). Secara teknis, pasien yang menjalani operasi katarak dapat diperbolehkan untuk pulang. Namun, saat pelaksanaan operasi RS Islam Sultan Agung Semarang menyediakan ruangan rawat inap bagi pasien yang berasal dari luar kota Semarang. Operasi katarak ini berjalan lancar dan ditangani secara khusus oleh tiga dokter spesialis mata Semarang Eye Centre. Pada kesempatan ini, RSI Sultan Agung Semarang mengucapkan banyak terimakasih kepada PT. Sucofindo (Persero) sebagai mitra utama dalam pelaksanaan operasi ini. Ucapan terimakasih juga kami sampaikan kepada semua pihak yang telah membantu terselenggaranya kegiatan ini. Tak lupa pihak RSI Sultan Agung Semarang mengucapkan permohonan maaf bila ada kekurangan atau ada hal yang kurang berkenan terkait dengan pelaksanaan operasi katarak tersebut. Demikian, semoga Allah berkenan memberikan ridho-Nya, aamiin.

Semarang, 29 Rabiul Tsani 1433H 22 Maret 2012M RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

dr. H. Masyhudi AM., M. Kes Direktur Utama

Daftar IsiHalaman Ikhtisar Eksekutif . i Daftar Isi . ii 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. PENDAHULUAN 1 TUJUAN KEGIATAN . 1 SASARAN . 1 KEGIATAN SEBELUM OPERASI ... 1 REKRUTMEN DAN SELEKSI PESERTA .. 2 PELAKSANAAN KEGIATAN . 2 PERTANGGUNGJAWABAN ... 3 EVALUASI DAN SARAN . 4

Lampiran ... iii

ii

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN OPERASI KATARAK TANPA JAHITAN UNTUK MASYARAKAT KURANG MAMPU 17 MARET 2012

1. PENDAHULUAN Terinspirasi oleh nilai-nilai kemanusiaan Islam yang bertujuan untuk membantu masyarakat kurang mampu agar mereka sehat sehingga tetap produktif dalam aktivitas seharihari termasuk dalam kegiatan beribadah, RSI Sultan Agung Semarang, bekerjasama dengan PT. Sucofindo (Persero) melaksanakan program kemanusiaan dalam bentuk kegiatan Operasi Katarak tanpa Jahitan untuk 10 (sepuluh) orang dari kalangan masyarakat kurang mampu (selanjutnya disebut Operasi Katarak). Penandatanganan Naskah Kerjasama (Lampiran 1) antara PT. Sucofindo (Persero) dan RSI Sultan Agung untuk kegiatan dimaksud (Foto pada Lampiran 2) dilaksanakan tanggal 22 Rabiul Tsani 1433H atau bersamaan dengan tanggal 15 Maret 2012M di Semarang. 2. TUJUAN KEGIATAN Operasi Katarak kerjasama antara PT. Sucofindo (Persero) dan RSI Sultan Agung tanggal 17 Maret 2012, merupakan bagian integral dari Program Kemanusiaan (Humanitarian Relief Program) RSI Sultan Agung, bertujuan untuk: a. b. c. d. e. Membantu penderita katarak agar dapat melihat dengan normal Melaksanakan operasi katarak oleh dokter ahli mata yang berkompeten dengan layanan cepat, tepat, dan aman Membina hubungan yang baik antara pihak RSI Sultan Agung dengan masyarakat Mengenalkan layanan fakoemulsfikasi di RSI Sultan Agung kepada masyarakat Membina hubungan dengan PT. Sucofindo (Persero), dan mempromosikan PT. Sucofindo (Persero) berikut kegiatan (program) Bina Lingkungan PT. Sucofindo (Persero) kepada masyarakat.

3. SASARAN Penderita katarak kurang mampu dan tidak mempunyai kartu jaminan kesehatan yang berasal dari Kota Semarang dan kota-kota lainnya di Jawa Tengah. 4. KEGIATAN PERSIAPAN SEBELUM OPERASI Serangkaian kegiatan persiapan sebelum operasi telah dilaksanakan dengan tujuan agar kegiatan operasi dapat berlangsung dengan selamat, sukses, dan lancar. Kegiatan-kegiatan tersebut meliputi pembentukan tim (Daftar Anggota Tim disajikan pada Lampiran 3), pelaksanaan rapatrapat koordinasi serta pelaksanaan serangkaian kegiatan yang harus dilakukan sebelum hari operasi seperti rekrutmen dan seleksi peserta termasuk penyebaran informasi melalui berbagai media, persiapan SDI dan peralatan operasi serta kegiatan-kegiatan lainnya.Laporan Pertanggungjawaban Operasi Katarak Tanpa Jahitan untuk Masyarakat Kurang Mampu 17 Maret 2012

1

5. REKRUTMEN DAN SELEKSI PESERTA Sasaran yang ingin dicapai dari Operasi Katarak adalah masyarakakat kurang mampu di propinsi Jawa Tengah dan DIY, sehingga para peserta harus memiliki persyaratan administratif dan medis sebagai berikut: Persyaratan administratif: a. b. c. d. Surat keterangan tidak mampu dari kelurahan atau surat keterangan lain. Surat rujukan dari puskesmas tempat domisili peserta serta foto copy nya sebanyak 1 (satu) lembar. Foto copy Kartu Keluarga (KK) sebanyak 2 (dua) lembar. Foto copy Kartu Tanda Keluarga (KTP) sebanyak 2 (dua) lembar.

Persyaratan medis: a. b. Berusia diatas 20 tahun Tidak sedang menderita peradangan pada mata

Penyebaran informasi tentang Operasi Katarak dilakukan melalui berbagai surat pemberitahuan, media cetak (baliho, spanduk) dan elektronik sejak tanggal 21 Januari 2012 sampai tanggal 23 Februari 2012. Jumlah peserta yang mendaftar adalah sebanyak 248 orang (dua ratus empat puluh delapan) orang, berasal dari berbagai kota di Jawa Tengah seperti Semarang, Jepara, Kudus, Pati, Grobogan, Kendal, Pekalongan, Magelang, dan Purwodadi. Sedangkan jumlah peserta yang lolos seleksi medis sebanyak 127 (seratus dua puluh tujuh) orang. 6. PELAKSANAAN KEGIATAN Sampai dengan tanggal laporan ini disusun, jadual operasi bagi ke 127 (seratus dua puluh tujuh) orang peserta yang lolos seleksi administratif dan medis adalah sebagai berikut: (Lampiran 4)No 1. Tanggal Pelaksanaan 25, 26, dan 28 Februari 2012 Jumlah Peserta 51 Sponsor Perum Pegadaian Keterangan 50 orang sukses dioperasi 1 (satu) orang tidak memenuhi persyaratan medis6 orang sukses dioperasi

2. 3.

8, 9, dan 10 Maret 2012 17 Maret 2012

6 13

*) PT. Sucofindo (Persero)

10 orang sukses dioperasi 3 (tiga) orang tidak memenuhi persyaratan medis

4. 5.

1 April 2012 Daftar tunggu Jumlah

25 32127

PT. Bank Jateng *)

*) sedang negosiasi

Laporan Pertanggungjawaban Operasi Katarak Tanpa Jahitan untuk Masyarakat Kurang Mampu 17 Maret 2012

2

Operasi Katarak kerjasama antara PT. Sucofindo (Persero) dan RSI Sultan Agung yang diselenggarakan pada tanggal 17 Maret 2012 di Semarang Eye Center RSI Sultan Agung alhamdulillah telah berjalan dengan selamat dan sukses Lampiran 5. Operasi dilaksanakan untuk 10 (sepuluh) orang pasien Lampiran 5a dan 5b. Penyampaian kata sambutan pada saat upacara pembukaan disampaikan oleh: a. Direktur Pelayanan Medis dan Keperawatan RSI Sultan Agung dr. H. Makmur Santosa, MARS; b. Kepala Cabang Kantor Semarang PT. Sucofindo (Persero), Ir. Heryanto; c. Ketua Umum Yayasan Badan Wakaf Sultan Agung, H. Hasan Toha Putra, MBA. Beberapa foto kegiatan upacara pembukaan disajikan pada Lampiran 6, sedangkan sampel foto pelaksanaan operasi disajikan pada Lampiran 7. Seluruh peserta Operasi Katarak merasa senang, bahagia dan haru. Testimoni beberapa peserta disajikan pada Lampiran 8. Sebelum operasi dilaksanakan, dilakukan penyerahan secara simbolis partisipasi dana Program Kemitraan dan Bina Lingkungan PT. Sucofindo (Persero) kepada RSI Sultan Agung yang dirangkai dengan penyerahan sertifikat Mitra Program Kemanusiaan RSI Sultan Agung kepada PT. Sucofindo (Persero). Liputan media atas Operasi Katarak disajikan pada Lampiran 9. 7. PERTANGGUNGJAWABAN DANA Tarif umum yang berlaku untuk operasi katarak (dengan lensa IOL), menggunakan metode phacoemulsifikasi tanpa jahitan untuk satu mata di RSI Sultan Agung adalah Rp 7.850.000,- (tujuh juta delapan ratus lima puluh ribu rupiah). Namun demikian, untuk kegiatan-kegiatan sosial, RSI Sultan Agung memberikan dispensasi, sehingga tarif yang dibebankan kepada mitra kegiatan kemanusiaan (Sponsor) hanya sebesar Rp 5.000.000,- (lima juta rupiah), dengan kualitas layanan yang sama terhadap pasien umum. Dengan kata lain, tidak ada penurunan standar pelayanan serta mengutamakan keselamatan pasien (patient safety). Dana sebesar Rp 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah), telah digunakan untuk melaksanakan Operasi Katarak untuk 10 (sepuluh) orang pasien, sebagai berikut:No. 1 2 a b c d 3 Uraian QTY a 10 Harga b 8,000,000 3,931,500 144 10 40,000 Anggaran Real/BHP c 5,000,000 3,771,000 5,000,000 Nilai d=a x c 50,000,000 42,660,000 2,300,000 1,750,000 3,290,000 50,000,000 Real/BHP 5,000,000 3,706,740 38,214 560,000 5,000,000 Realisasi QTY 10 Nilai e 50,000,000 38,917,400 144 10 2,183,820 860,000 8,038,780 50,000,000 -

Pemasukan PT. Sucofindo (Persero) Pengeluaran Ketenagaan dan alat ATK *a) Konsumsi Pasien,Pendamping,Tim Biaya Lain-lainnya Keuntungan RS Jumlah Total 4 Surplus / Defisit

Laporan pertanggungjawaban dana secara lebih terinci disajikan pada Lampiran 10.

Laporan Pertanggungjawaban Operasi Katarak Tanpa Jahitan untuk Masyarakat Kurang Mampu 17 Maret 2012

3

8. EVALUASI DAN SARAN Pelaksanaan operasi katarak pada tanggal 17 Maret 2012 alhamdulillah selamat dan sukses dengan hasil yang menggembirakan. PT. Sucofindo (Persero) dan RSI Sultan Agung sangat senang dan bahagia bisa membantu meringankan beban 10 (sepuluh) orang masyarakat dari kalangan tidak mampu sehingga mereka bisa kembali melihat dengan normal. Dengan masih adanya daftar tunggu sebanyak 32 (tiga puluh dua) orang, serta tingginya jumlah penderita katarak di kota Semarang yang mencapai angka 22.000 orang, RSI Sultan Agung bertekad untuk melaksanakan Operasi Katarak yang serupa sebagai kegiatan rutin bulanan. Partisipasi dana Corporate Social Responsibility atau Bina Lingkungan dari masyarakat baik perorangan maupun perusahaan akan membantu kelancaran terlaksananya rencana tersebut. Bernarlah sabda Rasul bahwa Tidak akan berkurang harta yang disedekahkan, bahkan akan bertambah, akan bertambah, dan akan bertambah . Semoga Allah SWT berkenan memberikan rahmat dan ridho-Nya bagi kita semua. Aamiin.

Laporan Pertanggungjawaban Operasi Katarak Tanpa Jahitan untuk Masyarakat Kurang Mampu 17 Maret 2012

4

Lampiran 1

Lampiran 2

Penandatanganan Naskah Kerjasama

Penandatangan Naskah Kerjasama oleh RSI Sultan Agung

Penandatangan Naskah Kerjasama oleh PT. Sucofindo (Persero)

Serah Terima Naskah Kerjasama

Lampiran 3

Lampiran 4 Daftar Peserta Operasi Katarak Lolos Seleksi Administratif dan Seleksi Medis Yang Mendaftar tanggal 21 Januari 2012 - 23 Februari 2012 Dan Statusnya tanggal 21 Maret 2012 No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 Nama Suyatmi Fattoni Liem Chuang Heng Soejoto Pardiyem Matmirah Sulaeman Sunarto Suwarno Ngarip Rikatun Ngadimah Muhammad Mubari Suprapto Kasipah Siti Rochayah Samiyem Hidayah Sutrisno Adi Hermawan Muh. Juli Shokib Choiri Midji Yoedhiantoro Moeniah Tulus Idrus Al Munawar Miyem Sutimah Noer Kholis Syamsiyah Sulami Jumirah Jasman Rohmah Panekren M. Jazuli Musthonah Masiti Kamin Mujiati Kasmin Sukani Rudi Aisah Aly Zuhdi Sulasi Kaswadi Mahfudhi FA Sugiyono Abdul Wahib Zuhri Andreas Prayitno Sunarno Shobirin Alamat Perum Beringin Asri no 404 5/11 Wonosari Ngaliyan Jl. Wonosari VI RT 05/03 Randusari Semarang Selatan Karang Wulan Barat III/1 Rt 06/05 Brumbungan Semarang Tengah Jln Banteng Utara IX/4 Rt 10/05 Pandean Lamper Gayamsari Jl Gergaji Pelem Rt 02/06 Mugasari Semarang Selatan Gang Mangga RT 13/3 Kelurahan Kebon Dalem Kec Kendal Kebondalem RT 22/8 Kelurahan Kebon Dalem Kec Kendal Karang Malang Wetan 05/03 Kelurahan Kangkung Kendal Karangmalang wetanRt 01/01 Kangkung Kendal Sendang Kulon Rt 01/02 Kendal Pucangoy 1/1 Gemuh Kendal Gepor Desa Mulyosari RT 13/04 Sukorejo Kendal Desa Sendangkulon RT 05/01 Kecamatan Kangkung Kendal Dusun Tunggak RT 05/03 Toroh Grobogan Kampung Cabean RT 05/04 Cabean Demak RT 5 /4 Sambiroto Tembalang Smg Jati Mas IV RT 4/5 Kr Roto Genuk Smg Durian Dalam I No. 21 RT 2/1 Banyumanik RT 4/4 Trimulyo Genuk Smg Kalicari JL. Dr. Mawardi Timur VII / 17 Pedurungan RT 1/2 Bangetayu Wetan Genuk Smg Banjardowo RT 1/5 Genuk Smg Sendangguwo RT 9/1 Tembalang Smg RT 04/03 Ngempon Bergas Smg RT 5/2 Wringinjajar Mranggen Demak Pakis RT 2/5 Goak Pringsurat Temanggung Jl. Kauman Raya RT 2/3 Mraggen Demak RT 3/10 Jono Tawangharjo Grobogan Kalijaran RT 4/1 Sidorejo Kendal RT 3/5 Tanjungsari Tlogowungu Pati Ambokembang gg II RT 20/10 Pekalongan Mlaten RT 2/ 2 Kaliwungu Kendal RT 3/2 Dukun Kr. Tengah Demak Ds. Kedaton RT 2/2 Batangan Pati Kendal Doyong RT 2/2 Wonosalam Demak Bungo RT 3/3 Wedung Demak Sitanggal, RT 4/5 Larangan Brebes Troso RT 5/3 Petungaan Jepara Bungo RT 1/4 Wedung Demak Pugowati RT 1/1 Murgomulyo Pegandon RT 3/2 Tlogorejo Guntur Demak RT 15/5 Wedung Cino Jepara Sendangguwo Seratan Tembalang RT 5/1 Mangir Nolokerto Kaliwungu Ds. Tembiluk Rt 3/ 1 Tahunan Jepara RT 8/3 Domenggalan Bintoro Demak Sowan Lor RT 5/1 Kedung Jepara Mranggen RT 3/2 Tlogomulyo RT 2/1 Pedurungan Semarang RT 02/5 Desa Wedelan Kec Bangsri Jepara RT 1/12 Perum Wahid Blok D - 3 No. 23 Kutowinangun Tingkir Salatiga Jl. Banowati Tengah VI / II RT 10/2 Nawangsari Weleri Kendal Tgl Operasi 25-Feb-12 25-Feb-12 25-Feb-12 25-Feb-12 25-Feb-12 25-Feb-12 25-Feb-12 25-Feb-12 25-Feb-12 25-Feb-12 25-Feb-12 25-Feb-12 25-Feb-12 25-Feb-12 25-Feb-12 25-Feb-12 25-Feb-12 25-Feb-12 25-Feb-12 25-Feb-12 25-Feb-12 25-Feb-12 25-Feb-12 26-Feb-12 26-Feb-12 26-Feb-12 26-Feb-12 26-Feb-12 26-Feb-12 26-Feb-12 26-Feb-12 26-Feb-12 26-Feb-12 26-Feb-12 26-Feb-12 26-Feb-12 26-Feb-12 26-Feb-12 26-Feb-12 26-Feb-12 26-Feb-12 26-Feb-12 26-Feb-12 26-Feb-12 26-Feb-12 26-Feb-12 26-Feb-12 26-Feb-12 26-Feb-12 26-Feb-12 28-Feb-12 8-Mar-12 8-Mar-12 Sponsor Pegadaian Pegadaian Pegadaian Pegadaian Pegadaian Pegadaian Pegadaian Pegadaian Pegadaian Pegadaian Pegadaian Pegadaian Pegadaian Pegadaian Pegadaian Pegadaian Pegadaian Pegadaian Pegadaian Pegadaian Pegadaian Pegadaian Pegadaian Pegadaian Pegadaian Pegadaian Pegadaian Pegadaian Pegadaian Pegadaian Pegadaian Pegadaian Pegadaian Pegadaian Pegadaian Pegadaian Pegadaian Pegadaian Pegadaian Pegadaian Pegadaian Pegadaian Pegadaian Pegadaian Pegadaian Pegadaian Pegadaian Pegadaian Pegadaian Pegadaian Pegadaian **) **) Keterangan Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Batal *) Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses

Lampiran 4 Daftar Peserta Operasi Katarak Lolos Seleksi Administratif dan Seleksi Medis Yang Mendaftar tanggal 21 Januari 2012 - 23 Februari 2012 Dan Statusnya tanggal 21 Maret 2012 No 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 Nama Sumadi Diarto Sukardi Djuariah Sujanah Andi Faizal Sri Kartini Partinah Partini Nur Chamid Siti Fatimah Tristianto Budianto Pami Rahayu Oei Soe Siong Slamet Riyanto Muhdor FX Risdiono Karsan Ahmad Soedono Khariroh Salbiah Sutar Kumaedah Rusiyah Kartini Masirat Harapanto Supriyanto Rodhiyah Atini Achmad Sofwan Sarpani Sulasih Sunardi Sunardi Ahmad Soetopo Ahmad Samadi Slamet Rahardjo Warningsih Muslikah Hendro Sunendro Masamah Sudarsono Mujirah Hanna Ruminingsih Suratmuah Siti Khotijah Juwari Ariyanto Gunawan Ngatiyem Suparjo Maskur Sukomartono Alamat RT 3/3 Dsn. Puluhan Ngrandu Geyer Grobogan RT 4/10 Karanganyar Sutopati Kajoran Magelang Genuksari RT 1/3 Genuk Smg Copunegara RT 1/2 Sijeruk Kendal RT 3/4 Bumi Wanamukti B 1 No. 5 Ds. Depok Utara RT 6/1 Ngraji RT 08/ RW 01 Desa Ngraji Purwodadi Grobogan Krajan RT 6/1 Ngaringan Grobogan Ds Pogowati RT 01/RW 01 Kendal Jl. Stasiun Jrakah RT 3/ 2 Smg Jl Dusun Genten Lor 007/003 Boja Pasar Jatilan RT 3/2 Grobogan Jalan Ahmad Yani 11052 RT 04/03 Kudus RT 16/3 Rengging Pecangaan Jepara RT 2/3 Raji Demak RT 2/5 Sadeng Gunungpati Smg RT 1/2 Donorejo Dk. Galiran RT 2/6 Baleadi Sukolilo Pati Troso Jepara RT 3/1 Kalikondang Demak Klumutan RT 1 / 12 Toroh Grobogan Robayan RT 11/2 Kalimanyatan Jepara Welahan RT 1/1 Jepara Ds. Dempet RT 6/1 Demak Gangseh RT 6/2 Welahan Jepara RT 1/ 4 Kr. Manggis Boja Kendal Jl. Kusuma RT 4/1 Godong Grobogan Kauman Kidul RT 4/5 Kaliwungu Kendal Pungkuran RT 3/2 mRanggen Demak RT 4/3 Kasenan Demangan Kudus Dongos RT 5/1 Kedung Jepara Depok Utara RT 8/1 Toroh Grobogan Soen Lor RT 6 / 2 Kedeng Jepara Sumberejo RT 4 /4 Kr Lor Maryara Wonogiri Bulu Lor Rt 3 / 6 Semarang Utara Randusari Spaen 1 / 177 Smg Selatan Randusari Spaen 1 / 180 Smg Selatan Jl. Wamena V No. 235 RT 9 / 12 Beji Ung Timur Purwogondo RT 17 / 3 Kalinyamatan Jepara Tawang Rejekaesi RT 5 / 4 Tawangmas Smg DS. Petek Kp Bedas Utara 231 RT 5/2 Dadapsari Smg Utara Kp. Purnosari Rt 6 / 22 Kemijen Smg Timur Jl Rajuritan Bawah 78 Wonosobo Wanamukti RT 2/4 Tembalang Smg Genurid RT 5/1 Ungaran Jl. Pungkuran RT 4/2 Mranggen Demak Depok Utara Toroh RT 1/1 Bringin Rt 4/ 2 Ngaliyan Semarang Bangunharjo Semarang Tengah Kp Patihan No. 111 Dk. Purnginteli RT 11 / 1 Kalipancur Ngaliyan Smg Depok Selatan RT 6 /2 Toroh Grobogan Sendangharjo RT 6/6 Kr. Rayung Grobogan RT 1/1 Depok Utara Depok Toroh Grobogan Tgl Operasi Sponsor 9-Mar-12 **) 9-Mar-12 **) 10-Mar-12 **) 10-Mar-12 **) 17-Mar-12 Sucofindo 17-Mar-12 Sucofindo 17-Mar-12 Sucofindo 17-Mar-12 Sucofindo 17-Mar-12 Sucofindo 17-Mar-12 Sucofindo 17-Mar-12 Sucofindo 17-Mar-12 Sucofindo 17-Mar-12 Sucofindo 17-Mar-12 Sucofindo 17-Mar-12 Sucofindo 17-Mar-12 Sucofindo 17-Mar-12 Sucofindo 21-Apr-12 Bank Jateng 21-Apr-12 Bank Jateng 21-Apr-12 Bank Jateng 21-Apr-12 Bank Jateng 21-Apr-12 Bank Jateng 21-Apr-12 Bank Jateng 21-Apr-12 Bank Jateng 21-Apr-12 Bank Jateng 21-Apr-12 Bank Jateng 21-Apr-12 Bank Jateng 21-Apr-12 Bank Jateng 21-Apr-12 Bank Jateng 21-Apr-12 Bank Jateng 21-Apr-12 Bank Jateng 21-Apr-12 Bank Jateng 21-Apr-12 Bank Jateng 21-Apr-12 Bank Jateng 21-Apr-12 Bank Jateng 21-Apr-12 Bank Jateng 21-Apr-12 Bank Jateng 21-Apr-12 Bank Jateng 21-Apr-12 Bank Jateng 21-Apr-12 Bank Jateng 21-Apr-12 Bank Jateng 21-Apr-12 Bank Jateng Daftar Tunggu Daftar Tunggu Daftar Tunggu Daftar Tunggu Daftar Tunggu Daftar Tunggu Daftar Tunggu Daftar Tunggu Daftar Tunggu Daftar Tunggu Daftar Tunggu Keterangan Sukses Sukses Sukses Sukses Batal *) Batal *) Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Batal *)

**) **) **) **) **) **) **) **) **) **) **)

Lampiran 4 Daftar Peserta Operasi Katarak Lolos Seleksi Administratif dan Seleksi Medis Yang Mendaftar tanggal 21 Januari 2012 - 23 Februari 2012 Dan Statusnya tanggal 21 Maret 2012 No 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 Nama Kaslimin Suwati Sukanah Wisnu Irawan Asnawi Sabit Rohmat Ramijah Masirah Sulasih Suparno Dwijo Sudarmo Sri Budi Anadaryah Kasdri Siti Rahayu Ngatman Midah Maesaroh Ahmad Saidun Saniyatun Mawardi Sarimun Alamat Banjardowo RT 2/ 6 Genuk Smg Tlogourang RT 1/ 4 Blimbing Boja kENdal Mlonggo Jepara Sawah Besar RT 5/3 Kaligawe Gayamsari Smg Kebonadem RT 2 / 4 Brangsong Kendal Rukun RT 2/6 Jetis Kendal Sidogemah RT 5/1 Sayung Demak Kejawen RT 2/ 2 Tegowanu Kejawen RT 2/ 2 Tegowanu Kendal, 20 Okt. 1948 Warigalit Raya 11 / 230 Rt 5/5 Bukit Bringin Asri X Blk A. 69 Kp Suwuh Jati Krajen Kebon Kaliwungu Kendal Bumi Wanamukti C 3 / 4 Rt 6/4 RT 2/ 1 Ds. Triharjo Gemuh Kendal DS Sokokidul Rt 2/ 2 Kebonagaung Demak Jl. Rayung Kusuma Rt 5 / 5 Mranggen Demak Ngebum Rt 3/7 Mororejo Kaliwungu Kendal Morodemak RT 1/ 3 Bonang Demak RT 1/4 Kongsi Purwirejo Bonang Demak Ds. Sowan Lor Rt 5/1 Kedung Jepara Tgl Operasi Sponsor Daftar Tunggu Daftar Tunggu Daftar Tunggu Daftar Tunggu Daftar Tunggu Daftar Tunggu Daftar Tunggu Daftar Tunggu Daftar Tunggu Daftar Tunggu Daftar Tunggu Daftar Tunggu Daftar Tunggu Daftar Tunggu Daftar Tunggu Daftar Tunggu Daftar Tunggu Daftar Tunggu Daftar Tunggu Daftar Tunggu Daftar Tunggu Keterangan **) **) **) **) **) **) **) **) **) **) **) **) **) **) **) **) **) **) **) **) **)

*) tidak memenuhi persyaratan medis untuk dioperasi **) pendanaan dari sponsor sedang negosiasi

Lampiran 5aPeserta Operasi Katarak Gratis Kerjasama Antara RSI Sultan Agung dan PT. Sucofindo (Persero) 17 Maret 2012

No1 2 3 4 5 6 7 8 9

NamaAndi Faizal Sri Kartini Partinah Partini Nur Chamid Siti Fatimah Tristianto Budianto Pami Rahayu Oei Soe Siong Ds. Depok Utara RT 6/1

AlamatRT 3/4 Bumi Wanamukti B 1 No. 5

Jadual Op17-Mar-12 17-Mar-12 17-Mar-12 17-Mar-12 17-Mar-12 17-Mar-12 17-Mar-12 17-Mar-12 17-Mar-12 17-Mar-12 17-Mar-12 17-Mar-12 17-Mar-12

KeteranganBatal *) Batal *) Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Batal *)

Ngraji RT 08/ RW 01 Desa Ngraji Purwodadi Grobogan Krajan RT 6/1 Ngaringan Grobogan Ds Pogowati RT 01/RW 01 Kendal Jl. Stasiun Jrakah RT 3/ 2 Smg Jl Dusun Genten Lor 007/003 Boja Pasar Jatilan RT 3/2 Grobogan Jalan Ahmad Yani 11052 RT 04/03 Kudus RT 16/3 Rengging Pecangaan Jepara RT 2/3 Raji Demak RT 2/5 Sadeng Gunungpati Smg RT 1/2 Donorejo

10 Slamet Riyanto 11 Muhdor 12 FX Risdiono 13 Karsan

*) tidak memenuhi persyaratan medis untuk dilakukan operasi

Lampiran 5b

Peserta Operasi Katarak1. 2. 3.

Ibu Partinah (Purwodadi) 4. 5.

Ibu Partini (Grobogan) 6.

Bapak Nur Chamid (Kendal)

Ibu Siti Fatimah (Semarang) 7. 8.

Bapak Tristono B (Boja) 9.

Ibu Pami Rahayu (Grobogan)

Ibu Oei Soe Siong (Kudus)

10.

Bapak Slamet Riyanto (Jepara)

Bapak FX. Risdiono (Gunung Pati)

Bapak Muhdor (Demak)

Lampiran 6

Upacara Pembukaan

Sambutan Dir. Pelayanan Medis & Keperawatan RSI S SA

Sambutan Kepala Cabang PT. Sucofindo (Persero) Semarang

Sambutan Ketua Umum YBWSA

Lampiran 6

Penyerahan partisipasi dana PKBL PT. Sucofindo ( (Persero)

Penyerahan Serifikat Mitra Program Kemanusiaan RSI Sultan Agung

Penyerahan cinderamata dari RSI Sultan Agung untuk PT. Sucofindo (Persero)

Lampiran 7

Pelaksanaan Operasi

Edukasi S Sebelum Operasi Oleh Dokter Spesialis Mata

Doa Bersama Sebelum Operasi

Menunggu Giliran Operasi

Lampiran 7

Pelaksanaan Operasi

Bapak Heryanto, Kacab. PT Sucofindo (Persero) Kota Semarang membantu peserta operasi duduk di kursi roda

Lampiran 8

Testimoni Peserta

"Sebelumnya saya tidak berani keluar malam, karena saat melihat lampu mobil, mata saya silau dan perih sehingga saya takut untuk bepergian. Namun dengan operasi katarak ya ini, saya harapkan keluhan itu bisa diatasi. Terimakasih."

FX. Risdiono (59) Sadeng Gunung Pati, Semarang nung

Sebelum dioperasi, mata terasa kabur saat melihat dan ebelum terasa ada ganjalan di mata. Perasaan setelah dioperasi, mata terasa lebih baik dibanding sebelum dioperasi. Terima kasih, semoga bisa melihat normal seperti dulu lagi.

Siti Fatimah (75) Semarang

Dulu sebelum dioperasi, kalau malam tidak bisa ulu melakukan kegiatan karena pandangan terasa gelap dan kalau melihat harus dibantu dengan kacamata. Semoga setelah operasi bisa melihat normal lagi seperti dulu dan bisa lebih baik lagi dalam melakukan aktifitas. Terima kasih, dengan diadakan operasi massal ini sangat membantu secara ekonomi.Tristono B (54) Boja

Lampiran 9

Liputan Media1. Nama Media Hari, tanggal terbit Halaman/ rubrik : Jawa Pos Radar Semarang : Minggu, 18 Maret 2012 :2

2. Nama Media Hari, tanggal terbit Halaman/ rubrik

: Suara Merdeka : Senin, 19 Maret 2012 : 23

NO. 1 2 a

c d

LAMPIRAN 10 LAPORAN KEUANGAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA OPERASI KATARAK TANPA JAHITAN UNTUK MASYARAKAT KURANG MAMPU 17 Maret 2012 ANGGARAN URAIAN QTY Harga Real/BHP a b c Pemasukan PT. Sucofindo (Persero) 10 8,000,000 5,000,000 Pengeluaran Ketenagaan dan alat Pendaftaran 10 20,000 5,000 Dokter Spesialis Mata 10 70,000 50,000 Refraksi 10 30,000 23,000 Slitlamp 10 30,000 23,000 Tonometry (tekanan Bola mata) 10 45,500 25,000 GDS 10 26,000 15,000 Biometri *a) 10 Tindakan / fakoemulsifikasi a. UC 10 1,000,000 1,000,000 b. Jasa RS *a) 10 c. Alat *a) 10 d. Jasa Medis Operator 10 1,280,000 1,280,000 e. Jasa Medik Anastesi a) 10 f. Jasa Asistensi 5% Dr. Operator 10 80,000 Lensa 10 750,000 750,000 Tim 23 200,000 200,000 Perawat 17 150,000 150,000 Obat *b) 10 150,000 150,000 Rawat Inap 15 100,000 100,000 ATK *a) FC Kartu pemeriksaan, Alat Tulis 10 Konsumsi Pasien,Pendamping,Tim

NOMINAL d=a x c 50,000,000

Real/BHP 5,000,000 5,000 50,000 23,000 23,000 25,000 15,000 1,000,000 1,280,000 80,000 750,000 150,000 150,000 55,740 100,000 -

REALISASI QTY REALISASI 10 50,000,000 50,000 500,000 230,000 230,000 250,000 150,000 10,000,000 12,800,000 800,000 7,500,000 2,700,000 2,550,000 557,400 600,000 -

50,000 500,000 230,000 230,000 250,000 150,000 10,000,000 12,800,000 800,000 7,500,000 4,600,000 2,550,000 1,500,000 1,500,000 -

10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 18 17 10 6 10

LAMPIRAN 10 LAPORAN KEUANGAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA OPERASI KATARAK TANPA JAHITAN UNTUK MASYARAKAT KURANG MAMPU 17 Maret 2012 ANGGARAN NO. URAIAN QTY Harga Real/BHP NOMINAL a b c d=a x c Snack 130 15,000 1,950,000 Makan 14 25,000 350,000 e Biaya Lain-lainnya Publikasi, dekorasi dan dokumentasi *d) Sarana & Prasarana 3 Lain-lain Jumlah pengeluaran 4 Surplus / Defisit

Real/BHP 14,214 24,000 460,000 100,000 1,000,000

REALISASI QTY REALISASI 130 14 1,847,820 336,000 460,000 400,000 8,038,780 50,000,000 -

1 1

750,000 1,000,000 3,290,000 50,000,000 -

1 4

a) dibiayai RSI Sultan Agung b) Realisasi obat tunai hanya sebesar Rp.557.400,-, karena obat disumbang secara langsung oleh PT. CENDO