LAPORAN KASUS

ANAMNESA PRIBADI

Nama : Misni

Umur : 70 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jln. Karya No.41 LK I Sari Rejo Polonia, Medan

Nomor RM : 00. 89.49.98

Tanggal Masuk : 04 September 2013

ANAMNESA PENYAKIT

Keluhan Utama : Mata sebelah kanan kabur

Telaah : Hal ini dialami pasien sejak 1 tahun yang lalu. Awalnya pasien merasakan

pandangannya seperti berkabut semakin lama semakin kabur dan

mengganggu aktivitas. Mata berair (-), mata merah (-), nyeri (-), riwayat

trauma (-).

RPT : Mata kiri os sudah operasi katarak 7 tahun yang lalu.

DM (-), Hipertensi (-)

RPO : (-)

1

STATUS PRESENT

Sensorium : Compos Mentis

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Frekwensi Nadi : 84 x/i

Frekwensi Nafas : 22 x/i

Suhu : 36,50C

STATUS GENERALISATA

Kepala

Mata : Pada status opthalmikus

Telinga : Tidak ada kelainan

Hidung : Tidak ada kelainan

Mulut : Tidak ada kelainan

Leher : Tidak ada kelainan

Toraks : Tidak ada kelainan

Abdomen : Tidak ada kelainan

Genitalia : Perempuan, tidak ada kelainan

Ekstremitas : Tidak ada kelainan

2

Anemis : Tidak dijumpai

Ikterik : Tidak dijumpai

Sianosis : Tidak dijumpai

Dispnea : Tidak dijumpai

Edema : Tidak dijumpai

STATUS OPTHALMIKUS

PEMERIKSAAN OCULI DEXTRA OCULI SINISTRA

Visus 1/300 6/42

Posisi Orthoporia Orthoporia

Palpebra Superior Oedema (-) Oedema (-)

Palpebra Inferior Oedema (-) Oedema (-)

Conj. Tars. Superior Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Conj. Tars. Inferior Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Conj. Bulbi Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Kornea Clear Clear

COA Sedang Terbentuk

Pupil Bulat, RC (+), ø 2-3 mm Agak Oval, RC (+),ø 2-3

mm

Iris Coklat. Reguler Cokelat, Reguler

Lensa Keruh IOL (+)

Gambar

DIAGNOSA : Katarak Senilis Mature OD + Pseudophakia OS

ANJURAN : Ekstraksi Katarak Ekstra Kapsular OD + IOL OD

LAPORAN OPERASI

3

Tanggal 05 September 2013

Jam 09.00 wib

Tindakan Pembedahan : ECCE OD + IOL OD

1. Pasien dibaringkan di meja operasi.

2. Desinfeksi lapangan operasi dengan betadine ditambah alcohol

3. Pasang duke steril pada lapangan operasi, pasang eye spekulum pada kelopak mata,

desinfeksi diulang pada lapangan operasi dengan betadine ditambah RL.

4. Injeksi lidocaine HCL 2% pada subkonjungtiva. Undermine subkonjungtiva jam

10-2. Kontrol perdarahan dengan cauter dan kapas. Grooving limbus jam 10-2. Side

port jam 10. Isi triphan blue hingga 15 detik, irigasi dengan RL.

5. Masukkan visco elastic. Can opener 3600.

6. Gunting kornea arah jam 10-2. Luksir lensa nucleus lensa keluar.

7. Jahit kendali 2 jahitan dengan nylon 10.0 atas indikasi sisa korteks dengan simcoe.

8. Masukkan visco elastic

9. Insersi IOL posterior + 23.00 lensa kesan sentral.

10. Jahit 3 jahitan dengan Nylon 10.0 atas indikasi sisa visco elastic dengan simcoe.

11. Injeksi Dexamethason dan Gentamicyn 1:1 subkonjungtiva.

12. Beri bethadine dan salep chloramfenikol.

13. Tutup kassa steril.

14. Operasi selesai

TERAPI POST OP:

- C. Floxa ED 8 gtt I OD

- C. Immatrol ED 8 gtt I OD

- Asam Mefenamat 3 x 500 mg

- Metilprednisolon 4 mg 3 x 2 tab

- Ciprofloxacin 2 x 500 mg

DIAGNOSA PASCA BEDAH : Pseudophakia ODS

FOLLOW UP TANGGAL 06 September 2013

4

STATUS PRESENT

Sensorium : Compos Mentis

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Frekwensi Nadi : 84 x/i

Frekwensi Nafas : 22 x/i

Suhu : 36,50C

STATUS OPTHALMIKUS

PEMERIKSAAN OCULI DEXTRA OCULI SINISTRA

Visus 1/60 3/60

Posisi Orthoporia Orthoporia

Palpebra Superior Oedema (-) Oedema (-)

Palpebra Inferior Oedema (-) Oedema (-)

Conj. Tars. Superior HIperemis (+) HIperemis (-)

Conj. Tars. Inferior Hiperemis (+) HIperemis (-)

Conj. Bulbi Hiperemis (+), hecting 5x

rapat

HIperemis (-)

Kornea Edema (+),desmentfold (+)

sentral terbentuk

Jernih

COA Terbentuk Terbentuk

Pupil Bulat, RC (-),ø 2-3 mm Agak oval, RC (+), ø 2-3mm

Iris Coklat Coklat, regular

Lensa IOL insitu IOL (+)

DIAGNOSA : Pseudophakia ODS

TERAPI :

5

Anemis : Tidak dijumpai

Ikterik : Tidak dijumpai

Sianosis : Tidak dijumpai

Dispnea : Tidak dijumpai

Edema : Tidak dijumpai

o C. Floxa ED 8 gtt I OD

o C. Immatrol ED 8 gtt I OD

o Asam Mefenamat 3x500 mg

o Metilprednisolon 4mg 3x2 tab

o Ciprofloxacin 2x500mg

PBJ : 06 September 2013

Anjuran : Kontrol ulang 09 September 2013

6