Laporan Kasus II anak 'Typhoid fiver, dan TBC paru, dengan gizi baik'-HOTRIS.doc

Laporan Kasus II

Seorang anak dengan Demam Typhoid, dan TBC paru dengan Status gizi baik

Disusun oleh :

Hotris Anandita Vitalli - 406138054

Pembimbing :

dr. Lilia Dewiyanti, Sp. A, Msi. Med

dr. Zuhriah Hidajati, Sp. A, Msi. Med

dr. Slamet Widi, Sp.A

dr. Hartono, Sp. A

KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG

24 November 2014 – 31 Januari 2015

LAPORAN KASUS II

I. IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : An. F H

Umur : 10 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Ngiri RT/RW 02/01, Karangawen, Demak

Nama ayah : Tn. S

Umur : 48 tahun

Pekerjaan : Pegawai swasta

Pendidikan : SMA

Nama ibu : Ny. N

Umur : 45 tahun

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan : SMA

No CM : 309737

Ruang Rawat : Nakula IV

Tanggal : 31 Desember 2014 Pukul 01.18 WIB

II. DATA DASAR

1. Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dan autoanamnesa dengan pasien dan

orang tua pasien dilakukan pada tanggal 31 Desember 2014 pukul 07.00 WIB di

ruang Nakula IV dengan didukung catatan medis.

Keluhan utama : Demam.

Keluhan tambahan : Mual, muntah, batuk, pusing, nyeri perut, nafsu makan

menurun, lemas, dan tidur mengigau.

Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelum Masuk Rumah Sakit :

Tanggal 31 Desember 2014 pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan

keluhan demam disertai dengan mual dan muntah, pusing, lemas, dan nafsu makan

menurun. Orang tua pasien mengatakan anaknya demam sejak hari Minggu yang lalu

SMRS, demam hilang timbul, demam lebih tinggi terutama setiap sore hingga malam

hari. Pasien sudah diberikan obat penurun panas tetapi tetap tidak ada perbaiakan,

demam dapat turun namun kembali demam lagi. Semenjak pasien sakit, pasien

menjadi sulit untuk makan, terasa mual dan sempat muntah selain itu mulut terasa

pahit. Sejak beberapa hari lalu SMRS, pasien sering tidur mengigau. BAB dan BAK

tidak ada keluhan. 1 hari SMRS pasien dibawa ke IGD RS Pelita Anugerah. Pasien

dilakukan pemeriksaan laboratorium, dan hasilnya menunjukan positif typhoid.

Dikarenakan RS Pelita Anugerah penuh, pasien ini di rujuk ke RSUD Kota Semarang.

Menurut orang tua pasien, pasien sering kali jajan tiap kali bermain diluar rumah

karena pasien sering bermain futsal. Orang tua pasien menyangkal demam yang terus

menerus, nyeri ketika berkemih, anak mengompol, timbul kejang ketika demam

(riwayat kejang pada kakak, dan adiknya), berpergian keluar kota (daerah endemis

malaria), riwayat kuning.

Untuk penurunan berat badan disangkal, tetapi ibu pasien mengaku bahwa pasien

memang sulit untuk naik berat badannya. Ibu pasien mengaku pasien sekarang dalam

masa pengobatan TB, dimulai sejak bulan September kemarin, dan mempunyai

riwayat TB sebelumnya pada usia 2 tahun, masa pengobatan selama 1 tahun dan telah

dinyatakan sembuh. Keluhan yang menyertai saat ini batuk-pilek (+), sesak (-),

demam (-), keringat malam (-). Namun batuk-pilek, demam (tidak terlalu tinggi),

keringat malam dirasakan sejak ± 3 bulan lalu. Ibu pasien juga mengaku baik di

lingkungan keluarga (paman) dan teman-teman pasien ada yang menderita TB.

Setelah Masuk Rumah Sakit :

0 Hari setelah masuk Rumah Sakit, demam (+), mual (+), muntah (+) ± 1x isi

makanan, batuk (+), pusing (+), nyeri perut (+), sesak (+), nafsu makan menurun,

lemas (+).

HR : 97 x/menit ; RR 28 x/menit ; T : 38,20 C ; N : i/t cukup.

1 Hari setelah masuk Rumah Sakit, demam (+), mual (+), muntah (+), batuk (+),

pusing (+), nyeri perut (+), nafsu makan menurun, lemas (+).


3 Hari setelah masuk Rumah Sakit, demam (+), mual (+), muntah (+), batuk (+),

pusing (-), nyeri perut (+), nafsu makan menurun, lemas (+).


4 Hari setelah masuk Rumah Sakit, demam (-), mual (+), muntah (+), batuk (+),

pusing (-), nyeri perut (+), nafsu makan menurun, lemas (+) sudah berkurang,


5 Hari setelah masuk Rumah Sakit, demam (-), mual (-), muntah (-), batuk (+),

pusing (-), nyeri perut (+), nafsu makan membaik, lemas (-).


6 Hari setelah masuk Rumah Sakit, demam (-), mual (-), muntah (-), batuk (+),

pusing (-), nyeri perut (-), nafsu makan membaik, lemas (-).


Riwayat Penyakit Dahulu :

Penyakit Pernah / Tidak Penyakit Pernah / Tidak

Diare Pernah Varicella Pernah

ISPA Pernah Kejang Disangkal

Otitis Disangkal Typhoid Disangkal

TBC Pernah Cacingan Disangkal

Ginjal Disangkal Alergi Disangkal

Campak Disangkal DBD Disangkal

Jantung Disangkal Kecelakaan Disangkal

Darah Disangkal Operasi Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat batuk lama atau dalam pengobatan paru (paman dan teman-teman

pasien).

Riwayat alergi dan asma disangkal.

Riwayat penyakit lainnya disangkal.

Riwayat Pemeliharaan Prenatal :

Ibu pasien biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan 2 kali setiap

bulan sampai usia kehamilan 9 bulan. Selama hamil ibu mengaku mendapat imunisasi

TT 2 kali di bidan. Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat

perdarahan saat hamil disangkal. Riwayat trauma saat hamil disangkal. Riwayat

minum obat tanpa resep dokter ataupun minum jamu disangkal. Obat–obat yang

diminum selama kehamilan adalah vitamin.

Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik.

Riwayat Persalinan dan Kehamilan :

Pasien merupakan anak laki-laki lahir dari ibu G2P1A0 dengan usia kehamilan

cukup bulan (ibu lupa tepatnya berapa munggu), lahir secara normal, persalinan

ditolong oleh dokter, anak lahir langsung menangis, berat badan lahir 2700 gram.

Panjang badan lahir 48 cm, lingkar kepala saat lahir ibu lupa, lingkar dada saat lahir

ibu juga lupa.

Kesan : neonatus aterm, sesuai masa kehamilan, lahir spontan, vigorous baby.

Riwayat Pemeliharaan Postnatal :

Pemeliharaan postnatal dilakukan di Posyandu dengan anak dalam keadaan sehat.

Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

Pertumbuhan :

Berat badan lahir 2700 gram. Panjang badan lahir 48 cm. Berat badan saat ini

23 kg, panjang badan saat ini 132 cm.

Perkembangan :

Senyum : 2 bulan Merangkak : 8 bulan

Miring : 3 bulan Berdiri : 10 bulan

Tengkurap : 4 bulan Berjalan : 12 bulan

Gigi keluar : 6 bulan Bicara : 12 bulan

Duduk : 7 bulan

Kesan: pertumbuhan anak sesuai umur, perkembangan anak sesuai umur.

Riwayat Makan dan Minum Anak :

ASI sampai usia 6 bulan

Mulai usia 6 bulan, anak diberi susu formula dan bubur

Mulai usia 9 bulan, anak diberi bubur saring dan nasi tim

Mulai usia 12 bulan, anak diberi makanan keluarga 3x/hari

Sekarang anak lebih suka jajan di luar rumah

Kesan : Diberikan ASI eksklusif.

Kualitas & kuantitas makanan & minuman sekarang kurang baik.

Riwayat Imunisasi :

BCG : 1x (usia 2 bulan), scar (+) di lengan kanan atas

Hep B : 4x (diberikan saat pasien usia 0, 2, 4, 6 bulan)

Polio : 4x (diberikan saat pasien usia 0, 2, 4, 6 bulan)

DPT : 4x (diberikan saat pasien usia 0, 2, 4, 6 bulan)

Campak : pernah, 1x, usia 9 bulan

Riwayat imunisasi tambahan: tidak pernah dilakukan

Kesan : Imunisasi dasar sesuai dengan jadwal KMS.

Imunisasi ulang belum diberikan.

Riwayat Keluarga Berencana :

Ibu tidak mengikuti program KB.

Riwayat Sosial Ekonomi :

. Pasien tinggal dirumah bersama kedua orangtua serta kakak dan adiknya, ayah

pasien bekerja sebagai pegawai dan ibu sebagai ibu rumah tangga. Biaya

pengobatan ditanggung oleh BPJS kelas 2.

Kesan: sosial ekonomi cukup.

Data Perumahan :

Kepemilikan rumah : rumah pribadi.

Keadaan rumah : dinding rumah tembok, 2 kamar tidur, 1 kamar mandi,

1 ruang tamu, 1 dapur. Limbah dibuang ke selokan sekitar. Sumber air minum

adalah air kemasan isi PAM, sumber air untuk mencuci dari PAM.

Pencahayaan dan ventilasi rumah cukup.

Keadaan lingkungan : jarak antar rumah berdekatan dan padat.

2. Pemeriksaan Fisik

Dilakukan pada tanggal 31 Desember 2014 pukul 10.00 WIB.

Anak laki-laki usia 10 tahun, berat badan = 23 kg, panjang badan = 132 cm.

Kesan umum : tampak sakit sedang, compos mentis, lemas, kesan gizi baik.

Tanda Vital

HR : 97 x/menit

RR : 28 x/menit

T : 38,20 C

N : i/t cukup

Status Internis

Kepala : Normocephal, rambut hitam terdistribusi merata dan tidak

mudah dicabut, kulit kepala tidak terdapat kelainan

Mata : Pupil bulat, isokor, diameter 3mm/ 3mm, refleks cahaya +/+,

konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), oedema

palpebral (-/-)

Hidung : Bentuk normal, nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)

Telinga : Bentuk normal, tanda peradangan (-/-), sekret (-/-)

Mulut : Bibir kering (-), Bibir sianosis (-), stomatitis (-), coated

tounge (+)

Leher : Trakea simetris, tidak teraba pembesaran KGB

Tenggorok : T1-T1 mukosa hiperemis (-), mukosa faring hiperemis (-),

kripte melebar (-), detritus (-)

Axilla : Tidak teraba pembesaran KGB

Thorax :

Jantung

o Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

o Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V 1 cm medial dari

midclavicula line sinistra

o Perkusi : Batas jantung kiri ICS V MCL sinistra

Batas jantung kanan ICS VI sternal line dextra

Batas jantung atas ICS III parasternal line sinistra

o Auskultasi : BJ I - II (N), regular, murmur (-), gallop (-)

Paru – paru

o Inspeksi : Gerakan hemithorax dalam keadaan statis dan dinamis

simetris, retraksi suprasternal (-), epigastrium (-),

intercostalis (-)

o Palpasi : Stem fremitus dextra et sinistra sama kuat

o Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru

o Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (+/+), wheezing (-/-)

Abdomen

o Inspeksi : Datar, simetris

o Auskultasi : Bising usus ( + ) normal

o Perkusi : Timpani (+) pada 4 kuadran abdomen,

fenomena chess board (-)

o Palpasi : Supel, turgor kembali cepat, nyeri tekan (-)

Inguinal : Tidak teraba pembesaran KGB

Alat kelamin : Laki-laki, dalam batas normal

Anorektal : Dalam batas normal, hiperemis (-)

Ekstremitas :

Superior Inferior

Akral Dingin -/- -/-

Akral Sianotik -/- -/-

Oedema -/- -/-

CRT <2”/<2” <2”/<2”

Kulit : Skrofuloderma (-), turgor kulit kembali cepat

Vertebrae : Gibbus formation (-), nyeri ketok vertebrae (-)

3. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Pemeriksaan

Tanggal pemeriksaan

31/12/14

RS. Pelita

Anugerah

31/12/14 2/1/15 5/1/15Nilai Normal

Hb (g/dL) 13,4 12,5 12,1 12,1 14.0-18.0

Ht (%) 38,7 38 35,90 34,60 42-52

Leukosit (/uL) 12.200 10.000 5.300 3.500 4.8-10.8

Trombosit (/uL) 300.000 319.000 340.000 416.000 150-400

Widal O (1/160)

H (1/160)

-

-

-

-

-

-Negatif

IgM salmonella - - - - Negatif

Kesan : Widal O dan H +/+

X Foto Thorax AP

Kesan : ibu pasien lupa membawa hasil X foto thorax.

4. Pemeriksaan Khusus

Data Antropometri :

Anak laki-laki, usia 10 tahun , Berat badan 23 kg, Panjang badan 132 cm.

WAZ = (BB – Median) / SD = (23 – 31.4) / 4.6 = - 1.82 (BB normal)

HAZ = (TB – Median) / SD = (132 – 137.5) / 6.10 = - 0.9 (Perawakan normal)

WHZ = (BB – Median) / SD = (23 – 27.6) / 2.3 = - 2 (Gizi normal)

Kesan : Status Gizi Baik dan Perawakan Normal.

Scoring TB :

Kontak TB : 2

Uji Tuberkulin (Mantoux) : 3

Berat Badan / Keadaan Gizi : 0

Demam yang Tidak Diketahui Penyebabnya : 1

Batuk Kronik : 1

Pembesaran Kelenjar Limfe : 0

Pembengkakan Tulang / Sendi Panggul, Lutut, Phalang : 0

Foto Thoraks : 1

TOTAL : 8

III. RESUME

Telah diperiksa seorang anak laki-laki berusia 10 tahun, berat badan 23 kg, tinggi

badan 132 cm dengan keluhan demam disertai dengan mual dan muntah, pusing,

lemas, dan nafsu makan menurun. Demam sejak hari Minggu yang lalu SMRS.

demam hilang timbul, demam lebih tinggi terutama setiap sore hingga malam hari.

Pasien sudah diberikan obat penurun panas tetapi tetap tidak ada perbaiakan, demam

dapat turun namun kembali demam lagi. Semenjak pasien sakit, pasien menjadi sulit

untuk makan, terasa mual dan sempat muntah selain itu mulut terasa pahit. Sejak

beberapa hari lalu SMRS, pasien sering tidur mengigau. BAB dan BAK tidak ada

keluhan. 1 hari SMRS pasien dibawa ke IGD RS Pelita Anugerah. Pasien dilakukan

pemeriksaan laboratorium, dan hasilnya menunjukan positif typhoid. Dikarenakan RS

Pelita Anugerah penuh, pasien ini di rujuk ke RSUD Kota Semarang.

Pasien sering kali jajan tiap kali bermain diluar rumah karena pasien sering

bermain futsal. Penurunan berat badan disangkal, tetapi pasien memang sulit untuk

naik berat badannya. Pasien sekarang dalam masa pengobatan TB, dimulai sejak

bulan September kemarin, dan mempunyai riwayat TB sebelumnya pada usia 2 tahun,

masa pengobatan selama 1 tahun dan telah dinyatakan sembuh. Keluhan yang

menyertai saat ini batuk-pilek (+), sesak (-), demam (-), keringat malam (-). Namun

batuk-pilek, demam (tidak terlalu tinggi), keringat malam dirasakan sejak ± 3 bulan

lalu. Lingkungan keluarga (paman) dan teman-teman pasien ada yang menderita TB.

Dari hasil pemeriksaan, didapatkan :

Kesan umum : tampak sakit sedang, compos mentis, lemas, kesan gizi baik.

Tanda Vital

HR : 97 x/menit

RR : 28 x/menit

T : 38,20 C

N : i/t cukup

Status Internis : Ditemukan coated tounge (+), ronkhi basah kasar +/+

Laboratorium : Ditemukan widal S typhi O + 1/160 dan S typhi H + 1/160

Foto Thorax : -

Pemeriksaan Khusus : Status gizi baik dan perawakan anak normal

Scoring TB = 8

IV. DIAGNOSIS BANDING

a. Febris > 7 hari:

i. Thypoid

ii. TBC

iii. ISK

iv. Malaria

v. Leptospira

vi. Viral infection

V. DIAGNOSIS SEMENTARA

Typhoid Fever

TBC paru

Status Gizi Baik

VI. TERAPI

a. Non medikamentosa

i. Tirah baring

ii. Diet : Diet lunak, rendah serat, dan cukup protein

b. Medikamentosa

i. Infus RL 20 tpm

ii. Inj. Ranitidine 1 x ½ ampul (1 ml) 25 mg IV

iii. Inj. Dexamethasone 2 x 2.5 mg IV tapering off

iv. Inj Ceftriakson 3 x 800 mg iv atau

PO Kloramfenikol (Tiamfenikol) 1 x 1 caps 500 mg

v. PO Paracetamol syr 3 x 2 cth atau

PO Paracetamol 500 mg 3 x ½ tab

vi. INH 115 mg atau FDC (RH (75/50)) 1 x 4 tab

S l q s

m.f pulv dtd No XXX

S 1 dd pulv I p.c

vii. Rifampisin 230 mg

S l q s

m.f pulv dtd No XXX

S 1 dd pulv I a.c

viii. PO vitamin B6 1 x 10 mg

VII. PROGNOSA

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

VIII. USULAN

Konsultasi gizi.

IX. NASEHAT

a. Menjelaskan kepada orang tua pasien mengenai penyakit yang sedang dialami

oleh pasien, kemungkinan berulangnya gejala, komplikasi yang ditimbulkan,

prognosis penyakit, serta terapi yang diberikan secara rutin.

b. Tirah baring, diet lunak, rendah serat, dan tinggi protein.

c. Makan makanan yang bergizi, dan minum multivitamin.

d. Edukasi kepada orang tua untuk menjaga higiene, sanitasi makanan dan

lingkungan rumah.

e. Edukasi dan untuk proteksi diri dari penularan TB.

Menggunakan masker

Tidak membuang dahak sembarangan

Cukup cahaya, dan ventilasi tiap ruangan (terutama kamar tidur)

Rutin minum obat secara teratur sampai tuntas selama 6 bulan,

terutama ibu sebagai PMO

f. Melakukan vaksinasi untuk memberikan kekebalan tubuh terhadap tifoid.

Laporan Kasus II anak 'Typhoid fiver, dan TBC paru, dengan gizi baik'-HOTRIS.doc

Documents

Transcript of Laporan Kasus II anak 'Typhoid fiver, dan TBC paru, dengan gizi baik'-HOTRIS.doc