LAPORAN KASUS

NEUROPATI DM

Oleh: Andya Yudhi Wirawan1410221008

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UPN “VETERAN” JAKARTA

RST dr. Soedjono Tingkat II Magelang2015

Pembimbing :

dr. Hardi Suryaatmadja, Sp.PD

Indentitas Pasien • Nama : Ny. T K• Usia : 51 tahun• Jenis Kelamin : Perempuan• Alamat : Perum Jambewangi Indah II, RT

003/RW 015, Jambewangi, Secang • Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga• Status : Menikah• Agama : Islam

• Datang ke Rumah Sakit pada tanggal : 13 Agustus 2015 pukul 15.30 WIB

• Anamnesis dilakukan secara : Autoanamnesis pada tanggal 22 Agustus 2015 di Ruang Bougenvile RST Dr. Soedjono Magelang

Keluhan Utama : • Nyeri ulu hati

Riwayat Penyakit Sekarang : • Nyeri ulu hati dirasakan kurang lebih sejak 1 minggu yang lalu, nyeri

dirasa menjalar sampai ke punggung kanan bagian belakang dan tembus hingga bagian atas kemaluan sebelah kanan, nyeri yang dirasakan hilang timbul, terkadang dengan perubahan posisi duduk atau tidur nyeri dapat timbul.

• Pasien juga mengeluhkan lemas sejak 3 hari yang lalu, makan dan minum hanya sedikit karena tiap makan dan minum rasanya mual. Badan terasa menggigil 3 hari ini. Di IGD di periksa GDS dengan hasil 440 mg/dL. Jari serta telapak tangan dan kaki terasa kesemutan dan baal. Jika di pegang terkadang terasa namun juga kadang tidak terasa, hanya kesemutan saja. Pasien mengaku dalam pengobatan insulin namun selama 3 hari ini tidak menggunakan insulinnya.

• Keluhan mual (+), muntah (+), nyeri perut (-), batuk (-), demam (-), sakit kepala (-), makan dan minum (N), BAB dan BAK (N).

Riwayat Alergi : - Riwayat Penyakit Dahulu :• Pasien memiliki riwayat penyakit batu ginjal sejak tahun 1989, namun

belum pernah dioperasi atau di keluarkan

• Pasien memilik riwayat DM kurang lebih sejak 10 tahun yang lalu, terkontrol dengan obat dari poli penyakit dalam Humalog 20.0.20, ketokonazol, meloxicam 7,5 mg, lansoprazole. Awalnya pasien tidak mengetahui penyakitnya, sebelumnya pasien hanya sering buang air kecil dan sering makan terutama nasi pada malam hari. Pasien mengeluh kedua kakinya terutama bagian jari sering kesemutan terkadang mati rasa. Terkadang keluhan ini juga di rasakan di kedua tangannya. Kesulitan untuk melangkah atau menaiki tangga, menggerakan jari-jarinya disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga : • Hipertensi : Ayah• DM : Ibu

Riwayat Sosial, Ekonomi dan Kebiasaan : • Merokok : disangkal• Minum alkohol : disangkal• Olahraga : tidak pernah• Gizi : kurang terkontrol

Objektif Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 22 Agustus 2015 di

Ruang Bougenvile 9.00 WIB• Keadaan Umum : Sakit Ringan• Kesadaran/GCS : Compos Mentis / E4 M6 V5• Tanda Vital :– Tekanan Darah : 120/90 mmHg– Nadi : 88 x/menit– Suhu : 36,3 0C– Respirasi : 16 x/menit

Kepala :• Rambut merata, tidak terdapat alopesia• Tidak terdapat deformitas atau hematom• Wajah simetris, tidak terdapat oedem maupun parese Mata :• Menggunakan kacamata spheris negatif• Eksoftalmus (-), enoftalmus (-), edema (-), TIO tidak meningkat• Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-• Pupil isokor, RCL +/+, Reflek kornea +/+ Leher :• Tidak ada pembesaran KGB leher• Tidak terdapat pembesaran Kelenjar Tiroid• JVP : 5 + 2 cm Hg

Thorax :Cor • Inspeksi : Simetris bagian dada kanan dan kiri, tidak tampak ictus cordis• Palpasi : Ictus cordis teraba di linea mid clavicularis kiri ICS V

Heave (-), ventricular lift (-)• Perkusi : Batas jantung kanan di linea parasternal kanan ICS IV,

Batas jantung kiri di linea midclavicularis kiri ICS VPinggang Jantung di linea parasternal kiri ICS III

• Auskultasi : Bunyi jantung I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo• Inspeksi : Simetris• Palpasi : Vocal fremitus (+/+)• Perkusi : Terdengar sonor pada kedua lapang paru• Auskultasi : Vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen : • Inspeksi : Datar• Auskultasi : BU (+)• Palpasi : Supel, Nyeri tekan (+), Hepar Lien tidak teraba• Perkusi : Timpani, nyeri ketok CVA +/- Ekstremitas :• Edema -/-/-/-• Sianosis -/-/-/-• Akral hangat• CRT < 2 detik

Ekstremitas atas• Gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak tangan pucat (-), turgor

kembali lambat(-), sianosis (-), parestesia (+).Ekstremitas Bawah• Gerakan bebas, jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak kaki pucat (-), jari tabuh (-), turgor

kembali lambat (-), edema pretibia dan pergelangan kaki (-), parestesia (+).

Daftar MasalahDari anamnesis• Nyeri perut hilang timbul• Nyeri menjalar ke punggung kanan• Riwayat DM• Penggunaan insulin• Kaki baal• Kaki kesemutan• Riwayat keluarga DM

Dari Pemeriksaan Fisik• Parestesia kedua kaki

Assesment sementara• Kolik abdomen, DM tipe 2, Neuropati

Planning DiagnostikDarah lengkapGlukosa, Ureum, kreatininSGOT, SGPT

Hasil lab 13 Agustus 2015

Jenis Pemeriksaan Hasil

WBC 9,8 103/mm3

RBC 4,51 106/mm3

HB 13,5 g/dl

HCT 39,7 %

PLT 282 103/mm3

PCT 0.24 %

MCV 88 um3

MCH 29,9 pg

MCHC 34,4 g/dl

RDW 10,4 %

MPV 8,6 um3

PDW 16,7 %

Diff Count

Jenis Hasil Referensi Jenis Hasil Referensi

% Lym 18 % 20-40 # Lym 1,8 103/mm3 1,2-3,2

% Mid 9,3 % ↑ 1-15 # Mid 0,9 103/mm3 0,1-0,8

% Gra 72,7 % 50-70 # Gra 7,1 103/mm3 2,0-7,8

Jenis

Pemeriksaan

Hasil Referensi

Gula darah puasa 272 mg/dl ↑ 70-115

Ureum 48 mg/dl 0-50

Creatinin 1,2 mg/dl 0-1,3

SGOT 30 U/l 3-35

SGPT 19 U/l 8-41

Diagnosis• Diabetes Mellitus Tipe 2 + Neuropati diabetika PlanningPlanning terapi • Infus RL 20 tpm• Ranitidin 3 x 1• Ondansentron 2 x 1• Humalog • Lansoprazole 1 x 1

Planning Edukasi• Kontrol gula darah• Olahraga

Tgl 14/08/2015USG AbdomenKesan: • hepatomegali dengan multiple

abses hepar dd hepatoma• Cholecystitis ringan dengan susp

small cholelithiasis• Susp. Agenesis ren dextra DD

CKD DD ectopic• Gambaran subchronic renal

disease sinistra dengan simple cyst ren sinistra

• Tak tampak kelainan pada lien, VU

Tgl 18/0/2015Scan upper abdomen potongan tegak lurus sumbu tubuh, IS 10 mm, tanpa dan dengan kontras• Klinis: hepatomegaly, DD:

Hepatoma absces hepar• Kesan: - tak tampak gambaran

hepatomegaly, hepatoma, maupun abses hepar

• Severe hidronefrosis dextra• Tak tampak kelainan pada

morfologi hepar, VF, ren sinistra, lien dan pankreas

• Tak tampak lymphadenopaty para-aortici

• KONSUL: dr. Zamroni Sp.U (Urologi)

• Tgl 19/08/2015• BNO• Kesan: - Udara usus dan fecal material prominent• Tampak opasitas bentuk tubuler di proyeksi cavum pelvis

apeks dextra, susp. Ureterolithiasis dextra DD batu di UVJ• Tampak opasitas bentuk tubuler di proyeksi paravertebra

sinistra setinggi VL 5 susp, ureterolithiasis sinistra• Sistema tulang baik

NEUROPATI DIABETIKUM

International Consensus Meeting for the Outpatient Management of Neuropathy

• Adanya gejala dan/atau tanda disfungsi saraf perifer pada pasien diabetes setelah eksklusi penyebab lainnya. Diagnosis tidak dapat dibuat tanpa pemeriksaan klinis yang seksama pada anggota gerak, hilangnya gejala bukan berarti mengindikasikan hilangnya tanda.

Epidemiologi

• Epidemiologi dan perjalanan neuropati diabetik masih belum banyak diketahui.

• Prevalensi meningkat sesuai usia dan lebih sering dijumpai pada pasien diabetes melitus tipe 2 dibandingkan diabetes melitus tipe 1. Prevalensi tertinggi neuropati diabetik terjadi pada penderita diabetes lebih dari 25 tahun.

Klasifikasi

Neuropati

Neuropati simetris

Neuropati diabetik perifer

Nyeri neuropati

akut

Neuropati otonom

Neuropati asimetris

Amiotrofi diabetik(neuropati motorik

proksimal)

Mononeuropati kranial

Radikulopati trunkal

Pressure palsies

Patogenesis

Hiperglikemia berkepanjangan

Peningkatan aktivitas jalur

poliol

sintesis advance glycosilation end products (AGEs)

aktivasi protein kinase C (PKC).

pembentukan radikal bebas

Kurangnya Vasodilatasi

(Vasokonstriksi)

A. Faktor metabolik • Proses terjadinya ND berawal dari hiperglikemia yang berkepanjangan. Bahwa

hiperglikemia menyebabkan kadar glucose intra seluler yang meningkat, sehingga terjadi kejenuhan (saturation) dari jalur glikolitik yang biasa digunakan (normal usedglycolitic pathway).

• Hiperglikemia persisten menyebabkan aktivitas jalur poliol meningkat, yaitu terjadi aktivasi enzim aldose-reduktase, yang merubah glukosa menjadi sorbitol, yang kemudian dimetabolisasi oleh sorbitol dehidrogenase menjadi fruktosa.

• Akumulasi sorbitol dan fruktosa dalam sel saraf merusak sel saraf melalui mekanisme yang belum jelas. Salah satu kemungkinannya ialah akibat akumulasi sorbitol dalam sel saraf menyebabkan keadaan hipertonik intraseluler sehingga mengakibatkan edem saraf.

• Peningkatan sintesis sorbitol berakibat terhambatnya mioinositol masuk ke dalam sel saraf. Penurunan mioinositol dan akumulasi sorbitol secara langsung menimbulkan stress osmotik yang akan merusak mitokondria dan akan menstimulasi protein kinase C (PKC). Aktivasi PKC ini akan menekan fungsi Na-K-ATP-ase, sehingga kadar Na intraseluler menjadi berlebihan, yang berakibat terhambatnya mioinositol masuk ke dalam sel saraf sehingga terjadi gangguan transduksi sinyal pada saraf.

B. Kelainan Vaskular • Hiperglikemia juga mempunyai hubungan dengan kerusakan

mikrovaskular. Hiperglikemia persisten merangsang produksi radikal bebas oksidatif yang disebut reactive oxygen species (ROS). Radikal bebas ini membuat kerusakan endotel vaskular dan menetralisasi NO, yang berefek menghalangi vasodilatasi mikrovaskular.

• Mekanisme kelainan mikrovaskular tersebut dapat melalui penebalan

membrana basalis, thrombosis pada arteriol intraneural, peningkatan agregasi trombosit dan berkurangnya deformabilitas eritrosit, berkurangnya aliran darah saraf dan peningkatan resistensi vascular, stasis aksonal, pembengkakan dan demielinisasi pada saraf akibat iskemia akut.

C. Mekanisme imun • Suatu penelitian menunjukkan bahwa 22% dari 120 penyandang DM tipe

1 memiliki complement fixing antisciatic nerve antibodies dan 25% DM tipe 2 memperlihatkan hasil yang positif. Hal ini menunjukkan bahwa antibodi tersebut berperan pada pathogenesis ND. Bukti lain yang menyokong peran antibodi dalam mekanisme patogenik ND adalah adanya antineural antibodies pada serum sebagian penyandang DM.

• Autoantibody yang beredar ini secara langsung dapat merusak struktur saraf motorik dan sensorik yang bisa di deteksi dengan imunofloresens indirek. Disamping itu adanya penumpukan antibody dan komplemen pada berbagai komponen saraf suralis memperlihatkan kemungkinan peran proses imun pada pathogenesis ND.

D. Peran Nerve Growth Factor (NGF)

• NGF diperlukan untuk mempercepat dan mempertahankan pertumbuhan saraf. Pada penyandang diabetes, kadar NGF serum cenderung turun dan berhubungan dengan derajat neuropati.

• NGF juga berperan dalam regulasi gen substance P dan calcitonin-gen-regulated peptide (CGRP). Peptida ini mempunyai efek terhadap vasodilatasi, motilitas intestinal dan nosiseptif, yang kesemuanya itu mengalami gangguan pada ND.

DIAGNOSIS Anamnesis• Gangguan sensorik

– rasa baal – rasa geli – seperti memakai sarung tangan – sering menyerang distal anggota gerak (terutama anggota gerak bawah) – Rasa nyeri dapat timbul bersama-sama atau tanpa gejala di atas.

• Penilaian nyeri merupakan aspek penting dalam menentukan diagnosis nyeri neuropati diabetik. – riwayat nyeri – lokasi nyeri – kualitas nyeri – distribusi nyeri – bagaimana pengaruh terhadap rabaan atau sentuhan – faktor yang meringankan atau memperberat. – Pasien dapat memberi keluhan lebih dari satu tipe nyeri

Gangguan motorik

• gangguan koordinasi • parese proksimal dan

atau distal • gerakan halus tangan

terganggu • mudah tersandung• kedua kaki mudah

bertabrakan.

Gejala otonom • gangguan berkeringat • perasaan melayang pada posisi

berdiri • batuk atau bersin • Impotensi• sulit ejakulasi, ejakulasi

retrograde• sulit menahan buang air besar

atau kecil• konstipasi• gangguan adaptasi dalam gelap

dan terang.

Pemeriksaan fisik • Pemeriksaan fisik pada pasien neuropati diabetik dilakukan pada

semua sistem tubuh– tekanan darah dan denyut jantung. – pemeriksaan denyut nadi perifer – Bila ada keluhan lapang pandang dilakukan pemeriksaan oftalmologi. – Pemeriksaan kulit dilakukan terutama pada daerah kaki, apakah ada luka yang

sembuhnya lambat atau ulkus.

• Pemeriksaan neurologi – saraf kranial, tonus otot, kekuatan, adanya fasikulasi, atrofi, pemeriksaan

refleks tendon dalam patella dan Achilles. Observasi mengenai cara berjalan, berjalan di tempat, berjalan dengan jari kaki dan tumit. Pemeriksaan sensorik dilakukan dengan pemeriksaan vibrasi, temperatur, raba dan pemeriksaan propioseptif.

Pemeriksaan Laboratorium• Periksa laboratorium untuk mengetahui

apakah gula darah dan HbA1c pada diabetes tidak terkontrol dengan baik atau yang belum diketahui.

Pemeriksaan Imaging• CT mielogram adalah suatu pemeriksaan alternative

untuk menyingkirkan lesi kompresi dan keadaan patologis lain di kanalis spinalis pada radikulopleksopati lumbosakral dan neuropati torakoabdominal.

• MRI digunakan untuk menyingkirkan aneurisma intracranial, lesi kompresi dan infark pada kelumpuhan n.okulomotorius

Elektromiografi (EMG)• KHS motorik dimonitor dengan amplitude dari CMAP

(Componed Muscle Action Potensials) atau diukur kecepatan hantar saraf motoriknya. Kelainan hantar saraf menggambarkan kehilangan serabut saraf yang bermielin yang berdiameter besar dan biasanya tungkai lebih sering terkena dibandingkan lengan. Hal ini mencerminkan degenerasi serabut saraf berdiameter besar, yang tergantung dari panjangnya saraf. KHS motorik tak boleh menurun lebih dari 50% dibandingkan dengan nilai rata-rata normal

Pencegahan Neuropati Diebatika• Pemeriksaan berkala untuk glukosa darah• Pengendalian Glukosa Darah

Hal yang pertama dapat dilakukan adalah pengendalian glukosa darah dan monitor HbA1c ssecara berkala dan dijaga kadar HbA1c agar dipertahankan dibawah 7%. Di samping itu pengendalian factor metabolic lain seperti hemoglobin, albumin, dan lipid sebagai komponen tak terpisahkan juga perlu dilakukan.

• Diet dan olahraga teratur

Non medika mentosaFoot Hygiene• Penderita neuropati harus memperhatikan dan merawat kakinya dengan

seksama. • Perawatan kaki harus dilakukan secara benar dan hati-hati untuk mencegah

terjadinya amputasi. Caranya adalah :– Kaki harus dibersihkan setiap hari dengan menggunakan air hangat. Harus

dihindari pembasahan kaki yang berlebihan dan harus menggunakan handuk yang lembut dan kaki dikeringkan secara hati-hati terutama diantara jari-jari kaki.

– Kaki dan jari kaki harus diperiksa setiap hari dengan mencari apakah ada luka, kemerahan, pembengkakan.

– Harus selalu memakai sepatu atau sandal untuk melindungi kaki jangan sampai luka dan kulit harus dicegah agar jangan sampai terjadi iritasi.

– Pemakaian sepatu yang cocok dan harus diperhatikan bagian dalamnya agar supaya tidak ada ujung-ujungnya yang tajam dan dapat melukai kaki.

• Diet agar mencapai berat badan ideal• Fisioterapi– TENS (Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation) adalah

stimulasi listrik yang digunakan untuk menghilangkan nyeri, yang digunakan frekuensi rendah untuk menyembuhkan kaku, mobilisasi, menghilangkan nyeri neuropatik, menurunkan edema dan memperbaiki ulkus pada kaki.

– Program exercise, dapat mencegah terjadinya kontraktur, spasme otot dan atrofi otot. Dapat melakukan olahraga seperti berenang dan sepeda.

Medika Mentosa• Pengobatan sebaiknya diberikan untuk

memperbaiki neuropati atau berlanjutnya komplikasi dari DM.

• Langkah pertama yang dapat dilakukan adalah kontrol glikemik dimana dengan upaya menurunkan gula darah ke level yang normal untuk mencegah kerusakan yang lebih lanjut; diperlukan monitoring gula darah, pengaturan diet dan exercise.

• Aldose reduktase inhibitorGolongan aldose reductase inhibitor, yang berfungsi menghambat penimbunan sorbitol dan fruktosa, dengan cara memblok pemecahan glukosa yang spesifik melalui jalur poliol. Diberikan tolrestat 200 mg/hari.

• Asam alfa lipoik (ALA)Merupakan zat antioksidan yang sangat kuat. Dapat meningkatkan fungsi endotel vaskuler. ALA merupakan antioksidan enzimatik yang penting yaitu glutation yang berfungsi juga sebagai antihiperglikemik sehingga dapat menurunkan glukosa sampai 50% bila diberikan dalam dosis 1200 mg iv per hari. ALA juga dapat menurunkan glycosylated hemoglobin melalui penurunan gula darah.

• Imunoglobulin (IVIg)Intravena immunoglobulin adalah kumpulan plasma donor yang digunakan untuk penyakit autoimun. IVIg merupakan immunoglobulin yang berasal dari darah donor dengan titer antibodi yang tinggi terhadap antigen tertentu seperti virus dan toksin. Diharapkan kumpulan berbagai antibodi ini memiliki efek netralisasi terhadap system imun pasien. IVIg dosis besar (2g/kgBB) terbukti efektif untuk berbagai keadaan penyakit imun. Efek immunomoduler IVIg adalah inhibisi complement deposition dan neutralisasi sitokin.

Efek samping yang dapat timbul adalah mialgia, takikardi, sakit kepala, nausea dan hipotensi.

• NSAIDMenghambat enzim siklooksigenase sehingga konversi asam arakhidonat menjadi PGG2 menjadi terganggu. Enzim siklooksigenase terdapat dalam 2 isoform disebut COX-1 dan COX-2.

Berfungsi sebagai antiinflamasi. Obat yang diberkan berupa ibuprofen 600 mg 4x/hari, sulindac 200 mg 2x/hari. Efek samping yang sering adalah tukak lambung yang kadang disertai anemia karena perdarahan lambung.

Antidepresan Trisiklik (TCA)• Anti-depresan memiliki efek memblok reuptake dari serotonin dan norepinefrin

di SSP, sehingga meningkatkan aktifitas dari system modulasi nyeri endogen. • Mekanisme kerja anti depresan trisiklik (TCA) terutama mampu memodulasi

transmisi dari serotonin dan norepinefrin (NE). Anti depresan trisiklik menghambat pengambilan kembali serotonin (5-HT) dan noradrenalin oleh reseptor presineptik.

• Anti depresan trisiklik juga menurunkan jumlah reseptor 5-HT (autoreseptor), sehingga secara keseluruhan mampu meningkatkan konsentrasi 5-HT dicelah sinaptik. Hambatan reuptake norepinefrin juga meningkatkan konsentrasi norepinefrin dicelah sinaptik. Peningkatan konsentrasi norepinefrin dicelah sinaptik menyebabkan penurunan jumlah reseptor adrenalin beta yang akan mengurangi aktivitas adenilsiklasi. Sehingga akan menyebabkan nyeri berkurang.

Serotonin-norepinefrin reuptake inhibitors (SSNRI)• SSNRI yaitu duloxetine disetujui untuk pengobatan

neuropati diabetik, dan juga venlafaxine juga dapat digunakan. Dengan menargetan serotonin dan norepinefrin, obat ini dapat mengobati nyeri yang timbul karena neuropati diabetik dan juga mengobati depresi jika ada.

Metilkobalamin • Merupakan satu-satunya derivate aktif dari vitamin B12 yang

mempunyai efek merangsang proteosintesis sel-sel Schwann dan dengan jalan transmetilasi dapat menyebabkan mielogenesis dan regenerasi akson saraf dan memperbaiki transmisi sinaps.

• Mempromosi sintesa fosfatidilkolin yang memperbaiki aktivitas Na-K-ATPase. Dengan jalan transmetilasi dapat menyebabkan mielogenesis dan menstimulasi regenerasi akson saraf dan memperbaiki transmisi pada saraf. Dosis 3x250 ug metilkobalamin.