LAPORAN KASUS I

Hipertiroid, Decompensasi Cordis dan Massa Intra Abdomen

Disusun Oleh :

Novita Rachmawati2007730093

Dokter Pembimbing :

Dr. H. Toton Suryotono, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK STASE INTERNA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIANJUR

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2011

KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Allah SWT, karena atas berkat rahmat dan inayah-Nya, Saya

selaku co.ass ilmu penyakit dalam RSUD Cianjur dapat menyelesaikan tugas Laporan

Kasus I yang berjudul Hipertiroid, Decompensasi Cordis, dan Massa iIntra Abdomen ini

dengan sukses, tak lupa shalawat serta salam, tercurahkan kepada Nabi Muhammad

SAW, yang telah membimbing kita ke dalam naungan agama yang lurus.

Laporam kasus ini dibuat bertujuan untuk menambah pengetahuan baik untuk

Saya, maupun pembaca pada umumnya tentang hipertiroid, decompensasi cordis dan

massa intra abdomen bagaimana cara mendiagnosis, pemeriksaan yang diperlukan, dan

terapi yang diberikan. Selain itu, referat ini dibuat untuk menyelesaikan tugas saya,

selaku co.ass interna di RSUD Cianjur dengan harapan dapat menyelesaikan program

co.ass ilmu penyakit dalam RSUD Cianjur dengan baik dan sukses.

Saya ucapkan terima kasih kepada teman-teman yang telah membantu dalam

pembuatan laporan kasus ini, kepada orang tua yang telah mendukung saya baik material

dan spiritual, tidak lupa ucapan terima kasih kepada Dr. H.Toton Suryotono, Sp.PD

selaku dokter pembimbing.

Dalam referat ini, tentunya masih terdapat banyak kekurangan, oleh karena itu,

saya harapkan kritik dan saran dari teman-teman, pembaca, dokter pembimbing.

Jakarta, April 2011

Penulis

BAB I

PENDAHULUAN

I. IDENTITAS

Ny. E berusia 36 tahun adalah seorang ibu rumah tangga yang tinggal di Kp.

Tugusari sudah tidak dapat beraktivitas sejak 1 bulan SMRS karena bengkak di

seluruh tubuhnya.

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Bengkak seluruh tubuh 1 bulan SMRS

Riwayat penyakit sekarang :

Tahun 2005 Pasien mengeluh muncul benjolan di leher yang semakin membesar,

sering berdebar-debar, kedua bola mata menonjol keluar

4 bulan SMRS mengeluh bengkak dari pinggang sampai ujung jari kedua kaki,

sering berdebar-debar, sesak nafas, sesak saat berbaring, terbangun malam karena

sesak, dan cepat lelah saat berjalan ke kamar mandi (3 m), suka berkeringat, mual,

muntah(-)

3 bulan SMRS mengeluh muncul benjolan di perut kanan bawah dan terasa

sangat nyeri terutama saat haid menjalar ke kaki, benjol tidak menghilang meski

pasien telah BAB, sangat nyeri bila menstruasi dan sering tidak teratur.

2 bulan SMRS bengkak sudah sampai di dada sampai ke ujung kaki, pasien mulai

sudah tidak bisa berjalan, gejala yang lain masih ada

1,5 bulan SMRS pasien berobat ke Puskesmas dan diberi obat, bengkak hilang

namun setalah 2 hari bengkak muncul lagi

1 hari SMRS pasien mengeluh bengkak sampai kedaerah wajah dan pasien

mengeluh semakin sesak

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami gejala seperti ini sebelumnya, DM (-), HT (-),

Penyakit jantung (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada yang memiliki gejala yang sama, HT pada bapak, DM (-), penyakit

jantung (-)

Riwayat Pengobatan

Disangkal

Riwayat Psikososial

Nafsu makan meningkat, tidak berolahraga, tidak merokok.

Riwayat Alergi

Disangkal

Pemeriksaan Fisik

• Ny. E tampak lemah ketika di rawat di UGD namun masih sadar dan dapat

berkomunikasi dengan baik. . TD 110/70 mmHg, Nadi 84x/menit, RR 24x/menit,

suhu 36ºC, akral hangat

• Mata

Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, refleks pupil isokor

• Leher

Tidak ditemukan pembesaran KGB. JVP pada sudut 30 derajat. Teraba

perbesaran kelenjar tiroid dengan ukuran 3x5 cm, konsistensi kenyal, berbatas tegas,

permukaan rata, terfiksir dan nyeri tekan.

• Thorax

Pergerakan dada simetris, ictus cordis teraba pada ICS V linea axillaris

anterior, BJ I-II murni reguler, gallop dan murmur tidak ada. Bunyi nafas versikuler

dan tidak terdengar bunyi tambahan seperti ronkhi dan wheezing.

• Abdomen

Cembung dan teraba keras, sehingga hepar dan lien sulit untuk dievaluasi, bising

usus normal, dan terdapat nyeri tekan ringan di seluruh kuadran abdomen. Nyeri

ketok CVA tidak ada.

Teraba benjolan di perut kanan bawah yang berukuran 8x3x1,5 cm. berbatas

tegas, konsistensi keras, permukaan rata, terfiksir dan terdapat nyeri tekan ketika di

raba.

• Ekstremitas

Teraba edema pretibial di kedua kaki, rct<2 detik,

Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil

Darah Perifer

Eritrosit

Hemoglobin

Leukosit

Trombosit

Hematokrit

GDS

Widal

3,86

10,5

15,5

197

32,3

95

STO (+) 1/40

STH (+)

1/320

2. EKG (1-4-2011)

Interpretasi:

• Irama : Sinus takikardi

• RR : 160x/menit

• PR : 0,12

• QRS : 0,08

• QT : 0,24

• Axis : Normal

• Q Patologis : -

• T inverted : -

• Left Ventrikel HIpertrofi

V. Daftar Masalah

• Hipertiroid

• Decompensasi Cordis

• Massa Intra Abdomen

VI . PENATALAKSANAAN

Medikamentosa

• O2 3 L/menit

• IVFD D5% 20 tts/menit

• PTU 100 mg, 3x1

• Captopril 25 mg, 3x1

• Propanolol

• Digoksin

VII. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Cek darah rutin ulang

Lab penanda tumor

CT-Scan

BAB II

PEMBAHASAN

2.1. Hipertiroid

Definisi

Tirotoksikosis adalah manifstasi klinis kelebihan hormon tiroid yang beredar

dalam sirkulasi. Hipertiroidesme adalah tirotoksikosis yang diakibatkan oleh

kelenjar tiroid.

Indeks Wayne

Gejala SkorPasie

nTanda

SkorPasien

Ada Tidak

Sesak Nafas +1 Pembesaran

Tiroid

+3 -3

Palpitas +2 Bruit pada

Tiroid

+2 -2

Mudah Lelah +2 Eksoftalmus +2

Senang hawa

Panas

-5 Retraksi

palpebra

+2

Senang hawa

dingin

+5 Palpebra

terlambat

+4

Keringat

berlebihan

+3 Hiperkinesis +2

Gugup +2 Telapak

tangan lembab

+1 -2

Nafsu makan

menignkat

+3 Nadi<80 kali

permenit

-3

Nafsu makan

menurun

-3 Nadi>80 kali

permenit

+3

Berat badan

meningkat

-3 Febrilasi atrial +4

Catatan:

Total Skor : 32

<11 : Eutiroid

11-18 : Normal

≥ 18 : Hipertiroid

Skor pada pasien ini adalah 28 HIPERTIROID

Penyebab Tirotoksikosis

Kelainan Hiperfungsi Tiroid Kelainan Tanpa Hiperfungsi Tiroid

A. Sekresi Berlebihan

1. Tumor Hipofisis

2.Resistensi terhadap hormon

tiroid/hipofisis

B. Pengaruh suatu stimoulator tiroid

yang abnormal

1. Penyakit Grave

2. Penyakit Hashimoto

3. Tumor trofoblastik

C. Otonomi tiroid intrinsik

1. Hiperfungsi dari suatu adenoma

2. Struma multinodular tiroid

A. Kelainan penyimpangan (storage)

hormon

1. Tiroiditis subakut

2. Cchronic thyroiditis with

transient thyrotoxicosis

B. Kelebihan hormon tiroid yang berasa

bukan dari kelenjar tiroid

1. Thyrotoxicosis facitia

2. Jaringan tiroid ektopik

• Struma ovarii

• Karsinoma folikuler yang

berfungsi

Penyakit Graves

Juga dikelan sebagai penyakit Basedow adalah suatu kelainanyang sebabnya

tidak diketahui. Manifestasinya terdiri dari suatu trias yaitu:

Hipertiroidisme dengan struma difusa

Oftalmopati

Dermatopati

Penyakit grave biasanya muncul pada usia sekitar tiga puluh dan empat puluh

dan lebih sering ditemukan pada perempuan daripada laki-laki. Terdapat

predisposisi familial terhadap penyakit ini dan seringberkaitan dengan bentu-

bentuk endokrinopati autoimun linnya.

a. Patologi

Kelenjar tiroid membesar secara difus, lunak dan vaskuler suatu hipertrofi

dan hyperplasia parenkhimateus. Penyakit grave memiliki asosiasi dengan

hyperplasia dan infiltrasi dari jaringan limfoid dan sekali-sekali dengan

pembesaran limpa atau thymus. Tirotoksikosis bisa menyebabkan

degenerasi dari serat-serat otot skelet, pembesaran jantung, infiltrasi lemak

dari hepar, dekalsifikasi, dari skelet dan berkurangnya jaringan tubuh

termasuk deposit lemak, osteoid, dan otot.

b. Gejala

Menurunnya berat badan dna tenaga berkurang tetapi nafsu makan tidak

perlu berkurang

Kelelahan kronik

Sering berkeringat

Tidak tahan pada udara panas

Palpitasi kronik

Tremor

Membesarnya Leher

Perubahan bentuk mata

Retraksi dari konjungtiva palpebralis dan tidak bisa menutup mata

seluruhnya sering sekali mendahului gejala eksoftalmus.

Pada wanita oligomenorhea

Pemeriksaan Laboratorium

Meninggi : RAIU, serum T4, serum T3, RT3U (resin T3-uptake), FT4I (Free

T4 index)

Normal : TSH

Thyroid Scan : menunjukkan struma difus

NB. Dalam hal T3-toksikosis hanya T3 dan FT3I (free T3 index) meninggi. Lain-

lain normal

Pemeriksaan-pemeriksaan laboratorium yang mngarhkan kesatu keadaan

tirotoksikosis tetapi tidak didiagnosis adalah:

- Hiperglikemi dan glikosuria spontan

- Kadar Kholesterl yang rendah

- Kreatinuria

- Takikardi dan Fibrilasi Atrium (EKG)

Prognosis

Tirotoksiskosis mempunyai puncak berat penyakit tertentu, Remisi spontatn

sangat langka bisa terjadi setelah 1- 5 tahun, tetapi hipertiroidisme yang telah

dinyatakan sembuh sering meninggalkan gejala-gejala ringan dan relase atau

eksaserbasi selalu bisa terjadi.

Bahaya yang paling besar adalah timbulnya krisis tiroid dan pada penderita

yang umurnya lebih dari 40 thun prognosis sangat tergantung dari keadaan

jantungnya, Tanpa pengobatan yang efektif insufisiensi jantung mempunyai

tendensi progresif

Terapi

A. Kausal

1. Yodium radioaktif (RAI)

Indikasi :

o Indikasi Kuat : setiap hipertiroidisme pada penderita yang sudah

melewati masa reproduksi dengan penyulit

kardiovaskuler

o Indikasi absolute : setiap hipertiroidisme dengan pengobatan dengan

antitioid gagal sedangkan strumektomi merupakan

kontraindikasi absolute.

Kontraindikasi absolute

o Wanita hamil atau sedang menyusui

o Penderita berumur 20 tahun dan kurang

o Tidak noleh hamil selama fisioterapi

Efek samping:

o Radiasi thyroiditis : Lazimnya terjadi setelah 7-10 hari dan terjadi

pelepasan terlalu banyak hormone tiroid kedalam

sirkulasi darah,

o Hipotiroidusme setelah 1 tahun atau lebih sebagai efek sampingan

mungkin lebih sering terjadi dibandingkan dengan

pengobatan konservatif atau pembedahan.

2. Obat-obat antitiroid

Ada 5 jenis antitiroid yang sering dipakai

o Methylthiouracil

o Propylthiouracil

o Methimazole

o Carbimazole

o Potassium perchlorate

Obat-obat antitiroid dapat menyebabkan reaksi toksik yang manifestasinya

dibagi dalam 3 jenis, yaitu

o Efek sampingan ringan yang mencukupi kelainan kulit, pruritus,

drugfever, limfadenopati dan nausea (insidensi ± 10%)

o Agranulositosis dengan insidensi ± 1%

o Anemia aplastik dengan insiensi dibawah ± 1%

B. Terapi simptomatis

Beta Bloker

Yang paling sering dipergunakan untuk mengatasi gejala-gejala perifer

dari toratoksikosis tentnag hiperdinamik jantung dan takikardi adalah

propanolol.

Dosis propanolol yang diberi tergantung dari hebatnya gejala-gejala

tirotoksikosis,bisa sampai 3x40 mg per hari. Dengan meredanya gejala-

gejala jantung maka dosis propanolol dapat dikurangi.

C. Terapi Kosmetik

Pembedahan adalah terapi kosmetis dan yang dilakukan adalah strumektomi

subtotal/parsial. Pembedahan adalah pengobatan yang cepat dan permanen,

sedangkan dengan pengobatan antitiroid relaps selalu terjadi.

2.2. Dekompensasi Cordis Kelas III

Definisi

Suatu keadaan dimana terjadi penurunan kemampuan fungsi kontraktilitas yang

berakibat pada penurunan fungsi pompa jantung

Kriteria Framingham

• Kriteria Major

▫ Paroksismal nokturnal dipsnea

▫ Distensi vena leher

▫ Ronkhi paru

▫ Kardiomegali

▫ Edema paru akut

▫ Gallop S3

▫ Peninggian tekanan vena jugularis

▫ Refluks hepatojugular

▫ Kriteria Minor▫ Edema ekstremitas

▫ Batuk malam hari

▫ Dipsnea d’effort

▫ Hepatomegali

▫ Efusi pleura

▫ Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal

▫ Takikardi (>120x/menit)

Mayor atau minor :

Penurunan BB ≥ 4,5 kg dalam 5 hari pengobatan

Diagnosis gagal jantung min 1 kriteria Major dan 2 kriteria minor

Klasifikasi

Klasifikasi berdasarkan The New York Heart Association (NYHA)

Kelas I Tidak ada batasan aktivitas fisikKelas II Sedikit batasan pada aktivitas fisik

(rasa lelah, dispnue)Kelas III Batasan aktivitas bermakna

(nyaman saat istirahat namun sedikit aktivitas menimbulkan gejala)

Kelas IV Gejala saat beristirahat

Etiologi

• Hipertensi (10-15%)

• Kardiomiopati (dilatasi, hipertrofi, restriktif)

• Penyakit katup jantung (mitral dan aorta)

• Kongenital (ASD, VSD)

• Aritmia

• Alkohol

• Kondisi curah jantung tinggi

• Perikard (konstriksi atau efusi)

• Hipertensi pulmonal

PATOFISIOLOGI

Tiap mekanisme kompensasi jantung berikut memberikan manfaat hemodinamik

segera namun dengan konsekuensi merugikan dalam jangka panjang, yang berperan

dalam perkembangan gagal jantung kronis. Misalnya, hipertrofi miokard meningkatnya

massa elemen kontraktil dan memperbaiki kontraksi sistolik, namun juga meningkatkan

kekakuan dinding ventrikel, menurunkan pengisisan ventrikel dan fungsi diastolik.

Penurunan perfusi ginjal menyebabkan stimulasi sistem renin-angiotensin-aldosteron

(RAA) yang menyebabkan peningkatan kadar renin, angiotensin II plasma, dan

aldosteron. Angiotensin II merupakan vasokonstriksi kuat pada arteriol eferen (dan

sistemik) ginjal, yang menstimulasi pelepasan norepinefrin (noradrenalin) dari ujung

saraf simpatik, menghambat tonus vagal, dan membantu pelepasan aldosteron dari

adrenal, menyebabkan retensi natrium dan air serta ekskresi kalium di ginjal.

Aktivasi sistem saraf simpatik pada gagal jantung kronis melalui baroreseptor,

menghasilkan peningkatan kontraktilitas miokard pada awalnya, namun kemudian pada

aktivasi sistem RAA dan neurohormonal berikutnya menyebabkan peningkatan tonus

vena (preload jantung) dan arteri (afterload jantung), meningkatkan norepinefrin plasma,

retensi progresif garam dan air, dan edema.

Peptida natriuretik memiliki berbagai efek pada jantung, ginjal, dan sistem saraf pusat.

Peptida natriuretik atrial (atrial natriuretik peptide/ ANP) dilepaskan dari

atrium jantung sebagai respons terhadap peregangan, menyebabkan

natriuresis dan dilatasi.

Pada manusia, peptida natriuretik otak (brain natriuretik peptide/BNP)

juga dilepaskan dari jantung, terutama dari ventrikel, dan dengan kerja

yang serupa dengan ANP. Peptida natriuretik bekerja sebagai antagonis

fisiologis terhadap efek angiotensin II pada tonus vaskular, sekresi

aldosteron, dan reabsorpsi natrium ginjal.

Kadar hormon antidiuretik (vasopresin) juga meningkat, menyebabkan vasokonstriksi

dan berperan dalam retensi air dan hiponatremia.

Endotelin merupakan peptida vasokonstriktor poten yang disekresikan oleh sel

endotelial vaskular yang membantu retensi natrium di ginjal.

Konstriksi vena sistemik dan retensi natrium serta air meningkatkan tekanan atrium dan

tekanan serta volume akhir diastolik ventrikel, pemanjangan sarkomer, dan kontraksi

miofibril diperkuat (mekanisme Frank-Starling).

PROGNOSIS Klinis : semakin buruk gejala pasien, kapasitas aktivitas, dan

gambaran klinis, semakin buruk prognosis.

Hemodinamik : semakin rendah indeks jantung, isi sekuncup, dan fraksi

ejeksi, semakin buruk prgnosis.

Biokimia : terdapat hubungan terbalik yang kuat antara norepinefrin,

renin, vasopresin, dan peptida natriuretik plasma. Hiponatremia dikaitkan

dengan prognosis yang lebih buruk.

Aritmia : fokus ektopik ventrikel yang sering atau takikardia

ventrikel pada EKG ambulatori menandakan prognosis yang buruk. Tidak

jelas apakah aritmia ventrikel hanya merupakan penanda prognosis yang

buruk atau apakah aritmia merupakan penyebab kematian.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Radiografi Toraks

EKG

Tes darah

Kateterisasi jantung

Tes latihan fisik

PENATALAKSANAAN Faktor umum dan Faktor gaya hidup :

o Aktivitas fisik disesuaikan

o Oksigen

o Merokok dihentikan

o Konsumsi alkohol dihentikan

o Vaksinasi

o Nutrisi

o Garam dan air

Terapi setiap penyebab dasar :

o Penyakit koroner

o Hipertensi

o Kardiomiopati

Terapi obat-obatan :

o Diuretik

o Digoksin

o Vasodilator

o Simpatomimetik

o Penyekat ß

o Antikoagulasi

o Antiaritmia

KOMPLIKASI Tromboemboli

Fibrilasi atrium

Kegagalan pompa progresif

Aritmia ventrikel

Kegagalan jantung mendadak

2.3. Massa Inta Abdomen (Tumor Ovarium)

Definisi

Kista adalah kantong berisi cairan, kista seperti balon berisi air, dapat tumbuh di mana

saja dan jenisnya bermacam-macam. Kista yang berada di dalam atau permukaan

ovarium (indung telur) disebut kista ovarium atau tumor ovarium.

Gejala Klinis

• Pada umumnya tidak menimbulkan gejala

• Perut terasa penuh, berat, kembung

• Tekanan pada dubur dan kandung kemih (sulit buang air kecil)

• Haid tidak teratur

• Nyeri panggul yang menetap atau kambuhan yang dapat menyebar ke punggung

bawah dan paha.

• Nyeri sanggama

• Mual, ingin muntah, atau pengerasan payudara mirip seperti pada saat hamil.

Diagnosis

• Anamnesis

• Pemeriksaan Fisik: Massa adneksa, massa abdomen, asites

• Evaluasi Laboratorium:

Pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan radiologi dada dan perut, USG, CT

scan, MRI, atau dapat dilakukan pemeriksaan antigen tumor berupa Ca125 atau CEA

untuk mengevaluasi adanya keganasan.

Penatalaksanaan

• Histerektomi abdominal total (TAH)

• Salpingoooforektomi bilateral (BSO)

• Omentektomi

• Kemoterapi