Laporan Kasus General Anestesi

Identitas pasien Nama: Aq. S Jenis kelamin: laki-laki Umur:23 tahun Alamat: Lombok timur Tanggal MRS: 2 juni 2012 Tanggal pemeriksaan: 3 juni 2012

Primary survey Airway: paten, obstruksi (-), tidak terpasang alat bantu napas, stridor (-), gargling (-) Breathing : napas spontan, teratur, frekuensi 18 x/menit Circulation: TD: 140/90 mmHg, Nadi : 75 x/menit, teratur, kuat angkat, regular. Disability: E4V5M6 Exposure: Temperature axilla : 36,6oC

Secondary Survey Anamnesis Keluhan Utama: benjolan pada leher

Riwayat Penyakit sekarang :Os mengeluh benjolan pada leher. Benjolan ini dirasakan sejak 2 tahun yang lalu. Awalnya benjola timbul di leher sebelah kanan sebesar biji salak namun makin lama makin membesar. Benjolan kini juga dirasakan pada leher sebelah kiri dan terkadang terasa sakit. Benjolan pada leher kanan lebih besar dibandingkan dengan yang kiri. Benjolan kanan tmapak sebesar bola tenis. Os tidak merasa demam. Benjolan tidak terasa panas. Os juga tidak mengeluhkan sakit kepala, mual dan muntah. Os telah berobat ke puskesmas namun tidak sembuh, lalu Os berobat ke rumah sakit selong dan kemudian dirujuk ke RSUP NTB. Os mengaku rambut rontok, sering berdebar dan tangan kadang sering bergetar

Riwayat peyakit Dahulu :Os mengaku tidak pernah menfalami hal yang serupa sebelumnya, namun os mengaku pernah menderita penyakit kuning beberapa tahun yang lalu.

Riwayat penyakit keluarga :Tidak ada keluarga os yang mengalamu hal yang serupa. Riwayat alergi,kencing manis dan hipertensi pada keluarga disangkal. Riwayat gatal pada keluarga (+) pada cucu os

Riwayat alergi:Os tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat-obatan, namun mengaku merasa gatal ketika mengonsumsi telur ayam ras serta os. Sering bersin dan sesak bila udara dingin

Riwayat pribadi dan socialOs merupakan ayah dari tujuh orang anak. Tiga diantaranya telah meninggal dunia. Os tinggal bersma seorang istri dan keempat anaknya. Riwayat merokok (+), riwayat konsumsi alcohol (-).

Pemeriksaan Fisik Umum Keadaan Umum : Kesadaran: compos mentis, GCS : E4V5M5 Keadaan Gizi: cukup Kulit: ikterik (-), sianosis (-), eritema (-), lesi kulit (-)

Kepala dan leher : Umum: ekspresi normal, somnolen (-), paralisis otot wajah (-), eritema (-), sianosis (-) ikterik (-) Mata: anamnesis konjungtiva (-/-), ikterik pada sclera (-/-), mata cowong (-/-), udem kelopak mata (-/-), pupil bulat isokor, reflex cahaya (+/+) Wajah: udem (-), ikterik (-), sianosis (-), tumor (-) Telinga: bentuk daun telinga normal, ukuran normal, massa (-), nyeri (-) pembesarabn KGB (-) Hidung : bentuk dan ukuran normal, deformitas (-), deviasi septum (-), bercak darah (-) Mulut: bibir sianosis (-), mukosa kering (-) Leher: eritema (-), benjolan pada leher kanan (+) ukuran 9 x 10 cm soliter berbatas tegas dengan konsistensi keras dan terfiksir (tidak bergerak saat menelan), benjolan pada leher kiri (+) ukuran 3x4 cm dengan konsistensi keras soliter tidak terdapat eritema maupun yeri tekan, benjolan ikut bergerak saat menelan dan tidak teraba panas.

Thoraks : Inspeksi: bentuk dan ukuran dada normal, pergerakan dinding dada simetris, retraksi ICS (-), sar (-), massa (-), spider nevi (-), pulsasi ictus cordis tak tampak Palapasi: gerakan dinding dada saat bernapas simetris, teraba iktus kordis di linea midclavicularis sinistra di ICS 5, focal fremitus (+/+) simetris Perkusi: sonor dikedua lapang paru, batas paru-hepar pada ICS 5, batas atas jantung pada ICS 3, batas bawah jantung pada ICS 5, batas kanan jantung pada linea para sternalis sinistra dan batas kiri jantung pada linea aksilaris anterior, cardiomegali (-) Auskultasi: Pulmo : vesikuler (+/+), ronki (-), wheezing (-) Cardio : S1 dan S2 tunggal, murmur (-) dan gallop (-)

Abdomen: Inspeksi: distensi abdomen (-), penumpukan cairan (-), scar (-), bentuk dan kontur normal, defans muscular (-), massa (-) Auskultasi: bisisng usus (+), frekuensi 7 kali/menit Perkusi: timpani pada usus, redup pada hepar, nyeri teraba keras, spleen tidak terabam ginjal tidak teraba, massa (-).

Ekstremitas : Ekstremitas atas: sianosis (-), ikterik (-), scar (-), luka (-), hematoma (-), edema (-), eritema (-), CRT < 2s Ekstremitas bawah: sianosis (-), ikterik (-), scar (-), luka (-), hematoma (-), edema (-), eritema (-), CRT < 2s

Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan laboratorium tanggal 28 mei 2012 FT4: 16,32 Pmol/LN: 9-20 Pmol/L TSH: 0,56 u VL/mleutiroid : 0,25 -5 u VL/mlHipotiroid: >7 u VL/mlHipertiroid : < 0,15 u Vl/ml

Pemeriksaan laboratorium tanggal 30 mei 2012 WBC: 10,4 k/uL Neutrofil: 5,9 % Limfosit: 3,53% Monosit: 0,466% Eosinofil: 0,231% Basofil: 0,264% RBC: 5,54m/ul Hemoglobin: 16,8 g/dl HCT: 50,0 % MCV: 90,3 FL MCH: 30,3 pg MCHC: 33.5 g/dl RDW: 28,3 % GDS: 83 mg% SGOT/AST: 30 u/L SGPT/ALT: 20 u/L Urea: 25 Kreatinin: 1,1 CT: 610 BT: 130

Pemeriksaan Urin BJ: 1,015 pH: 8,0 Leukosit: 0-2/lpb Eritrosit: - / lpb Epitel: 0-2/lpb

Pemeriksaan EKG Kecepatan: 74 bpm Irama: regular, irama sinus Gelombang P: ada Interval PR: normal Lebar QRS: normal

Pemeriksaan Foto Toraks:Rasio kardio pulmo normal (c/v normal)

Resume:Pasien laki-laki berusia 63 tahun datang dengan keluhan benjolan pada yang dirasakan sejak 2 tahun yang lalu. Benjolan awalnya sebesar biji salak namun makin lama makin membesar dan terkadang terasa nyeri. Benjolan dirasakan pada leher kanan dan kiri. Benjolan leher kanan berukuran 9 x 10 cm, soliter, konsistensi keras, tidak nyeri dan tidak ikut bergerak menelan. Benjolan pada leher kiri berukuran 3 x 4 cm, soliter, konsistensi keras, tidak teraba panas, tidak nyeri dan ikut bergerak saat menelan. Pemeriksaan penunjang di dapatkan hasil FT4 16,32 Pmol/L dan TSH 0,56 u Vl/ml

Kesimpulan:- Diagnosis: struma nodusa non toksik- Rencana operasi: ekstirpasi tumor- Klasifikasi ASA: II- Rencana anestesi: general anestesi

Tindakan Anestesi Pre Operatif Perawatan di bangsal seruni Pasien puasa 8 jam Pasien masuk ke ruang tunggu ok kemudian dipasang infuse dan kateter foley Durante Operatif Pasien masuk ke ruang ok dan diminta untuk tidur terlentang. Pasien kemudian dijelaskan tentang prosedur yang akan dilakukan. Meminta pasien untuk tenang Menyalakan tabung o2, memberi o2 3L/menit, memasang tensimeter dan pulse oksimeter Premedikasi Memberikan petidin I.V 0,5 1 mg/kgBB Memberikan diazepam I.V 0,1 0,2 mg/KgBB Induksi Memberikan recovol 2 2,5 mg/kgBB I.V Mengecek reflex bulu mata Menilai patensi jalan naas dengan memberikan oksigenasi ambubag Memberikan atracurium I.V 0,5 1 mg/KgBB Menunggu 2-3 menit sampai melakukan oksigenasi sampai otot-otot pasien benar-bnar lumpuh Melakukan intubasi dengan endotracheal tube (ET) nomor 7 dengan bantuan laringoskop nomor 3 Melakukan konfirmasi, lokasi dan fiksasi ET serta menyambungkannya dengan mesin anestesi Memompa nafas pasien sesuai dengan frekuensi nafas normal Melakukan maintenance dengan sevoflurance 1%, N2O 3 L/menit dan o2 3L/menit Membersihkan jalan nafas setelah operasi selesai dari darah dan secret dengan menggunakan suction Melakukan ekstubasi ET setelah pasien bernafas spontan. Menyimpan reverse: Neostigmin 0,03 0,05 mg/kgBB Sulfas atropine 0,01 0,02 mg/kgBB

Post Operatif Selesai operasi, pasien dipindah ke ruang pemulihan (recovery room) dan dipantau TD, nadi , RR dan suhu. Posisi pasien head-up 30-45o Pasien dipindahkan ke bangsal

Instuksi Pasca Operasi Observasi vital sign setiap 15 menit hingga stabil Pertahankan alan napas tetap bebas Berikan o2 3L/menit Cek DL post operasi Beri infuse RL drip ketorolac 3%. 20 tetes per menit Jika sadar baik, mual muntah (-), boleh makan minum sedikit-sedikit Lain-lain sesuai operator

Kebutuhan Cairan Diketahui: BB: 58 kg Perdarahan: 50 cc Lama Puasa: 8 jam EBV: 70 x BB 70 x 58 4060 cc EBL 20 % x EBV 20 % x 4060 812 cc Perdarahan < 20% EBL pasien tidak perlu transfuse darah Penggantian perdarahan= 3 x jumlah perdarahan= 3 x 50 = 150 cc Pengganti puasa= 2 cc x kgBB x Lama Puasa (dalam Jam)= 2 x 58 x 8 = 928

Stress Operasi= 8 x BB= 8 x 58 = 464 cc Total kebutuhan cairan : Pengganti perdarahan= 150 cc Pengganti puasa= 928 cc Stress operasi= 464 cc= 1542 ccPergantian RL yag dibutuhkan sebanyak 3 Flash.

4