Status PoliklinikBagian / SMF PsikiatriRSUD CIAMIS Kelas CIKHTISAR UMUMNomor Med Rec : 389 263Tanggal Masuk : 6 Januari 2015DATA PASIEN Nama Pasien : Ny. Karnah Nama Kecil : Karnah Jenis Kelmin : Perempuan Umur : 70 Tahun ( Presdiposisi) Alamat : Kampung Sukamandi RT/RW: 03/ 12 - Kp/Desa : Kadupandak Kecamatan : Tambaksari - Kab/Kodya : Ciamis Agama : Islam Status Marital : Menikah Pendidikan : SD ( Sekolah Rakyat ) ( Presdiposisi) Pekerjaan : PetaniPenanggung Jawab Pasien : Nama : Tn. Makan Jenis Kelamin: Laki-Laki Umur: 76 Tahun Hubungan : Suami Alamat : Kampung Sukamandi RT/RW: 03/ 12 - Kp/Desa : Kadupandak Kecamatan : Tambaksari - Kab/Kodya : CiamisKeterangan diperoleh dari : Nama : Tn. Maskan Jenis Kelamin: Laki-Laki Umur: 76 Tahun Hubungan : Suami Alamat : Kampung Sukamandi RT/RW MKO: 03/ 12 - Kp/Desa : Kadupandak Kecamatan : Tambaksari - Kab/Kodya : Ciamis Kebenaran Anamnesa : Dapat dipercayaA. Keluhan Utama Pasien sering lupa sejak 1 bulan yang lalu.

B. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke poliklinik jiwa RSUD Ciamis diantar oleh anak dengan keluhan sering lupa yang dirasakan sejak 1 bulan yang lalu, menurut keterangan dari anaknya pasien lupa terhadap kegiatan sehari-hari seperti, makan, mandi dan cara sholat. Pasien juga terkadang marah-marah jika kemauan pasien tidak dituruti. Pasien juga mengalami lupa terhadap sesuatu yang disimpannya dan tidak ingatan terhadap waktu dan tempat. Pernah sesekali pasien lupa terhadap jumlah anak dan namanya. Pasien juga sering bicara sendiri dan nyanyi-nyanyi di kamar. Pasien susah tidur dan suka terbangun pada malam hari (Insomnia). Keluhan diperberat dengan pasien sering melamun dan berdiam diri (Depresi). Pasien tidak mau mengerjakan pekerjaan rumah seperti menyapu, memasak mencuci dan bekerja seperti biasanya yaitu bertani. Pasien sekolah sampai sekolah tingkat dasar (Sekolah Rakyat) dan setelah keluar sekolah pasien jarang membaca karena bertani (Presipitasi). Keluhan seperti ini dirasakan mulai 3 tahun yang lalu, seperti lupa menyimpan barang dan nama orang, tetapi semakin berat sejak 1 bulan terakhir. Selama 3 tahun kebelakang pasien tidak pernah berobat sekalipun karena keluarga menganggap hanya penyakit orang tua biasa.

C. Riwayat Penyakit Dahulu1. Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya

Tidak ditemukan gangguan psikiatri sebelumnya

2. Riwayat gangguan medis

Adanya riwayat gangguan medis disangkal oleh pasien, seperti hipertensi, diabetes dll.

3. Riwayat gangguan zat psikoaktif-D. Riwayat Keluarga

Tidak ada riwayat penyakit seperti yang dialami keluarga pasien.

E. Riwayat Hidup Penderita

1. Masa prenatal dan perinatalPasien lahir cukup bulan, Pasien lahir dibantu oleh paparaji di rumahnya sendiri. Pasien mendapatkan ASI tetapi tidak diketahui sampai usia berapa. Pasien anak ke pertama dari empat saudara.

2. Riwayat Perkembangan kepribadiana. Masa kanak awal (Usia 0-3 tahun)Tidak dapat dinilai

b. Masa kanak pertengahan (Usia 3-7 tahun)Pada masa ini pasien tumbuh dan berkembang dengan normal Pasien dikenal dengan teman-temannya sebagai anak yang pintar. Menurut keterangan keluarga, prestasi pasien cukup baik. Pasien anak pertama dari empat bersaudara (sibling rivalry) dengan jarak dari adiknya 3 tahun.

c. Masa kanak akhir dan remajaPada masa ini pasien sudah bekerja sebagai petani. kemudian menikah muda pada umur 15 tahun.

d. Masa dewasa1. Riwayat pendidikanPasien menyelesaikan pendidikan sampai Sekolah Dasar/Sekolah Rakyat dan tidak meneruskan Sekolah Menengah Pertama (SMP)

2. Riwayat pekerjanPasien bekerja hanya sebagai petani

3. Riwayat perkawinaanMenikah

4. Aktifitas sosialPasien dikenal baik oleh tetangga dan tidak pernah ada masalah dengan tetangga, Pasien aktif sebagai Ibu RW dan sering mengikuti pengajian di Mesjid.

5. Riwayat pelanggaran hukumPasien tidak pernah melakukan tindakan pelanggaran hukum

6. Situasi kehidupan sosialPasien tinggal bersama suami

7. Riwayat keluargaPasien anak pertama dari empat bersaudara, jarak pasien dengan adiknya 3 tahun (sibling rivalry). Pasien sekarang sudah berkeluarga mempunyai dau anak, laki-laki dan perempuan dan sudah berkeluarga semua.

GENOGRAM

Keterangan :: Perempuan : Laki-laki : Laki-Laki: Perempuan: Pasien (Ny. K)

F. KEPRIBADIAN SEBELUM SAKITPasien anak pertaman dari empat bersaudara. Pasien memiliki sifat egois, pekerja keras, selalu hati-hati dalam mengambil keputusan dan terlalu memikirkan terhadap suatu tindakan. (Gangguan Kepribadian Anankastik)a. Perasaan ragu-ragu dan hati-hati yang berlebihan;b. Ketelitian yang berlebih, terlalu hati-hati, dan ketertarikan yang tidak semestinya pada prokduktivitas sampai mengakibatkan kepuasan dan hubungan interpersonal;c. Kaku dan keras kepalad. Mencampur-adukan pikiran dan dorongan yang memaksa dan yang enggan.

G. STATUS FISIKa) Kesadaran: Compos mentisb) Vitas Sign Tekanan darah: 160/90 mmHg Nadi: 72 x/menit Suhu : 36 C Respirasi: 20 x/menit

c) Kepala Bentuk: Normochepali Rambut: Hitam Mata: Sklera ikterik (-), Konjungtiva anemis (-), pupil isokor (+/+) Telinga : Nyeri tekan auricular (-/-), massa (-) Hidung : Septum deviasi (-) Mulut: Tidak ada kelainan, letak uvula medial, pembesaran tonsil (T1/T1)

d) Leher JVP: Tidak meningkat Tiroid: Tidak membesar KGB: Tidak teraba

e) ThoraxI. Paru Inspeksi: Massa (-), bentuk dan gerak simetris, retraksi intercPasientalis (-) Palpasi: Masa (-), nyeri tekan (-), ICS tidak melebar, Vokal Fremitus Normal (dextra = sinistra) Perkusi: Sonor diseluruh lapang paru (dextra = sinistra) Auskultasi: Vokal Breath Sound normal (dextra = sinistra), Ronki (-/-), Wheezing (-/-).

II. Jantung Inspeksi: Tidak tampak iktus cordis Palpasi: Tidak teraba iktus cordis Perkusi: Batas jantung kanan: linea sternalis dextra Batas jantung kiri: ICS 4 linea midclavicula sinistra Auskultasi : Bunyi jantung murni dan regular, gallop (-)f) Abdomen Inspeksi: datar, tidak tampak benjolan Palpasi : lembut, datar, nyeri tekan (-), distensi otot perut / defans muscular (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba Perkusi: Tympani seluruh lapang perut, pekak samping (-) Auskultasi : Bising usus normalg) GenitaliaTidak dilakukan pemeriksaan

h) EkstremitasEdema pretibia / dorsum pedis (-)i) Status Neurologis Refleks Fisiologis: Normal dextra = sinistra Refleks Patologis: (-)

H. STATUS PSIKIATRIKUS Roman Muka: Tumpul Kesadaran: Compos mentis Kontak: Ada Rapport: Adekuat Orientasi Tempat: BurukWaktu: BurukOrang: Buruk Perhatian: Buruk Ingatan Daya ingat jangka panjang : Buruk Daya ingat jangka pendek : Buruk Daya ingat segera : Normal

Intelegansia: Buruk Pikiran 1. Bentuk pikir: Realistis 2. Isi pikiran: Lambat 3.Jalan pikir: Koheren Persepsi: Halusinasi: Negatif Ilusi : Negatif

Emosi pasienMood: Mood labil Afek: Afek labilKeserasian : Kurang Serasi

Dekorum Penampilan: Baik Sopan santun: Baik Kebiasaan: Buruk Sikap : Kooperatif Tingkah laku: Kaku Penilaian: Sadar diri bahwa Pasien sedang sakit.

I. LABORATORIUM: J. Pemeriksaan PenunjangTes Mini-Mental State Exam (MMSE)ItemTesNilaiMaks.Nilai

ORIENTASI

1Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), hari apa?5-

2Kita berada diman? (negara), (provinsi), (kota), (rumah sakit), (lantai/kamar)54

REGISTRASI

3Sebutkan 3 nama benda (jeruk, uang, mawar), tiap benda 1 detik, pasien disuruh mengulangi ketiga nama benda tadi nilai 1 untuk setiap nama benda yang benar. Ulangi sampai pasien dapat menyebutkan dengan benar dan catat jumlah pengulangan.53

ATENSI DAN KALKULASI

4Kurang 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban atau disuruh mengeja terbalik kata WAHYU(nilai diberi huruf yang benar sebelum kesalahan; misalnya uyahw=2 nilai).5-

MENGINGAT KEMBALI (RECALL)

5Pasien disuruh kembali meyebu 3 nama benda diatas3-

BAHASA

6Pasien diminta menyebut nama benda yang ditunjukkan (pensil,arloji)22

7Pasien diminta mengulang rangka kata: tanpa kalau dan atau tetapi11

8Pasien diminta melakukan perintah: Ambil kertas ini dengan tangan kanan, lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai.33

9Pasien diminta membaca dan melakukan perintah Angkatlah tangan kiri anda11

10Pasien diminta menulis sebuah kalimat (spontan)1-

11Pasien diminta meniru gambar dibawah ini1-

Skor total3014

Pedoman score kognitif global (secara umum):Nilai : 24-30: normalNilai : 17-23: probable gangguan kognitifNilai : 0- 16: definite gangguan kognitifKesimpulan: Dari hasil tes MMSE diatas Pasien hanya bisa mendapatkan score 14, maka Pasien termasuk dalam definitive gangguan kognitif.SKOR ISKEMIK HACHINSKIMulanya mendadak2-

Progresinya bertahap11

Perjalanan fluktuasi22

Malam hari bengong atau kacau11

Kepribadian terpelihara11

Depresi11

Keluhan somatik1-

Inkontinensia emosional11

Riwayat hipertensi1-

Riwayat stroke2-

Ada bukti aterosklerosis1-

Keluhan neurologi fokal2-

Total7

Demensia vaskular atau demensia multi-infark: skor > 7 Kemungkinan menderita penyakit Alzheimer : skor < 7

K. PSIKODINAMIKPasien lahir cukup bulan, Pasien lahir dibantu oleh paparaji di rumah sendiri. Pasien mendapatkan ASI tetapi tidak diketahui sampai usia berapa. Pasien anak pertama dari empat bersaudara (sibling rivalry) dengan jarak dari adiknya 3 tahun. ( fase oral berhasil dilewati tetapi tidak lengkap). Pada fase anal tidak dapat dinilai tidak cukup informasi dari keluarga.Pada fase phalik juga tidak dapat diketahui karena sumber yang di gali tidak mengetahi pada fase phalik pada usia 4-5 tahunPendidikan pasien sekolah tingkat dasar (Sekolah Rakyat) dan setelah keluar sekolah pasien jarang membaca karena bertani dan tidak melanjutkan ke Sekolah Menengah Pertama (SMP) (Presipitasi). Pasien dikenal dengan teman-temannya sebagai anak yang pintar. Menurut keterangan keluarga, prestasi pasien cukup baik. Pasien langsung bekerja menjadi petani. (Fase laten gagal).Fase genetalia tidak dapat dinilai karena suami pasien tidak terlalu mengerti banyak pada waktu masa kecil pasien.Pasien memiliki sifat egois, pekerja keras, selalu hati-hati dalam mengambil keputusan dan terlalu memikirkan terhadap suatu tindakan. Perasaan ragu-ragu dan hati-hati yang berlebihan; Ketelitian yang berlebih, terlalu hati-hati, dan ketertarikan yang tidak semestinya pada prokduktivitas sampai mengakibatkan kepuasan dan hubungan interpersonal; Kaku dan keras kepala; Mencampur-adukan pikiran dan dorongan yang memaksa dan yang enggan (Gangguan Kepribadian Anankastik).

L. DIAGONA MULTIAKSIAL Aksis I : F.00.1 Demensia pada Penyakit Alzheimer Onset LambatDD F.00.2 Demensia pada Penyakit Alzheimer Tipe Tak Khas atau Tipe Campuran. Aksis II: F.60.5 Gangguan Kepribadian Anankastik Aksis III: G00 - G99 Penyakit Susunan Saraf Aksis IV: Masalah Primary Support Group Aksis V: 40-31 beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realitadan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi.

M. PENGOBATAN Psikofarmako: Donepezil HCl 10 mg 2 x 1 sehari

Psikoterapi: Supportif Konseling keluarga Memberikan informasi dan penjelasan mengenai kondisi pasien serta kesadaran akan kewajiban menjalankan pengobatan dan pemeriksaan teratur demi kesembuhan pasien N. USUL PEMERKSAAN: -

O. PROGNOSIS PASIEN Quo ad Vitam: Dubia ad Malam Quo ad Functionam: Dubia ad Malam

Kearah baik :Mendapatkan dukungan penuh dari keluarga Pasien mau minum obat Pasien mau kontrol secara teratur

Kearah buruk :Pasien tidak bisa beraktitas secara normal.