Laporan Kasus CA Mammae

BAB I

PENDAHULUAN

A. EMBRIOLOGI MAMMAE

Payudara sebagai kelenjar subkutis mulai tumbuh sejak minggu keenam masa

embrio, yaitu berupa penebalan ektodermal sepanjang garis yang disebut garis susu yang

terbentang dari aksila sampai ke region inguinal. Pada manusia, golongan primate gajah,

dan ikan duyung, dua pertiga kaudal dari garis tersebut segera menghilang dan tinggal

bagian dada saja yang berkembang menjadi cikal bakal payudara.1,2

Beberapa hari setelah lahir, pada bayi dapat terjadi pembesaran payudara

unilateral atau bilateral diikuti dengan sekresi cairan keruh. Keadaan yang disebut

mastitis neonatorum ini disebabkan oleh berkembangnya sistem duktus dan tumbuhnya

asinus serta vaskularisasi pada stroma yang dirangsang secara tidak langsung oleh

tingginya kadar estrogen ibu di dalam sirkulasi darah bayi. Setelah lahir, kadar hormone

ini menurun, dan ini merangsang hipofisis untuk memproduksi prolaktin. Prolaktin inilah

yang menimbulkan perubahan pada payudara.3

B. ANATOMI MAMMAE

Gambar 1. Anatomi Mammae

Kelenjar susu merupakan sekumpulan kelenjar kulit. Pada bagian lateral atasnya,

jaringan kelenjar ini keluar dari bulatannya ke arah aksila, disebut penonjolan Spence

atau ekor payudara. 1,3

Setiap payudara terdiri atas 12 sampai 20 lobulus kelenjar yang masing-masing

mempunyai saluran ke papilla mamma, yang disebut duktus laktiferus. Di antara kelenjar

susu dan fasia pektoralis, juga di antara kulit dan kelenjar tersebut mungkin terdapat

jaringan lemak. Di antara lobules tersebut ada jaringan ikat yang disebut ligamentum

cooper yang memberi rangka untuk payudara.4

Pendarahan payudara terutama berasal dari cabang a.perforantes anterior dari a.

mamaria interna, a.torakalis lateralis yang bercabang dari a.aksilaris, dan beberapa

a.interkostalis.1,2

Persarafan kulit payudara diurus oleh cabang pleksus servikalis dan

n.interkostalis. Jaringan kelenjar payudara sendiri diurus oleh saraf simpatik. Ada

beberapa saraf lagi yang perlu diingat sehubungan dengan penyulit paralisis dan mati rasa

pascabedah, yakni n.interkostobrakialis dan n.kutaneus brakius medialis yang mengurus

sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas. Pada diseksi aksila, saraf ini

sedapat mungkin disingkirkan sehingga tidak terjadi mati rasa di daerah tersebut.4,6

Saraf n.pektoralis yang mengurus m.pektoralis mayor dan minor, n.torakodorsalis

yang mengurus m.latisimus dorsi, dan n.torakalis longus yang mengurus m.serratus

anterior sedapat mungkin dipertahankan pada mastektomi dengan diseksi aksila. 1,2

Penjalaran limfe dari payudara kurang lebih 75% ke aksilla, sebagian lagi ke

kelenjar parasternal, terutama dari bagian yang sentral dan medial dan ada pula

penjalaran yang ke kelenjar interpektoralis. Pada aksila terdapat rata-rata 50 (berkisar dari

10 sampai 90) buah kelenjar getah bening yang berada di sepnjang arteri dan vena

brakialis. Saluran limf dari seluruh payudara menyalir ke kelompok anterior aksila,

kelompok sentral aksila, kelenjar aksila bagian dalam, yang lewat sepanjang v.aksilaris

dan yang berlanjut langsung ke kelenjar servikal bagian kaudal dalam di fossa

supraklavikuler.1,2,4

Jalur limf lainnya berasal dari daerah sentral dan medial yang selain menuju ke

kelenjar sepanjang pembuluh mammaria interna, juga menuju ke aksila kontralateral, ke

m.rektus abdominis lewat ligamentum falsiparum hepatis ke hati, pleura, dan payudara

kontralateral.3,4

Gambar 2. Anatomi Mammae

C. FISIOLOGI MAMMAE

Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi hormone.

Perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas, masa

fertilitas sampai ke klimakterium, dan menopause. Sejak pubertas pengaruh estrogen dan

progesterone yang diproduksi ovarium dan juga hormone hipofise, telah menyebabkan

duktus berkembang dan timbulnya asinus.2,4

Perubahan kedua adalah perubahan sesuai dengan daur haid. Sekitar hari ke-8

haid, payudara jadi lebih besar dan pada beberapa hari sebelum haid berikutnya terjadi

pembesaran maksimal. Kadang-kadang timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama

beberapa hari menjelang haid, payudara menjadi tegang dan nyeri sehingga pemeriksaan

fisik, terutama palpasi tidak mungkin dilakukan. Pada waktu itu, pemeriksaan foto

mamografi tidak berguna Karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu haid mulai,

semuanya berkurang.4

Perubahan ketiga terjadi pada masa hamil dan menyusui. Pada kehamilan,

payudara menjadi besar karena epitel duktus lobul dan duktus alveolus berproliferasi, dan

tumbuh duktus baru.1,2

Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu laktasi. Air susu

diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus ke

puting susu.3

D. PATOFISIOLOGI MAMMAE

Carsinoma mammae berasal dari jaringan epitel dan paling sering terjadi pada

sistem duktal, mula – mula terjadi hiperplasia sel – sel dengan perkembangan sel – sel

atipik. Sel - sel ini akan berlanjut menjadi carsinoma insitu dan menginvasi stroma.

Carsinoma membutuhkan waktu 7 tahun untuk bertumbuh dari sel tunggal sampai

menjadi massa yang cukup besar untuk dapat diraba ( kira – kira berdiameter 1 cm). Pada

ukuran itu kira – kira seperempat dari carsinoma mammae telah bermetastasis. Carsinoma

mammae bermetastasis dengan penyebaran langsung ke jaringan sekitarnya dan juga

melalui saluran limfe dan aliran darah.5

Gambar 4. Ca Mammae

E. PENYEBAB DAN FAKTOR PREDISPOSISI

Menurut C. J. H. Van de Velde

1. Ca Payudara yang terdahulu

Terjadi malignitas sinkron di payudara lain karena mammae adalah organ berpasangan.

2. Keluarga

Diperkirakan 5 % semua kanker adalah predisposisi keturunan ini, dikuatkan bila 3

anggota keluarga terkena carsinoma mammae.

3. Kelainan payudara (benigna)

Kelainan fibrokistik ( benigna ) terutama pada periode fertil, telah ditunjukkan bahwa

wanita yang menderita / pernah menderita yang proliferatif sedikit meningkat.

4. Makanan, berat badan dan faktor resiko lain

Status sosial yang tinggi menunjukkan resiko yang meningkat, sedangkan berat badan

yang berlebihan ada hubungan dengan kenaikan terjadi tumor yang berhubungan dengan

estrogen pada wanita post menopouse.

5. Faktor endokrin dan reproduksi

- Graviditas matur kurang dari 20 tahun dan graviditas lebih dari 30 tahun

- Menarche kurang dari 12 tahun.

6. Obat anti konseptiva oral

- Penggunaan pil anti konsepsi jangka panjang lebih dari 12 tahun mempunyai resiko

lebih besar untuk terkena kanker.6

F. TANDA DAN GEJALA

a. Benjolan atau penebalan pada payudara. Ditemukan pada wanita itu sendiri akan

tetapi kebanyakan ditemukan kebetulan tidak dengan pemeriksaan SADARI.

b. Pada tahap lanjut, kulit cekung (lesung), retraksi atau deviasi puting susu nyeri

- Nyeri tekan atau raba khususnya berdarah dari puting

- Kulit peau d’orange

- Kulit tebal dengan pori-pori menonjol seperti kulit jeruk

- Ulserasi pada payudara

c. Bila sudah metastasis

-Nyeri pada bahu, pinggang, bahu bagian bawah atau pelvis

-Bentuk menetap

-Anoreksia

-Gangguan pencernaan

-Pusing, penglihatan kabur dan sakit kepala

d. Pembesaran kelenjar getah bening (Gale. 1991:128)

Gambar 5. Ca Mammae

G. STADIUM KARSINOMA MAMMAE

Stadium-stadium penyakit kanker adalah suatu keadaan dari hasil penilaian dokter saat

mendiagnosis suatu penyakit kanker yang diderita pasiennya, sudah sejauh manakah tingkat

penyebaran kanker tersebut baik ke organ atau jaringan sekitar maupun penyebaran ketempat

jauh. Stadium hanya dikenal pada tumor ganas atau kanker dan tidak ada pada tumor jinak.

Untuk menentukan suatu stadium, harus dilakukan pemeriksaan klinis dan ditunjang dengan

pemeriksaan penunjang lainnya yaitu histopatologi atau PA, Rontgen, USG, dan bila

memungkinkan dengan CT Scan, scintigrafi dll. Banyak sekali cara untuk menentukan stadium,

namun yang paling banyak dianut saat ini adalah stadium kanker berdasarkan klasifikasi sistim

TNM yang direkomendasikan oleh UICC (International Union Against Cancer dari WHO atau

World Health Organization) / AJCC(American Joint Committee On cancer yang disponsori oleh

American Cancer Society dan American College of Surgeons). Pada sistim TNM dinilai tiga

faktor utama yaitu "T" yaitu Tumor size atau ukuran tumor, "N" yaitu Node atau kelenjar getah

bening regional dan "M" yaitu metastasis atau penyebaran jauh. Ketiga faktor T, N, M dinilai

baik secara klinis sebelum dilakukan operasi , juga sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan

histopatologi (PA). Pada kanker payudara, penilaian TNM sebagai berikut :

• T (Tumor size), ukuran tumor :

* T 0 : tidak ditemukan tumor primer

* T 1 : ukuran tumor diameter 2 cm atau kurang

* T 2 : ukuran tumor diameter antara 2-5 cm

* T 3 : ukuran tumor diameter > 5 cm

* T 4 : ukuran tumor berapa saja, tetapi sudah ada penyebaran ke kulit atau dinding dada atau

pada keduanya , dapat berupa borok, edema atau bengkak, kulit payudara kemerahan atau ada

benjolan kecil di kulit di luar tumor utama

• N (Node), kelenjar getah bening regional (kgb) :

* N 0 : tidak terdapat metastasis pada kgb regional di ketiak / aksilla

* N 1 : ada metastasis ke kgb aksilla yang masih dapat digerakkan

* N 2 : ada metastasis ke kgb aksilla yang sulit digerakkan

* N 3 : ada metastasis ke kgb di atas tulang selangka (supraclavicula) atau pada kgb di mammary

interna di dekat tulang sternum

• M (Metastasis) , penyebaran jauh :

* M x : metastasis jauh belum dapat dinilai

* M 0 : tidak terdapat metastasis jauh

* M 1 : terdapat metastasis jauh

Setelah masing-masing faktot T, N, M didapatkan, ketiga faktor tersebut kemudian digabung dan

didapatkan stadium kanker sebagai berikut :

* Stadium 0 : T0 N0 M0

* Stadium 1 : T1 N0 M0

* Stadium II A : T0 N1 M0 / T1 N1 M0 / T2 N0 M0

* Stadium II B : T2 N1 M0 / T3 N0 M0

* Stadium III A : T0 N2 M0 / T1 N2 M0 / T2 N2 M0 / T3 N1 M0 / T2 N2 M0

* Stadium III B : T4 N0 M0 / T4 N1 M0 / T4 N2 M0

* Stadium III C : Tiap T N3 M0

* Stadium IV : Tiap T-Tiap N -M1. 1,2

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) secara teratur setiap bulan deteksi dini

kanker, tumor. Dilakukan pada wanita berusia di atas 20 tahun.

b. Mamografi., pemeriksaan sinar-X payudara untuk mengidentifikasi kanker sebelum

benjolan pada payudara diraba dianjurkan untuk 40 tahun ke atas.

c. Pemeriksaan USG untuk membedakan lesi/tumor.

d. Pemeriksaan USG untuk histopatologis

e. Termografi adalah cara pemeriksaan menggunakan sinar infrared.

f. Ultrasonografi adalah memeriksa berdasarkan pemantulan gelombang suara, hanya

dapat membedakan lesi / tumor yang solid dan kistik dan ukuran lesi dapat lebih akurat.

Alat yang digunakan sebaiknya berfrekwensi 7,5 mHZ hingga 10 mHZ bahkan lebih dari

10 mHZ.

g. Xerografi adalah suatu “fotoelectri imaging system” berdasarkan pengetahuan

xerografi.

h. Seintimammografi adalah teknik pemeriksaan radionuklir dengan menggunakan radio

isotop Tc 99 sestamibi yang dilabel dengan keloid dengan ukuran 50-200 nm karena akan

mempengaruhi jalannya radio isotop ke sel getah bening.1,3

I. PENATALAKSANAAN

a. Mastektomi atau lumpektomi, dengan diseksi kelenjar getah bening aksila

b. Radiasi atau antiestrogen untuk tumor yang + reseptor estrogennya

c. Rekonstruksi payudara

d. Pemberian konseling dan dukungannya (J. Corwin, 2000 : 659)

e. Pembedahan / Biopsi

Terjadinya untuk menemukan bila ada masa malignansi dan kanker payudara tersebut.

Ada dua jenis prosedur :

1) Prosedur satu tahap dilakukan dengan anastesi umum dengan potongan beku cepat.

2) Prosedur dua tahap dilakukan dengan anastesi lokal dan tersebut dipulangkan ke

rumah.

f. Terapi Radiasi

Sebagai pengobatan primer untuk kanker payudara tahap satu dan dua

g. Kemoterapi. 1,2,3

Gambar 6. Mastektomi

BAB II

LAPORAN KASUS

A. Identitas Penderita

Nama : Ny. Y D

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 52 tahun

Tempat dan tanggal lahir : Manado, 17 Januari 1961

Alamat : Bunia Dsn III Bolmong

Pekerjaan : IRT

Pendidikan : Tamat SLTA

Agama : Kristen Protestan

Tanggal masuk rumah sakit : 16 Mei 2013

B. Anamnesis

1. Keluhan Utama

Benjolan pada payudara kanan disertai kelemahan umum

2. Riwayat penyakit sekarang

Benjolan pada payudara kanan dialami penderita sejak ± 4 thn yang lalu. Awalnya benjolan

berukuran kecil seperti kelereng, lama kelamaan bertambah besar. 2 bulan yang lalu mulai terjadi

luka pada benjolan. Muntah (+) 3x, demam (-), pasien merasa sesak bila duduk. Pasien sudah

disarankan dioperasi 4 tahun yang lalu tapi menolak. Pasien dirujuk dari RS Bintauna dengan

kelemahan umum. Infus terpasang.

3. Riwayat penyakit dahulu: Disangkal

4. Riwayat penyakit keluarga: Hanya penderita yang sakit seperti ini.

5. Riwayat sosial: Menikah, punya anak.

C. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum

Lemah

2. Kesadaran

Compos mentis, GCS E₄V₅M₆

3. Vital sign

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Frekuensi nadi : 72 kali/menit

Frekuensi pernapasan : 20 kali/menit

Suhu badan : 36,8°C

4. Kepala

Konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-)

5. Leher

Pembesaran kelenjar getah bening supraclavicular dextra ukuran 3x2 cm fixed.

6. Thoraks

Mammae

Regio mammae dextra : Benjolan ukuran 38x24 cm, batas tegas, konsistensi keras,

permukaan berbenjol-benjol, retraksi puting(-), peau d’orange (-), pembesaran KGB (-).

Pulmo

Inspeksi : Gerak pernapasan kiri<kanan

Auskultasi : Suara pernapasan kiri<kanan

Palpasi : Stem fremitus kiri<kanan

Perkusi : Kanan--> sonor, kiri redup.

7. Abdomen

Tidak ada kelainan.

D. Pemeriksaan X-photo Thorax

Gambar 7. X-photo thorax penderita.

Hasil : Ditemukan efusi pleura kiri.

E. Diagnosis

Carsinoma mammae metastasis (T₄ N₃ M₁)

F. Sikap

Pro kemoterapi

Rawat Luka

Transfusi PRC

Ceftriaxone

Antrain

Rencana periksa DL, SGOT, SGPT, Ureum, Kreatinin, Na, K, Cl, GDS,

Screening.

Rencana periksa X-Foto thorax A-P tegak.

Rencana USG Abdomen

Rencana periksa PA.

G. Follow up

1 Januari 2011 – 2 Januari 2011

S : Lemah

O : TD: 110/70; N: 80x/mnt; RR:22x/mnt; Sb:36,8°

Conj.anemis (+)

Regio mammae dekstra: benjolan (+)

Regio mammae sinistra: ulkus (+)

A : Ca Mammae sinistra (T₄N₃M₁)

P : IVFD NaCl 20 gtt/mnt

Transfusi PRC 1 bag/hr sampai Hb ≥ 10g/dl

MST 30 mg 1x1 tab

Rawat luka

USG abdomen, X-foto thoraks


S : Belum transfusi

O : TD: 90/60 Nadi:80x/mnt RR:22x/mnt Sb: 36,8°

Regio mammae dekstra et sinistra: benjolan (+), ulkus (+)

A : Ca mammae sinistra ((T₄N₃M₁)

P : IVFD NaCl 20 gtt/mnt

Transfusi PRC 1 bag/hari sampai Hb ≥ 10 g/dl

MST 30 mg 1x1 tab

Aspan K 2x1 tab

Rawat luka

X-foto thoraks, USG abdomen.

6 Januari 2011

S : Lemah

O : TD:100/70 Nadi:84x/mnt RR: 24x/mnt Sb:36,6°

Kep. : conj.anemis (+), sclera ikterus (-)

Thoraks : I : simetris ki=ka

Regio mammae sinistra: tampak benjolan uk. 20x15 cm, nyeri tekan (-),

kenyal, ulkus (+), jaringan nekrotik (+), pus (+).

Au : Sp ki=ka

Pa : SF ki=ka

Pe : Sonor ki=ka

A : Ca mammae sinistra (T₄ N₃ M₁)

P : Rencana transfusi PRC sampai Hb ≥ 10g/dl

Terapi lanjut

7 Januari 2011

S : lemah (+)

O : TD:110/70 Nadi:80x/mnt RR:22x/mnt Sb:36,8°

Kep. : conj.anemis (+); sclera ict. (-)

Thoraks: I: Simetris ki=ka

Regio mammae sinistra : benjolan ukuran 25x20 cm, kenyal (+), Nyeri

tekan (-), ulkus (+), jaringan nekrotik (+), pus (+), perdarahan aktif (-),

permukaan tidak rata (+).

Aus: Sp ki=ka

Pa : SF ki=ka

Pe : Sonor


P : IVFD RL

Rencana transfusi PRC sampai Hb ≥ 10 g/dl

Rawat luka


S :Lemah, luka di payudara kiri, batuk (+)

O : TD : 110/70, N: 76x/mnt, RR: 22x/mnt, Sb: 36,8°

Regio mammae sinistra : Benjolan (+), ulkus (+), kenyal (+), Nyeri tekan (+), jaringan

nekrotik (+), pus (+), perdarahan aktif (-).


P : Terapi lanjut + Bisolvon 3x1


S : benjolan dan luka di payudara kiri

O : TD: 100/70 N:80x/mnt RR:22x/mnt Sb:36,7°

Conj.anemis (-)

Regio mammae sinistra: Benjolan (+), ulkus(+), kenyal(+), Nyeri tekan (+), jaringan

nekrotik (+), pus(+), perdarahan aktif(-).

Regio mammae dekstra: Benjolan (+)


P : Terapi lanjut

Observasi


S : Sesak (+)

O : TD: 100/70 ; HR: 102x/mnt; RR: 28x/mnt; Sb:36,8°

Conj.anemis (+)

Regio mammae dekstra: benjolan (+)

Regio mammae sinistra: benjolan (+), ulkus (+), nyeri tekan (+), jaringan nekrotik (+),

pus (+), perdarahan aktif (-).


P : Terapi lanjut

Observasi

BAB III

DISKUSI

Karsinoma mammae merupakan pertumbuhan baru yang ganas terdiri dari sel-sel

epithelial yang cenderung menginfiltrasi jaringan sekitarnya dan menimbulkan metastasis, di

payudara. Karsinoma mammae paling banyak diderita oleh wanita di negara barat, yaitu sekitar

32% dari seluruh keganasan pada wanita, merupakan penyebab kematian nomor dua pada

wanita. Di Indonesia, kanker payudara merupakan kanker pada wanita terbanyak setelah kanker

mulut rahim. Insidensi kira-kira 18 per 100.000 penduduk wanita dan kebanyak ditemukan sudah

dalam stadium lanjut. Kanker payudara yang mempunyai predisposisi keturunan ini biasanya

diderita oleh penderita dengan usia muda, penderita kanker payudara bilateral, penderita dengan

riwayat keluarga tumor positif.

Karsinoma mammae jarang sebelum umur 25 tahun dan tidak biasa sebelum umur 30

tahun, tetapi insidensinya meningkat dengan cepat setelah umur 30 tahun dengan rata-

rata medium age 60 tahun. Penyakit ini terutama mengenai wanita, kanker mammae pada pria

hanya sekitar 1 %.

Pada kasus ini, diagnosa ditegakkan dengan anamnesa, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang lainnya. Pada anamnesa didapatkan bahwa penderita adalah seorang

perempuan berusia 51 tahun. Penderita datang dengan keluhan utama kelemahan umum dan

timbul benjolan di payudara kiri mudah berdarah disertai dengan sesak nafas. Kelemahan umum

dialami penderita sejak 1 minggu yang lalu. Awalnya penderita mengeluh timbul benjolan tanpa

disertai nyeri sejak 3 tahun sebelum masuk RS. Benjolan kecil lama kelamaan menjadi besar

dan timbul luka 3 bulan yang lalu. Penderita mengeluh nyeri kepala dan nyeri tulang-tulang

serta nafsu makan menurun. Riwayat penurunan BB (+) dalam beberapa bulan terakhir.

Penderita sudah pernah dilakukan kemoterapi 1 tahun yang lalu dan direncanakan untuk operasi

tetapi penderita tidak datang kontrol lagi.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis, adanya pembesaran kelenjar

getah bening supraclavicular dextra ukuran 3x2 cm fixed. Pada regio mammae sinistra

ditemukan benjolan dan luka ukuran 20x15 cm, bau (+), nanah (+), darah(+), hiperemis

dibanding sekitar. Di regio mammae dextra teraba benjolan ukuran 2x2 cm, 1x1 cm, keras,

mobile. Di region brachii sinistra dan antebrachii sinistra ditemukan udem dan nyeri tekan. Di

regio axilla dextra teraba benjolan ukuran 3x2 cm. Pada pemeriksaan pulmo ditemukan antara

lain dengan inspeksi terlihat gerak pernapasan kiri<kanan, pada auskultasi ditemukan suara

pernapasan kiri<kanan, pada palpasi ditemukan stem fremitus kiri<kanan dan pada perkusi

ditemukan pulmo kanan sonor dan pulmo kiri redup.

Pada pemeriksaan penunjang dengan foto thoraks didapatkan hasil adanya efusi pleura.

Penanganan pada penderita ini sudah bersifat paliatif, yaitu terutama untuk mengurangi

penderitaan penderita dan memperbaiki kualitas hidup.

Laporan Kasus CA Mammae

Documents

Transcript of Laporan Kasus CA Mammae