LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien

Nama : Tn Andrizal

Umur : 37 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Wiraswasta

Status Perkawinan : Sudah Menikah

Alamat : Jl. Denai Gg. Kapur No 10, Medan Denai

No. RM : 230823

Tanggal Masuk : 10 April 2015

II. Anamnesa

Keluhan Utama : Nyeri perut kanan bawah

Telaah :

RPT : Hipertensi (-), DM (-)

RPO : (-)

Riwayat Alergi : Tidak ada

III. Status Present

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Denyut Nadi : 96 x/i

Frekuensi nafas : 24 x/i

Temperatur : 37,3oC

IV. Status Generalisata

Kepala

Bentuk : Normal

Rambut : Hitam, lurus tidak mudah dicabut

Mata : sclera tidak tampak ikterik. Konjungtiva tdak anemis

Telinga : simetris, secret (-)

Hidung ; Simetris, secret (-), pergerakan cuping hiung (-)

Mulut : Bibir tidak pucat, tidak kering, lidah kotor (-)

Leher

Inspeksi : Simetris, tak tampak benjolan, JVP dalam batas normal

Palpasi : Trakea medial, tidak terdapat pembesaran kelenjar

thyroid dan KGB

Thorax

Inspeksi : simetris fusiforims, tidak tampak benjolan, jaringan

parut (-), nafas tertinggal (-), iktus cordis tidak tampak

Palpasi : krepitasi (-), masa (-)., iktus cordis teraba. Vokal

fremitus kanan=kiri

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Suara Pernafasan vesikuler, suara tambahan (-)

Bunyi jantung normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : bentuk normal,

Auskultasi : bising usus melemah

Palpasi : soepel, nyeri tekan (+), lien dan hepar tidak teraba,

teraba massa di regio kanan bawah

Perkusi : tympani, redup pada regio kanan bawah

Ekstremitas : Akral hangat, oedem (-)

V. Status Lokalisata

VI. Diagnosa Banding

Appendicitis Kronik

Appendicitis infiltrate

VII. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

Foto Rontgen : Cord dan Pulmo dalam batas normal

EKG : Dalam batas normal

VIII. Ringkasan

IX. Diagnosa

Appendicitis Infiltrate

X. Rencana Tindakan

Appendictomi tgl 11 April 2015

XI. Laporan Pembedahan

XII. Terapi