LAPORAN KASUS BEDAH DIGESTIF

KHOLELITHIASIS

Disusun oleh:

Rizki Widya Nur

01.209.6011

Pembimbing:

dr. Cornelius Prabani Sp.B-KBD

Kepaniteraan klinik ilmu penyakit bedah

Rumah sakit umum daerah kota semarang

Fakultas kedokteran universitas islam sultan agung

Periode 16 desember 2013 – 16 februari 2014

Lembar Pengesahan

Diajukan untuk mememnuhi tugas kepaniteraan klinik dan melengkapi salah satu syarat

menempuh program pendidikan profesi dokter di bagian ilmu penyakit bedah RSUD Kota

Semarang Periode 16 desember 2013 – 16 februari 2014.

Nama : Rizki Widya Nur

NIM : 01.209.6011

Bidang Pendidikan : Ilmu Penyakit Bedah

Judul Laporan Kasus : Laporan Kasus Pasien dengan kolelitiasis

Pembimbing : dr. Cornelius Prabani Sp.B-KBD

Semarang, Januari 2013

Telah diajukan dan disahkan oleh

Pembimbing

dr. Cornelius Prabani Sp.B-KBD

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Sumiah

Umur : 63 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Status : Menikah

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Brabo tanggungharjo, grobogan, jawa tengah

Bangsal : Arimbi

No CM : 273190

Masuk RS : 1 Januari 2014

II. DASAR DATA

1. ANAMNESIS

Autoanamnesa dengan pasien dilakukan pada hari Jumat, 3 Januari 2014 pukul

10.00 WIB di ruang bangsal Arimbi

a. Keluhan Utama : Nyeri pada ulu hati sampai pada daerah pungung

dan bahu kanan.

b. Keluhan Tambahan : Mual dan perut terasa penuh.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Semarang dengan keluhan nyeri hebat pada daerah

kuadran perut kanan atas. Nyeri terasa menjalar ke daerah pungung dan bahu

kanan, membuat pasien kesulitan untuk bangun dan berjalan. Sakitnya mulai

muncul sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri dirasakan terus menerus dan memberat

bila melakukan aktivitas.

Kronologi perjalan penyakit pasien dimulai ± 3 bulan yang lalu, pasien sering

mengeluhkan mual dan perut terasa penuh. Tidak muntah atau terdapat gangguan

pencernaan lainnya. Gejala tersebut dirasakan pasien seperti masuk angin

sehingga tidak dipedulikan dan tidak dibawa berobat ke dokter. Nyeri ulu hati

yang terasa hingga pungung dan bahu kanan dimulai ± 1 bulan yang lalu bila

melakukan aktifitas. Gejala memberat sampai akhirnya pasien tidak bisa berjalan

dan dibawa ke IGD RSUD Semarang.

Pasien menyangkal BAK berwarna kuning seperti teh dan perubahan warna pada

BAB. Frekuensi BAK dan BAB normal. Pasien mengaku gejala disertai demam

yang diukur dengan perabaan tangan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat darah tinggi

Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat asma disangkal

Riwayat batuk lama disangkal

Riwayat alergi obat disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan serupa

Riwayat Lingkungan Sosial

Tidak ada tetangga yang pernah menderita keluhan serupa

Riwayat Sosial Ekonomi

Suami pasien bekerja sebagai pensiunan PNS. Pasien tidak bekerja. Menanggung

2 orang anak. Biaya berobat mengunakan biaya sendiri (umum).

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status generalis

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Keadaan gizi : TB : 155 cm; BB: 65kg

BMI : 27,08 overweight

Tanda-tanda vital

Nadi : 76 x/menit

Pernafasan : 16 x/menit

Tekanan darah: 140/90

Suhu : 36 °C

Kulit : Sawo matang, turgor baik

Kepala : Normosefal

Rambut : Hitam, persebaran merata, tidak mudah dicabut

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-

Hidung : Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-) , nafas cuping hidung (-)

Telinga : Normotia, sekret -/-

Tenggorokan : Arkus faring simetris, tidak hiperemis

Gigi dan mulut : Karies (-), sianosis (-)

Leher : deviasi trakea (-), kaku kuduk (-)

Cor

Inspeksi : Pulsasi ictus tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V midklavikula

sinistra

Perkusi : Batas kanan : ICS V linea sternalis dextra.

Batas kiri : ICS V linea midklavikula sinistra.

Batas atas : ICS III linea parasternal sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo

Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : tidak teraba benjolan, stem fremitus sama kuat antara hemithorax kiri

dan kanan

Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru

Auskultasi : suara dasar vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-, ekspirium

diperpanjang -/-

Abdomen

Inspeksi : Datar, tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, dilatasi vena (-)

Auskultasi : Bising usus normal

Palpasi : Nyeri tekan (+) kuadran kanan atas, Murphy sign (+)

Perkusi : Timpani, Shiffting Dullness (-)

Ekstremitas Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Ikterik -/- -/-

Capillary refill time <2 detik

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

Hematologi

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Hemoglobin 13,1 g/dl 12,0 – 16,0

Hematokrit 36,70 % 42 – 52

Jumlah leukosit 9,4 /µL 4,8 – 10,8

Jumlah trombosit 284 103/ µL 150 – 400

Masa perdarahan / BT 02 min 30 sec 1-3

Masa pembekuan /CT 08 min 00 sec 5-15

Kimia klinik

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Gula darah sewaktu 121 g/dl 70 - 115

Globulin 3,2 mg/dl 1,83 – 3,2

Ureum 15,3 mg/dl 15,0 – 43,0

Creatinin 0,7 mg/dl 0,6 – 0,9

Asam urat 4,4 mg/dl 2,3 – 6,1

Kolesterol total 181 mg/dl < 200

Trigliserid 94 mg/dl 50 – 200

SGOT 13 U/L <31

SGPT 6 U/L <31

Protein total 7,2 g/dl 6,4 – 8,2

Albumin 3,8 g/dl 3,5 – 5,2

Bilirubin

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Bilirubin total 0,41 mg/dl 0,00 – 1,00

Bilirubin direk 0,07 mg/dl 0,0 – 0,35

Immunologi

Pemeriksaan Hasil

HBsAg Negatif

EKG

Kesan : Sinus rhytm

USG

Kesan :

Kholelitiasis ukuran 1 cm

Tak tampak gambaran kholesistitis

V. RESUME

Seorang pasien perempuan usia 74 tahun datang dengan keluhan keluhan nyeri

hebat pada daerah kuadran perut kanan atas. Nyeri terasa menjalar ke daerah

pungung dan bahu kanan, membuat pasien kesulitan untuk bangun dan berjalan.

Sakitnya mulai muncul sejak 1 minggu yang lalu. nyeri dirasakan terus menerus

dan memberat bila melakukan aktivitas. Pasien mengaku mulai merasakan perut

mual dan terasa penuh mulai 3 bulan yang lalu tapi, tidak dirasakan pasien.

Dari pemeriksaan fisik tanda vital didapatkan kesan pasien menderita hipertensi

grade II, pada pemeriksaan abdomen inspeksi : datar, tidak ada lesi, tidak ada

bekas operasi, dilatasi vena (-), auskultasi : Bising usus normal, palpasi : nyeri

tekan (+) kuadran kanan atas, Murphy sign (+), perkusi : timpani, shiffting

dullness (-). Pemeriksaan laboratorium didapatkan kesan hiperglikemia

Pemeiksaan USG didapatkan tampak adanya kholethiasis ukuran 1 cm.

VI. DIAGNOSIS

a. Diagnosis Kerja :

Kholelitiasis

Hipertensi grade I

b. Diagnosis banding

1. Kolesistitis

2. Cholangitis akut

3. Hepatitis

VII. PENATALAKSANAAN

1. Farmakologi

Inf. RL 20 tpm

Inj. Ketopain 2x1

Inj. Renatac 2x1

Inj. Ceftriaxon 2x1

Urdafalk 2x1

2. Operatif

Cholecystectomy per Laparoscopy

VIII. Prognosis

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad sanitionam : Dubia ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam