LAPORAN KASUS ILMU BEDAH

RSU HAJI SURABAYA

Pembimbing: Dr. dr. Koernia Swa Oetomo, SpB.FINACS(K)TRAUMA. FICS

Oleh : Betty Rachma, Putu Chandra Wibawa

NIM : 201410401011030, 20080400107

Identitas

Pasien :

Nama : Ny. Yuni Puspita Dewi

Umur :32 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat: Kemangso Balang Bendo 2, Sidoarjo

No. HP: 089611255355

Pekerjaan: karyawan Swasta

Status menikah: Menikah

Agama: islam

Suku: Jawa

Nomor register : 552439

MRS : 22 Oktober 2014

Waktu kejadian : 22.00/ 21Oktober 2014

Jam datang : 05.30

Jam periksa : 05.45

I. Anamnesis

KU : nyeri perut kanan bawah

RPS : : Perut saya sakit di daerah kanan bawah sejak tadi pagi pukul 05.00. Nyerinya

awalnya muncul satu hari sebelumnya di seluruh area perut kira kira pukul 22.00, lalu

saya mual mual dan muntah sebanyak 2 kali,berisi makanan dan lendir berwarna putih

kekuningan kurang lebih sebanyak ¼ gelas aqua. Sebelumnya saya makan nasi cmpur

pedas sekali, karena saya suka pedas. Nyeri semakin memberat dan pada pukul 05.00

nyerinya berpindah ke perut kanan bawah. Saya juga tidak nafsu makan karena nyeri

dan mual tersebut. BAB dan BAK saya lancar. BAB terakhir tadi malam pkl 21.00,

konsistensi normal. dan BAK terakhir 2 jam yang lalu.

RPD : DM (-), HT(-), alergi obat (-)

RPK : DM (disangkal), HT (disangkal)

II. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis:

KU: cukup Kesadaran: CM GCS : 456

VS:

Nadi : 78x / menit, reg TD : 110/70 mmHgRR : 20 x / menit, reg Suhu ax : 37,9˚C

KepaladanLeher:

A/I/C/D = -/-/-/-Thoraks :

o Pulmo : I Normochest, pergerakandinding dada simetris, retraksi

suprasternal (-), retraksi intercostae (-).

P Ekspansi dinding dada simetris

P Sonor di kedua lapang paru

A Vesikuler +/+, Rh -/- Wh -/-

o Cor : I iktus tidak tampak

P Iktus kuat angkat (-)

P Batas jantung normal

A S1 S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)

Abdomen

I = flat simetris, massa (-)

P = Nyeri tekan regio iliac dextra, defans muskuler (-), massa (-)

- - -

- - -

+ - -

Pe = Nyeri di iliac dextra

A = BU (+)

Ekstremitas : Akral hangat

Oedem

III. Status lokalis

Regio iliaca dextra

+ ++ +

- -- -

- - -

- - -

+ - -

Nyeri tekan Mc-Burney (+)

Reboun Phenomen (+)

Obturator sign (+)

Psoas sign (-)

Rovsing sign (-)

RT: TSA (+), permukaan licin,reguler, massa (-), nyeri (+) arah jam 10-11

Alvarado score: 9

IV. Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap (IGD) 22/10/2014 : Hb : 12,6 g/dLLeukosit : 14.110 /mm3Hematokrit : 36,0 %Trombosit : 244.000 /mm3

Kimia Klinik :SGOT : 14SGPT : 10BUN : 7Creat : 0.6

GDA : 97 mg/d Serum Elektrolit

Kalium : 132Natrium : 3.5Chlorida : 97

V. Diagnosis : Appendicitis akut

VI. Penatalaksanaan

a. Planning diagnosis: USG Abdomen

b. Planning Terapi :

Planning operasi bila hasil USG Appendicitis

Infus RL 14 tetes/menit

Injeksi Ranitidine 3x50 mg

Injeksi Ceftriaxone 2x1 gram

Injeksi Metronidazole 3x500mg

c. Planning Monitoring : Vital sign, tanda-tanda perforasi, keluhan,jahitan

d. Planing Edukasi :

- Menjelaskan tentang kondisi px dan pengobatan yang akan diberikan

- Waspada bila terdapat tanda-tanda perforasi (demam tinggi, nyeri perut hebat,

muntah-muntah)

VII. Hasil USG tgl 22 Oktober 2014

Kesimpulan: Appendicitits acute, hepar/lien/pancreas/kedua ginjal/buli dan prostat

normal

VIII. Laporan operasi tgl 22 Oktober 2014

Pendapatan pada waktu eksplorasi : appendicitis akut sederhana

Apa yang dikerjakan : Insisi transversal

Appendiktomy

Cuci bersih

Pasang drain intraperitoneal

Tutup perdarahan sampai fascia

Pasang kateter drain

Luka operasi di tutup jahit simpul

IX. Pengobatan post op

RL 14 tpm

Ceftriaxsone 2x1 gram iv.

Metronidazole 3x500 mg iv.

Ketorolac 3x30mg iv.

X. Edukasi

Puasa selama 24 jam