Laporan Kasus Bedah Saraf

30
LAPORAN KASUS BEDAH SARAF HIDROCEPHALUS AKUT E.C. MENINGOENCEPHALITIS PEMBIMBING : dr. Dasa Sariadi, Sp. BS,M.Kes DISUSUN OLEH : Syairah Banu 110.2008.249

Transcript of Laporan Kasus Bedah Saraf

Page 1: Laporan Kasus Bedah Saraf

LAPORAN KASUS BEDAH SARAFHIDROCEPHALUS AKUT E.C. MENINGOENCEPHALITIS

PEMBIMBING :

dr. Dasa Sariadi, Sp. BS,M.Kes

 

DISUSUN OLEH :

Syairah Banu

110.2008.249

Page 2: Laporan Kasus Bedah Saraf

KASUS

IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. R Usia : 64 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Petani Agama : Islam Alamat : Pasawahan Tanggal Masuk : 15-10-2012 Tanggal Pemeriksaan : 19-10-2012 Dokter yang memeriksa : dr. Dasa, Sp. BS.

Page 3: Laporan Kasus Bedah Saraf

Anamnesa Keluhan Utama : Nyeri kepala berat

Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien dirawat di RSUD Gunung Jati Cirebon

dengan keluhan nyeri kepala berat yang sudah dirasakan sejak kurang lebih 2 bulan SMRS. 2 bulan SMRS nyeri kepala dirasakan pada sebelah kiri, berdenyut, tidak terlalu berat, tidak disertai gangguan pengelihatan dan demam, namun pasien merasa lebih lemas dari biasanya dan berkeringat dingin. Pasien dibawa periksa ke puskesmas dan mendapatkan obat namun obat yang diminum tidak berpengaruh terhadap nyeri kepala pasien. 1 bulan SMRS nyeri kepala yang dirasakan pasien semakin sakit dan sering, namun pasien tidak pernah muntah yang memancur, pingsan, kejang, demam atau pun berpengelihatan mendadak gelap. 3 minggu SMRS pasien mengeluhkan nyeri kepala yang semakin berat, badan lemas lalu kehilangan kesadaran kurang lebih dua jam dan ketika sadar seperti orang linglung sehingga oleh keluarga di bawa ke RSBA dan mendapatkan perawatan ICU selama empat hari. Ketika dalam perawatan ICU pasien kembali kehilangan kesadaran selama dua hari pertama.

Page 4: Laporan Kasus Bedah Saraf

Setelah koma dua hari,pasien terlihat kebingungan dan agak sulit diajak berkomunikasi. Setelah empat hari perawatan di RSBA Pasien sudah bisa berkomunikasi dengan lancar meskipun nyeri kepala masih belum hilang. 2 minggu SMRS, karena sudah merasa baikan, pasien meminta untuk pulang ke rumah dan tidak dirawat lagi di RSBA. 1 minggu SMRS pasien periksa ke poli syaraf karena nyeri kepala masih dirasakan, oleh dr.E diminta untuk melakukan CTscan, diberikan obat untuk seminggu dan diminta datang ketika obat habis dengan membawa CTscan. Pagi SMRS pasien kontrol ke poli syaraf dan dikatakan terkena penyumbatan pembuluh darah otak sehingga harus dirawat.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien belum pernah mengeluhkan hal yang sama

sebelumnya. Riwayat penyakit hipertensi disangkal Riwayat penyakit diabetes melitus Riwayat kecelakaan disangakal Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga pasien yang pernah memiliki

keluhan yang sama.

Page 5: Laporan Kasus Bedah Saraf

Riwayat Kebiasaan Pasien merokok aktif selama 40 tahun terakhir Pasien tidak memiliki kegemaran memelihara kucing

ataupun unggas

Page 6: Laporan Kasus Bedah Saraf

PEMERIKSAAN FISIK STATUS INTERNUS

Vital Sign : Tekanan darah = 120/80 mmHg Nadi = 72 x/menit

Respirasi = 20 x/menit Suhu = 37,0 ◦C Kepala : Normocephale Gigi : tidak ditemukan adanya kelainan  Mata : Konjungtiva anemis -/- Sklera

ikterik-/-Eksoftalmus -/-Edema palpebra -/-

THT : Liang telinga lapang kanan dan kiri Perdarahan -

Leher : Trakea berada di tengahTidak ada pembesaran limfonodi Tidak ada pembesaran tiroid

Thoraks : Cor = BJ I/II reguler, Murmur (-),

Gallop (-)Pulmo = Vesikuler +/+, Wheezing -/-,

Ronkhi- Abdomen : tampak datar, bising usus dbn

NT (-), NL (-), NK (-) Hepar dan lien tidak teraba pembesaran

Page 7: Laporan Kasus Bedah Saraf

  Ekstremitas : akral hangat, Edema ekstremitas-

Sianosis STATUS NEUROLOGI

Kesadaran : GCS E4V5M6  Rangsang Meningeal : Kaku kuduk (-)Brudzinki I/II

(-/- Nn. Cranialis

N. I : tidak dilakukan N. II : RCL (+/+), RCTL (+/+) N. III, IV, VI : Dapat menggerakan bola mata dengan

baik N. V (aferen) : Refleks kornea (-/-), sensibilitas

wajah baik, gerakan mengunyah baik. N. VII: dapat mengangkat alis dengan simetris,

dapat membuka kedua mata, lipatan nasolabial simetris

N. VIII: tidak dilakukan N. IX, X : Gerakan menelan baik, posisi uvula berada

ditengah N. XI : dapat mengangkat kedua bahu dan dapat

menoleh kanan dan kiri N. XII: tidak ada deviasi lidah

Page 8: Laporan Kasus Bedah Saraf

Pemeriksaan Motorik Kekuatan : 5 5

4 4 Gerakan : Ekstremitas dapat digerakkan dengan

bebas, ekstremitas bawah dapat digerakkan namun sulit untuk berjalan  

Pemeriksaan Sensorik Raba : ekstremitas superior (+/+)

Ekstremitas inferior (+/+) Nyeri : ekstremitas superior (+/+)

Ekstremitas inferior (+/+)

DIAGNOSA SEMENTARAObservasi cephalgia et causa suspek SOL dd/Tumor,Vaskuler,Infeksi

Page 9: Laporan Kasus Bedah Saraf

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Serologis tanggal 20-10-2012

IgG Toxoplasma + 131 IU/ml IgM Toxoplasma – indeks 0,04

Pemeriksaan Serologis tanggal 18-10-2012 Anti HIV -/Neg

Page 10: Laporan Kasus Bedah Saraf
Page 11: Laporan Kasus Bedah Saraf
Page 12: Laporan Kasus Bedah Saraf

Kimia Darah tanggal 13-10-2012 Glukosa sewaktu :121 mg/dL Ureum :25,0 mg/dL Kreatinin :1,19 mg/dL SGOT : 23U/l SGPT :27 U/l Kalium : 4,01 mmol/L Natrium : 139,3 mmol/L Chlorida : 105,6 mmol/L Calsium : 10,48 mmol/L

Darah Rutin tanggal 13-10-2012 Eritrosit : 5,55 x 106/mm3

Leukosit : 10,6 x 103/mm3

Hb : 15,6 gr/dL Ht : 49,8 % Trombosit : 257 x 103/mm3

Differential Count %lym : 18,1% %Mon : 7,8% %Gra : 74,1%

Page 13: Laporan Kasus Bedah Saraf
Page 14: Laporan Kasus Bedah Saraf

Resume Pasien di rawat di RSUD Gunung jati karena nyeri

kepala berat sejak kurang lebih dua bulan,dirasakan pada sebelah kiri, berdenyut, tidak terlalu berat, tidak disertai gangguan pengelihatan dan demam. Pasien sempat kehilangan kesadaran selama dua jam sehingga mendapatkan perawatan ICU dan kembali koma selama dua hari. 1 minggu SMRS pasien memeriksakan diri ke poli syaraf, disarankan CTscan, diberikan obat dan diminta kontrol kembali ketika obat habis. Pagi SMRS pasien kembali kontrol dengan keluhan kepala masih sakit dan dikatakan harus rawat karena ada sumbatan aliran di otak.

Pada Pemeriksaan fisik didapatkan pasien kesadaran compos mentis dengan tanda vital dan status interna dalam batas normal, GCS 15, terdapat sedikit kelemahan otot pada ekstremitas bawah, CTScan tanpa kontras dan kontras memperlihatkan gambaran hydrocephalus akut dengan multiple ring lesion.

Page 15: Laporan Kasus Bedah Saraf

DIAGNOSIS KERJA Observasi cephalgia + hidrosefalus akut e.c

meningoencephalitis

RENCANA PENATALAKSANAAN Medikamentosa :

IVFD NaCl 0,9% Acetazolamid 2x250mg Operatif : VP-shunt

PROGNOSIS Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad functionam : dubia ad malam Quo ad sanactionam : dubia ad malam

Page 16: Laporan Kasus Bedah Saraf

Struktur Meninges

Page 17: Laporan Kasus Bedah Saraf

Spatium Liquor Cerebrospinalis

Page 18: Laporan Kasus Bedah Saraf

Aliran LCS

Page 19: Laporan Kasus Bedah Saraf

HIDROSEFALUS

DefinisiHidrosefalus adalah kelainan patologis

otak yang mengakibatkan bertambahnya cairan serebrospinal dengan atau pernah dengan tekanan intrakranial yang meninggi, sehingga terdapat pelebaran ventrikel4. Pelebaran ventrikuler ini akibat ketidakseimbangan antara produksi dan absorbsi cairan serebrospinal. Hidrosefalus selalu bersifat sekunder, sebagai akibat penyakit atau kerusakan otak5.

Page 20: Laporan Kasus Bedah Saraf

Epidemiologi Insidensi hidrosefalus kongenital: 0,5-1,8 pada tiap

1000 kelahiran 11%-43% disebabkan oleh stenosis aq:ueductus serebri.

Tidak ada perbedaan bermakna insidensi untuk kedua jenis kelamin, juga dalam hal perbedaan ras.

dapat terjadi pada semua umur. Pada remaja dan dewasa sering disebabkan oleh

toksoplasmosis.

Page 21: Laporan Kasus Bedah Saraf

Etiologi Terjadi bila terdapat penyumbatan aliran cairan

serebrospinal (CSS) pada salah satu tempat antara tempat pembentukan CSS dalam sistem ventrikel dan tempat absorbsi dalam ruang subaraknoid. => dilatasi ruangan CSS diatasnya Kongenital Infeksi Neoplasma Perdarahan

Page 22: Laporan Kasus Bedah Saraf

Klasifikasi Klasifikasi hidrosefalus bergantung pada faktor yang

berkaitan dengannya, berdasarkan : Gambaran klinis: hidrosefalus manifes (overt hydrocephalus)

dan hidrosefalus tersembunyi (occult hydrocephalus). Waktu pembentukan: kongenital dan akuisita. Proses terbentuknya: akut dan kronik. Sirkulasi CSS: dikenal komunikans dan non komunikans. Gejala : simptomatik dan asimptomatik lokasi: externa & interna Letak obstruksi: komunikan & non komunikan

Page 23: Laporan Kasus Bedah Saraf

Patofisiologi dan patogenesis

Produksi cairan >>>

Resistensi aliran >>>

Tekanan sinus venosa >>>

TIKmeningkat

Dilatasi Ventrikel

Page 24: Laporan Kasus Bedah Saraf

Manisfestasi Klinis Bayi :

Kepala menjadi makin besar. Tanda – tanda peningkatan tekanan intracranial antara lain :

Muntah Gelisah Menangis dengan suara ringgi Peningkatan sistole pada tekanan darah, penurunan nadi, peningkatan

pernafasan dan tidak teratur, perubahan pupil, lethargi – stupor. Peningkatan tonus otot ekstrimitas Dahi menonjol bersinar atau mengkilat dan pembuluh-pembuluh darah

terlihat jelas. Alis mata dan bulu mata ke atas, sehingga sclera telihat seolah-olah di

atas Iris Bayi tidak dapat melihat ke atas, “sunset eyes” Strabismus, nystagmus, atropi optic Bayi sulit mengangkat dan menahan kepalanya ke atas.

Anak yang telah menutup suturanya Tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial :

Nyeri kepala Muntah Lethargi, lelah, apatis, perubahan personalitas Ketegangan dari sutura cranial dapat terlihat pada anak berumur 10 tahun Penglihatan ganda, kontruksi penglihatan perifer Strabismus Perubahan pupil

Page 25: Laporan Kasus Bedah Saraf

Dewasa7

Adanya gejala gangguan fungsi kognitif. Nyeri kepala. Nyeri Leher Mual yang tidak terpengaruh oleh gerakan kepala Muntah Gangguan pengelihatan berupa pengelihatan ganda atau

buram Kesulitan berjalan Inkontinensia Papilledema

Hidrosefalus bertekanan Normal 7

Kekuatan otot umumnya normal Tidak terdapat gangguan fungsi sensoris Dapat terjadi hiperrefleks dengan babinski + Kesulitan berjalan

Page 26: Laporan Kasus Bedah Saraf

Pemeriksaan Penunjanguntuk keperluan diagnostik hidrosefalus dilakukan pemeriksaan-pemeriksaan penunjang yaitu : Rontgen foto kepala Transluminasi Lingkaran kepala Ultrasonografi CT Scan kepala MRI (Magnetic Resonance Imaging)

Page 27: Laporan Kasus Bedah Saraf

Penatalaksanaanprinsip pengobatan hidrocefalus harus dipenuhi yakni: Mengurangi produksi cairan serebrospinal dengan

merusak pleksus koroidalis dengan tindakan reseksi atau pembedahan, atau dengan obat azetasolamid (diamox) yang menghambat pembentukan cairan serebrospinal. 

Memperbaiki hubungan antara tempat produksi cairan serebrospinal dengan tempat absorbsi, yaitu menghubungkan ventrikel dengan subarachnoid 

Pengeluaran cairan serebrospinal ke dalam organ ekstrakranial 

Page 28: Laporan Kasus Bedah Saraf

shunting Eksternal  Internal 

CSS dialirkan dari ventrikel ke dalam anggota tubuh lain : “Lumbo Peritoneal Shunt” 

Page 29: Laporan Kasus Bedah Saraf

Komplikasi Sering terjadi karena pemasangan VP shunt

Infeksi malfungsi

Page 30: Laporan Kasus Bedah Saraf

Prognosis Keberhasilan tindakan operatif serta prognosis

hidrosefalus ditentukan ada atau tidaknya anomali yang menyertai, mempunyai prognosis lebih baik dari hidrosefalus yang bersama dengan malformasi lain (hidrosefalus komplikata)