Laporan Kasus Batu Sal Kemih

8/13/2019 Laporan Kasus Batu Sal Kemih

1/33

1

Presentasi Kasus

Batu Saluran Kemih

Pembimbing :

Dr. Irriane Dewi

Oleh :

Rendy Suherman Sidik

RS TINGKAT IV 02.07.04 DINAS KESEHATAN TENTARA

BANDAR LAMPUNG - LAMPUNG2013


2/33

2

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar BelakangPenyakit batu saluran kemih sudah dikenal sejak jaman Babilonia dan

zaman Mesir kuno. Sebagai salah satu buktinya adalah diketemukan batu pada

kandung kemih seorang mumi. Penyakit ini dapat menyerang penduduk di

seluruh dunia dan tidak terkecuali penduduk di Indonesia. Angka kejadian

penyakit ini tidak sama di berbagai belahan bumi. Di negara-negara

berkembang, banyak dijumpai pasien batu buli-buli sedangkan di negara maju

lebih banyak dijumpai penyakit batu saluran kemih bagian atas. Hal ini karena

adanya pengaruh status gizi dan aktivitas pasien sehari-hari. Di Amerika Serikat

5-10% penduduknya menderita penyakit ini, sedangkan di seluruh dunia, rata-

rata terdapat 1-12% penduduk yang menderita batu saluran kemih. Penyakit ini

merupakan salah satu dari tiga penyakit terbanyak di bidang urologi disamping

infeksi saluran kemih dan pembesaran prostat benigna1.

Di Indonesia penyakit batu saluran kemih masih menempati porsi

terbesar dari jumlah pasien di klinik urologi. Insidensi dan prevalensi yang pasti

dari penyakit ini di Indonesia belum dapat ditetapkan secara pasti. Dari data

dalam negeri yang pernah dipublikasi didapatkan peningkatan jumlah penderita

batu ginjal yang mendapat tindakan di RSUPN-Cipto Mangunkusumo dari

tahun ke tahun mulai 182 pasien pada tahun 1997 menjadi 847 pasien pada

tahun 2002, peningkatan ini sebagian besar disebabkan mulai tersedianya alat

pemecah batu ginjal non-invasif ESWL (Extracorporeal shock wave lithotripsy)

yang secara total mencakup 86% dari seluruh tindakan (ESWL, PCNL, dan

operasi terbuka).1

Kekambuhan pembentukan batu merupakan masalah yang sering

muncul pada semua jenis batu dan oleh karena itu menjadi bagian penting

perawatan medis pada pasien dengan batu saluran kemih. Dengan


3/33

3

perkembangan teknologi kedokteran terdapat banyak pilihan tindakan yang

tersedia untuk pasien, namun pilihan ini dapat juga terbatas karena adanya

variabilitas dalam ketersediaan sarana di masing-masing rumah sakit maupun

daerah.7

Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan

gangguan aliran urine, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi

dan keadaan keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik). Secara

epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu

saluran kemih pada seseorang. Faktor-faktor itu adalah faktor intrinsik yaitu

keadaan yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor ekstrinsik yaitu pengaruh

yang berasal dari lingkungan di sekitarnya.7

Berdasarkan letaknya, batu saluran kemih terdiri dari batu ginjal, batu

ureter, batu buli-buli dan batu uretra. Batu saluran kemih pada umumnya

mengandung unsur: kalsium oksalat atau kalsium fosfat, asam urat, magnesium-

amonium-fosfat (MAP), xanthyn, dan sistin, silikat dan senyawa lainnya.

Semua tipe batu saluran kemih memiliki potensi untuk membentuk batu

staghorn, namun pada 75% kasus, komposisinya terdiri dari matriks struvit-

karbonat-apatit atau disebut juga batu struvit atau batu triple phosphate, batu

fosfat, batu infeksi, atau batu urease.1


4/33

4

BAB II

LAPORAN KASUS

I.

Identitasa. Nama : Ny.S

b. Jenis kelamin : Perempuan

c. Tempat, tanggal lahir : Lampung, 2 april 1971

d. Umur : 42 tahun

e. Alamat : Bandar Lampung

f. Status : Kawin

g. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

h. Pendidikan : SLTA

i. Agama : Islam

j. Tanggal masuk RS : 24 Agustus 2013

II. Anamnesisa. Keluhan utama

Sakit di pinggang belakang kiri sejak 3 bulan yang lalu

b.

Keluhan tambahan

Saat sakit terasa, kencing menjadi sedikit-sedikit dan rasa di panas di

kemaluan.

c. Riwayat penyakit sekarang

4 bulan SMRS os sering merasa pegal-pegal di pinggang belakang,

terutama pinggang sebelah kiri. Os mengaku membeli obat tradisional cina

untuk mengatasi pegal-pegal tersebut.

3 bulan SMRS os merasa sakit yang hebat dan hilang timbul di

pinggang belakang kiri. Sakit dirasa tiba-tiba, tidak dipengaruhi oleh

aktivitas maupun perubahan posisi tubuh, sakit dirasa sangat hebat

sehingga os sampai tidak bisa bangun. Ketika sakit dirasa os merasa mual

namun tidak muntah atau kembung, kencing menjadi sedikit-sedikit dan


5/33

5

kemaluan dirasakan panas. Kemudian os pergi beberapa kali ke klinik dan

mendapat obat namun sakit tetap tidak hilang. Kesulitan kencing, frekuensi

kencing yang meningkat, sakit saat kencing, kencing tidak lancar, dan

adanya darah atau pasir dalam air kencing disangkal oleh os. Os tidak

merasakan kesulitan BAB dan demam. Menstruasi teratur, tidak pernah

merasakan nyeri pada saat haid dan tidak juga menderita keputihan.

2 bulan SMRS os memeriksakan diri ke poli bedah RSUD koja dan

didiagnosis batu saluran kencing. Kemudian selama 2 bulan sampai

sebelum masuk rumah sakit os berobat jalan, mengkonsumsi obat dari

dokter dan keluhan dirasakan berkurang drastis. Os hanya sedikit

merasakan pegal-pegal di punggung belakang kiri.

Os bekerja sebagai security selama 3 tahun dan berhenti 4 bulan yang

lalu. Os selalu bekerja pada malam hari sehingga untuk mengatasi ngantuk

setiap hari os mengkonsumsi minuman supplemen seperti kratindaeng,

extra joss, kuku bima, dan vatigon. Selain itu selama 3 tahun os juga

mengkonsumsi obat pelangsing tradisional dari cina.

d. Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengatakan tidak pernah mengalami gejala yang sama sebelumnya,

tidak mempunyai penyakit hipertensi, kencing manis, hepatitis, asma, dan

asam urat. Os juga mengaku tidak pernah dioperasi atau dirawat inap.

Riwayat alergi obat-obatan tidak ada

e. Riwayat penyakit keluarga

Pasien mengatakan tidak ada pada keluarganya dengan gejala yang sama.

Tidak terdapat riwayat alergi, asthma, kelainan jantung pada keluarga.

f. Kebiasaan

Selama bekerja os seringkali menahan kencing. Os makan makanan sayur

dan lauk pauk tiap hari dan dirasa tidak berlebihan, konsumsi air putih


6/33

6

kurang lebih 5 botol aqua sedang. Os juga mengatakan bahwa pasien tidak

mengkonsumsi obat-obatan terlarang. Os juga mengatakan malas olahraga,

tidak merokok ataupun mengkonsumsi alkohol.

III. Pemeriksaan Fisika. Keadaan umum : tampak sakit ringan

b. Kesadaran : compos mentis

c. Tanda vital

- Tekanan darah : 110 / 80 mmHg

- Nadi : 88x/menit, reguler, isi cukup

- Suhu : 36,5oC

- Pernapasan : 19x/menit, reguler

d. Kepala : normocepali

e. Mata : CA (+/+), SI (-/-), edema palpebra (-/-), cekung (-/-)

f. Telinga : normotia, sekret (-/-)

g. Hidung : normosepta, sekret (-/-), mukosa hiperemis (-/-)

h. Tenggorokan : tonsil tenang T1-T1, faring hiperemis (-)

i. Leher : kelenjar getah bening tidak teraba membesar

j. Thorax

- Cor : BJ I II normal, murmur (-), gallop (-/-)

- Pulmo : SnVes, Rh (-/-), wh (-/-),retraksi (-)

k. Abdomen : datar, simetris, bising usus normal.

l. Ekstrimitas : akral teraba hangat, edema (-)

m. Status lokalis urologi

- Costo-vertebrae angle / CVA

Inspeksi : tidak tampak adanya massa

Ballotement: (- /+)

Nyeri ketuk: (-/-)

Nyeri tekan: (-/-)

- Suprasimfisis


7/33

7


Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-)

- Genitalia Eksterna

Bentuk normal, tanda radang (-), OUE letak normal.

IV. Pemeriksaan penunjanga. Laboratorium = HEMATOLOGI tanggal 25 Agustus 2013

Hasil

Hemoglobin 8.6 g/dL

Hematokrit 27 %

Leukosit 5600

Trombosit 272.000

LED 33

BT 3.00

CT 12.00

Ureum darah 55

Kreatinin darah 2.9

b.

BNO

Preperitoneal fat line kanan kiri baik

Distribusi udara usus merata sampai distal

Tampak gambaran radioopaque berbentuk oval pada cavum abdomen

setinggi paravertebral lumbal 3-4 kanan dan lumbal 3-4 kiri.

V. Resume KasusNy. S, perempuan datang dengan keluhan sakit di pinggang belakang

kiri yg hilang timbul sejak 3 bulan yang lalu. Sakit dirasa tiba-tiba dan

dirasa sangat hebat sehingga os sampai tidak bisa bangun. Ketika sakit

dirasa os merasa mual. kencing menjadi sedikit-sedikit dan kemaluan

dirasakan panas. Os bekerja sebagai security selama 3 tahun. Os selalu


8/33

8

bekerja pada malam hari sehingga untuk mengatasi ngantuk setiap hari os

mengkonsumsi minuman supplemen seperti kratindaeng, extra joss, kuku

bima, dan vatigon. Selain itu selama 3 tahun os juga mengkonsumsi obat

pelangsing tradisional dari cina. Selama bekerja os seringkali menahan

kencing. Keluhan lain disangkal. Pada pemeriksaan fisik didapatkan

balotement kiri (+). Hasil pemeriksaan penunjang menunjukkan Hb 8,6

g/dL, ureum 55, kreatinin 2,9. Tampak gambaran radioopaq setinggi

paravertebral lumbal 3-4 pada pemeriksaan foto BNO.

VI. Diagnosis KerjaUretrolith bilateral

CKD

VII. Penatalaksanaana. Stabilisasi tanda vital dan keadaan umum

b. Persiapan operasi ureterolitotomi

- Lab darah lengkap

- Foto thorax

- Konsul penyakit dalam

VIII. PrognosisAd vitam : Ad bonam

Ad fungsionam : Ad bonam

Ad sanationam : Ad bonam


9/33

9

BAB III

FORMAT PORTOFOLIO

Topik:Uretrolithiasis

Tanggal (kasus): 24 Agustus 2013 Presentan: dr. Rendy Suherman Sidik

Tangal presentasi: Pendamping: dr. Imelda Meilina

Tempat presentasi: RS DKT Bandar Lampung

Obyektif presentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan

pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi: Wanita 42 th menderita Uretrolithiasis Bilateral

Tujuan:

Bahan bahasan: Tinjauan

pustaka

Riset Kasus Audit

Cara membahas: Diskusi Presentasi dan

diskusi

Email Pos

Data pasien: Nama: Ny. S No registrasi:

Nama RS : RS DKT Bandar Lampung Telp: - Terdaftar sejak: -

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/ Gambaran Klinis : Uretrolithiasis Bilateral

2. Riwayat Pengobatan: Belum pernah mendapatkan pengobatan

3. Riwayat kesehatan/ Penyakit: Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama

4. Riwayat keluarga/ masyarakat: tak ada riwayat sakit serupa dalam keluarga

5. Riwayat pekerjaan: -

6. Lainlain : -


10/33

10

Daftar Pustaka:

1. Netter FH. Atlas of Human Anatomy. 4th

ed. US: Saunders; 2006.

2. Scanlon VC, Sanders T. Essential of anatomy and physiology. 5th

ed. US: FA

Davis Company; 2007.

3. Van de Graaf KM. Human anatomy. 6th

ed. US: The McGraw-Hill

Companies; 2001.

4. Guyton dan Hall. 2007. Buku Ajar FISIOLOGI KEDOKTERAN Edisi II.

EGC: Jakarta

5. http://medicastore.com/penyakit/90/Batu_Saluran_Kemih.html. akses tanggal

28 September 2011.

6.

Purnomo, Basuki 2007. Dasar-dasar Urologi. edisi kedua. Sagung seto:Jakarta

7. Soeparman, dkk. 2001. Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Hlmn 378. Balai

Penerbit FKUI : Jakarta

8. Sjamsuhidayat. De jong, wim. Buku ajar ilmu Bedah. Hlmn 1024-1034. EGC

: Jakarta.

9. http://www.emedicine.com/med/topic1599.htm/nefrolitiasis.akses tanggal 28

September 2011.

10.Glenn, James F. 1991. Urologic Surgery Ed.4. Philadelphia : Lippincott-

Raven Publisher.

11.Oswari, Jonatan; Adrianto, Petrus. 1995. Buku Ajar bedah, EGC: Jakarta

12.Rasyad, Syahriar, dkk. 1998. Radiologi Diagnostik, Ed.4, Balai Penerbit

FKUI: Jakarta.

13.Shires, Schwartz. Intisari prinsip prinsip ilmu bedah. ed-6. EGC : Jakarta.

588-589

14.http://www.aku.edu/akuh/health_awarness/pdf/Stones-in-the-Urinary-

Tract.pdf.akses tanggal 28 September 2011.

Hasil pembelajaran:
http://medicastore.com/penyakit/90/Batu_Saluran_Kemih.htmlhttp://www.emedicine.com/med/topic1599.htm/nefrolitiasishttp://www.aku.edu/akuh/health_awarness/pdf/Stones-in-the-Urinary-Tract.pdfhttp://www.aku.edu/akuh/health_awarness/pdf/Stones-in-the-Urinary-Tract.pdfhttp://www.aku.edu/akuh/health_awarness/pdf/Stones-in-the-Urinary-Tract.pdfhttp://www.aku.edu/akuh/health_awarness/pdf/Stones-in-the-Urinary-Tract.pdfhttp://www.aku.edu/akuh/health_awarness/pdf/Stones-in-the-Urinary-Tract.pdfhttp://www.aku.edu/akuh/health_awarness/pdf/Stones-in-the-Urinary-Tract.pdfhttp://www.emedicine.com/med/topic1599.htm/nefrolitiasishttp://medicastore.com/penyakit/90/Batu_Saluran_Kemih.html


11/33

11

1. Diagnosis Uretrolithiasis Bilateral

2. Patofisiologi Uretrolithiasis

3. Penatalaksanaan Uretrolithiasis

4.

Edukasi tentang penyebab, faktor resiko, dan penatalaksanaan yang tepat

Subyektif

Keluhan Utama: Nyeri pinggang kiri sejak 3 bulan SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang:

4 bulan SMRS os sering merasa pegal-pegal di pinggang belakang,

terutama pinggang sebelah kiri. Os mengaku membeli obat tradisional cina

untuk mengatasi pegal-pegal tersebut.3 bulan SMRS os merasa sakit yang hebat dan hilang timbul di

pinggang belakang kiri. Sakit dirasa tiba-tiba, tidak dipengaruhi oleh

aktivitas maupun perubahan posisi tubuh, sakit dirasa sangat hebat

sehingga os sampai tidak bisa bangun. Ketika sakit dirasa os merasa mual

namun tidak muntah atau kembung, kencing menjadi sedikit-sedikit dan

kemaluan dirasakan panas. Kemudian os pergi beberapa kali ke klinik dan

mendapat obat namun sakit tetap tidak hilang. Kesulitan kencing, frekuensi

kencing yang meningkat, sakit saat kencing, kencing tidak lancar, dan

adanya darah atau pasir dalam air kencing disangkal oleh os. Os tidak

merasakan kesulitan BAB dan demam. Menstruasi teratur, tidak pernah

merasakan nyeri pada saat haid dan tidak juga menderita keputihan.

2 bulan SMRS os memeriksakan diri ke poli bedah RSUD koja dan

didiagnosis batu saluran kencing. Kemudian selama 2 bulan sampai

sebelum masuk rumah sakit os berobat jalan, mengkonsumsi obat dari

dokter dan keluhan dirasakan berkurang drastis. Os hanya sedikit

merasakan pegal-pegal di punggung belakang kiri.

Os bekerja sebagai security selama 3 tahun dan berhenti 4 bulan yang

lalu. Os selalu bekerja pada malam hari sehingga untuk mengatasi ngantuk

setiap hari os mengkonsumsi minuman supplemen seperti kratindaeng,


12/33

12

extra joss, kuku bima, dan vatigon. Selain itu selama 3 tahun os juga

mengkonsumsi obat pelangsing tradisional dari cina.

Obyektif

Pada pemeriksaan fisik didapatkan : kesadaran compos mentis

Tekanan darah : 110 / 80 mmHg

Nadi : 88x/menit, reguler, isi cukup

Suhu : 36,5oC

Pernapasan : 19x/menit, reguler

a. Status lokalis urologi

-

Costo-vertebrae angle / CVA Inspeksi : tidak tampak adanya massa

Ballotement: (- /+)

Nyeri ketuk: (-/-)

Nyeri tekan: (-/-)

- Suprasimfisis


Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-)

- Genitalia Eksterna

Bentuk normal, tanda radang (-), OUE letak normal.

Pemeriksaan Penunjang

Hasil

Hemoglobin 8.6 g/dL

Hematokrit 27 %

Leukosit 5600

Trombosit 272.000

LED 33

BT 3.00

CT 12.00


13/33

13

Ureum darah 55

Kreatinin darah 2.9

BNO:

fat line kanan kiri baik

Distribusi udara usus merata sampai distal

Tampak gambaran radioopaque berbentuk oval pada cavum abdomen

setinggi paravertebral lumbal 3-4 kanan dan lumbal 3-4 kiri.

Assessment

Diagnosis: Uretrolithiasis Bilateral

Planning

1. Pemeriksaan radiologis tambahan : USG abdomen

b. Terapi : Persiapan operasi ureterolitotomi

- Konsul penyakit dalam

Pendidikan : pasien diberi penjelasan mengenani penyakitnya, komplikasi yang bisa

terjadi, serta tindakan yang akan dilakukan.

Konsultasi : Dijelaskan secara rasional tentang penatalaksanaan yang dilakukan.

Rujukan: Pada pasien ini dirujuk ke dokter spesialis Bedah Urologi


14/33

14

BAB IV

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi 5Batu di dalam saluran kemih (calculus uriner) adalah massa keras

seperti batu yang berada di ginjal dan salurannya dan dapat menyebabkan nyeri,

perdarahan, penyumbatan aliran kemih, atau infeksi.

Batu ini bisa terbentuk di dalam ginjal (nephrolith) maupun di dalam

kandung kemih (vesicolith). Proses pembentukan batu ini disebut urolithiasis

B. Etiologi 6,7Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan

gangguan aliran urin, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi, dankeadaan-keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik). Secara

epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu

saluran kemih pada seseorang. Faktor-faktor itu adalah faktor intrinsik yaitu


15/33


16/33

16

berubah sesuai dengan perkembangan kehidupan suatu bangsa. Berdasarkan

pembandingan data penyakit batu saluran kemih di berbagai negara, dapat

disimpulkan bahwa di negara yang mulai berkembang terdapat banyak batu

saluran kemih bagian bawah, terutama terdapat di kalangan anak.

Di negara yang sedang berkembang, insidensi batu saluran kemih

relatif rendah, baik dari batu saluran kemih bagian bawah maupun batu saluran

kemih bagian atas. Di negara yang telah berkembang, terdapat banyak batu

saluran kemih bagian atas, terutama di kalangan orang dewasa. Pada suku

bangsa tertentu, penyakit batu saluran kemih sangat jarang, misalnya suku

bangsa Bantu di Afrika Selatan.

Satu dari 20 orang menderita batu ginjal. Pria:wanita = 3:1. Puncak

kejadian di usia 30-60 tahun atau 20-49 tahun. Prevalensi di USA sekitar 12%

untuk pria dan 7% untuk wanita. Batu struvite lebih sering ditemukan pada

wanita daripada pria.

D. Patogenesis9,10,11Secara teoritis batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih terutama

pada tempat-tempat yang sering mengalami hambatan aliran urine (stasis urine),

yaitu pada sistem kalises ginjal atau buli-buli. Adanya kelainan bawaan pada

pelvikalises (stenosis uretero-pelvis), divertikel, obstruksi infravesika kronis

seperti pada hyperplasia prostat benigna, stiktura, dan buli-buli neurogenik

merupakan keadaan-keadaan yang memudahkan terjadinya pembentukan batu.

Batu terdiri atas kristal-kristal yang tersusun oleh bahan-bahan organik

maupun anorganik yang terlarut dalam urine. Kristal-kristal tersebut tetap

berada dalam keadaan metastable (tetap terlarut) dalam urine jika tidak ada

keadaan-keadaan tertentu yang menyebabkan terjadinya presipitasi kristal.

Kristal-kristal yang saling mengadakan presipitasi membentuk inti batu

(nukleasi) yang kemudian akan mengadakan agregasi dan menarik bahan-bahan

lain sehingga menjadi kristal yang lebih besar.


17/33

17

Meskipun ukurannya cukup besar, agregat kristal masih rapuh dan

belum cukup mampu menyumbat saluran kemih. Untuk itu agregat kristal

menempel pada epitel saluran kemih (membentuk retensi kristal), dan dari sini

bahan-bahan lain diendapkan pada agregat itu sehingga membentuk batu yang

cukup besar untuk menyumbat saluran kemih. Kondisi metastabel dipengaruhi

oleh suhu, pH larutan, adanya koloid di dalam urine, laju aliran urine di dalam

saluran kemih, atau adanya korpus alienum di dalam saluran kemih yang

bertindak sebagai inti batu.

Kandungan batu kemih kebayakan terdiri dari :

1. 75 % kalsium.

2. 15 % batu tripe/batu struvit (Magnesium Amonium Fosfat).

3. 6 % batu asam urat.

4. 1-2 % sistin (cystine).

Faktor- faktor yang mempengaruhi batu kandung kemih (Vesikolitiasis)

adalah

1. Hiperkalsiuria

Suatu keadaan dimana kadar kalsium di dalam urin lebih besar dari

250-300 mg/24 jam, disebabkan karena, hiperkalsiuria idiopatik (meliputi

hiperkalsiuria disebabkan masukan tinggi natrium, kalsium dan protein),

hiperparatiroidisme primer, sarkoidosis, dan kelebihan vitamin D atau

kelebihan kalsium.


18/33

18

2. Hipositraturia

Suatu penurunan ekskresi inhibitor pembentukan kristal dalam air

kemih, khususnya sitrat, disebabkan idiopatik, asidosis tubulus ginjal tipe I

(lengkap atau tidak lengkap), minum Asetazolamid, dan diare dan masukan

protein tinggi.

3. Hiperurikosuria

Peningkatan kadar asam urat dalam air kemih yang dapat memacu

pembentukan batu kalsium karena masukan diet purin yang berlebih.

4. Penurunan jumlah air kemih

Dikarenakan masukan cairan yang sedikit.

5. Jenis cairan yang diminum

Minuman yang banyak mengandung soda seperti soft drink, jus apel

dan jus anggur.

6. Hiperoksalouria

Kenaikan ekskresi oksalat diatas normal (45 mg/hari), kejadian ini

disebabkan oleh diet rendah kalsium, peningkatan absorbsi kalsium intestinal,

dan penyakit usus kecil atau akibat reseksi pembedahan yang mengganggu

absorbsi garam empedu.

7. Ginjal Spongiosa Medula

Disebabkan karena volume air kemih sedikit, batu kalsium idiopatik

(tidak dijumpai predisposisi metabolik).

8. Batu Asam Urat

Batu asam urat banyak disebabkan karena pH air kemih rendah, dan

hiperurikosuria (primer dan sekunder).

9. Batu Struvit

Batu struvit disebabkan karena adanya infeksi saluran kemih dengan

organisme yang memproduksi urease. Batu dapat tumbuh menjadi lebih besar

membentuk batu staghorn dan mengisi seluruh pelvis dan kaliks ginjal.

Kuman penyebab infeksi ini adalah golongan kuman pemecah urea atau urea

splitter yang dapat menghasilkan enzim urease dan merubah urine menjadi


19/33

19

bersuasana basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak, seperti pada reaksi:

CO(NH2)2+H2O2NH3+CO2.1

Sekitar 75% kasus batu staghorn, didapatkan komposisi batunya

adalah matriks struvit-karbonat-apatit atau disebut juga batu struvit atau batu

triple phosphate, batu fosfat, batu infeksi, atau batu urease, walaupun dapat pula

terbentuk dari campuran antara kalsium oksalat dan kalsium fosfat.1

Suasana basa ini yang memudahkan garam-garam magnesium,

ammonium, fosfat dan karbonat membentuk batu magnesium amoniun fosfat

(MAP) atau (Mg NH4PO4.H2O) dan karbonat apatit (Ca10[PO4]6CO3. Karena

terdiri atas 3 kation Ca++

Mg++

dan NH4+) batu jenis ini dikenal dengan nama

batu triple-phosphate. Kuman-kuman yang termasuk pemecah urea diantaranyaadalah Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobacter, Pseudomonas, dan

Stafilokokus. Meskipun E.coli banyak menyebabkan infeksi saluran kemih,

namun kuman ini bukan termasuk bakteri pemecah urea.1


20/33

20

E. Manifestasi Klinis8,10,11Batu pada kaliks ginjal memberikan rada nyeri ringan sampai berat

karena distensi dari kapsul ginjal. Begitu juga baru pada pelvis renalis, dapat

bermanifestasi tanpa gejala sampai dengan gejala berat. Umumnya gejala batu

saluran kemih merupakan akibat obstruksi aliran kemih dan infeksi. Keluhan

yang disampaikan oleh pasien tergantung pada posisi atau letak batu, besar batu,

dan penyulit yang telah terjadi.

Keluhan yang paling dirasakan oleh pasien adalah nyeri pada

pinggang. Nyeri ini mungkin bisa merupakan nyeri kolik ataupun bukan kolik.

Nyeri kolik terjadi karena aktivitas peristaltik otot polos sistem kalises ataupun

ureter meningkat dalam usaha untuk mengeluarkan batu dari saluran kemih.

Peningkatan peristaltik itu menyebabkan tekanan intraluminalnya meningkat

sehingga terjadi peregangan dari terminal saraf yang memberikan sensasi nyeri.

Nyeri ini disebabkan oleh karena adanya batu yang menyumbat

saluran kemih, biasanya pada pertemuan pelvis ren dengan ureter (ureteropelvic

junction), dan ureter. Nyeri bersifat tajam dan episodik di daerah pinggang

(flank) yang sering menjalar ke perut, atau lipat paha, bahkan pada batu ureter

distal sering ke kemaluan. Mual dan muntah sering menyertai keadaan ini.

Nyeri non kolik terjadi akibat peregangan kapsul ginjal karena terjadi

hidronefrosis atau infeksi pada ginjal. Pada pemeriksaan fisik mungkin

didapatkan nyeri ketok pada daerah kosto-vertebra, teraba ginjal pada sisi sakit

akibat hidronefrosis, terlihat tanda-tanda gagal ginjal, retensi urine, dan jika

disertai infeksi didapatkan demam-menggigil.

F. Diagnosis12Selain pemeriksaan melalui anamnesis dan jasmani untuk menegakkan

diagnosis, penyakit batu perlu ditunjang dengan pemeriksaan radiologik,

laboratorium dan penunjang lain untuk menentukan kemungkinan adanya

obstruksi saluran kemih, infeksi dan gangguan faal ginjal. Secara radiologik,


21/33

21

batu dapat radioopak atau radiolusen. Sifat radioopak ini berbeda untuk

berbagai jenis batu sehingga dari sifat ini dapat diduga jenis batu yang dihadapi.

Pemeriksaan laboratorium diperlukan untuk mencari kelainan kemih

yang dapat menunjang adanya batu di saluran kemih, menentukan fungsi ginjal,

dan menentukan sebab terjadinya batu.

Pemeriksaan renogram berguna untuk menentukan faal kedua ginjal

secara terpisah pada batu ginjal bilateral atau bila kedua ureter tersumbat total.

Cara ini dipakai untuk memastikan ginjal yang masih mempunyai sisa faal yang

cukup sebagai dasar untuk melakukan tindak bedah pada ginjal yang sakit.

Pemeriksaan ultrasonografi dapat untuk melihat semua jenis batu, menentukan

ruang dan lumen saluran kemih, serta dapat digunakan untuk menentukan posisi

batu selama tindakan pembedahan untuk mencegah tertingggalnya batu.

G. Diagnosis Banding8,10,11Kolik ginjal dan ureter dapat disertai dengan akibat yang lebih lanjut,

misalnya distensi usus dan pionefrosis dengan demam. Oleh karena itu, jika

dicurigai terjadi kolik ureter maupun ginjal, khususnya yang kanan, perlu

dipertimbangkan kemungkinan kolik saluran cerna, kandung empedu, atau

apendisitis akut. Selain itu pada perempuan perlu juga dipertimbangkan

adneksitis.

Bila terjadi hematuria, perlu dipertimbangkan kemungkinan keganasan

apalagi bila hematuria terjadi tanpa nyeri. Selain itu, perlu juga diingat bahwa

batu saluran kemih yang bertahun-tahun dapat menyebabkan terjadinya tumor

yang umumnya karsinoma epidermoid, akibat rangsangan dan inflamasi. Pada

batu ginjal dengan hidronefrosis, perlu dipertimbangkan kemungkinan tumor

ginjal mulai dari jenis ginjal polikistik hingga tumor Grawitz.

H. Pemeriksaan Penunjang12.14Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk penegakkan

diagnosis dan rencana terapi antara lain:


22/33

22

1. Foto Polos Abdomen

Pembuatan foto polos abdomen bertujuan untuk melihat kemungkinan

adanya batu radio opak di saluran kemih. Batu-batu jenis kalsium oksalat

dan kalsium fosfat bersifat radio opak dan paling sering dijumpai diantara

batu lain, sedangkan batu asam urat bersifat non opak (radio lusen).

Urutan radioopasitas beberapa batu saluran kemih seperti pada tabel 1.

Jenis Batu Radioopasitas

Kalsium Opak

MAP Semiopak

Urat/Sistin Non opak

Tabel 1. Urutan Radioopasitas Beberapa Jenis Batu Saluran Kemih2. Pielografi Intra Vena (PIV)

Pemeriksaan ini bertujuan menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal.

Selain itu PIV dapat mendeteksi adanya batu semi-opak ataupun batu non

opak yang tidak dapat terlihat oleh foto polos abdomen. Jika PIV belum

dapat menjelaskan keadaan sistem saluran kemih akibat adanya penurunan

fungsi ginjal, sebagai penggantinya adalah pemeriksaan pielografi

retrograd.

3. Ultrasonografi

USG dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan PIV,

yaitu pada keadaan-keadaan: alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal

yang menurun, dan pada wanita yang sedang hamil. Pemeriksaan USG

dapat menilai adanya batu di ginjal atau di buli-buli (yang ditunjukkan

sebagai echoic shadow), hidronefrosis, pionefrosis, atau pengkerutan

ginjal.

4.

Pemeriksaan Mikroskopik Urin, untuk mencari hematuria dan Kristal.

5. Renogram, dapat diindikasikan pada batu staghorn untuk menilai fungsi

ginjal.

6. Analisis batu, untuk mengetahui asal terbentuknya.

7. Kultur urin, untuk mecari adanya infeksi sekunder.


23/33

23

8. DPL, ureum, kreatinin, elektrolit, kalsium, fosfat, urat, protein, fosfatase

alkali serum.

I. Penatalaksanaan8,13,14Batu yang sudah menimbulkan masalah pada saluran kemih

secepatnya harus dikeluarkan agar tidak menimbulkan penyulit yang lebih

berat. Indikasi untuk melakukan tindakan atau terapi pada batu saluran kemih

adalah jika batu telah menimbulkan obstruksi, infeksi, atau harus diambil

karena suatu indikasi sosial. Obstruksi karena batu saluran kemih yang telah

menimbulkan hidroureter atau hidronefrosis dan batu yang sudah menimbulkan

infeksi saluran kemih, harus segera dikeluarkan.

Kadang kala batu saluran kemih tidak menimbulkan penyulit seperti

diatas, namun diderita oleh seorang yang karena pekerjaannya (misalkan batu

yang diderita oleh seorang pilot pesawat terbang) memiliki resiko tinggi dapat

menimbulkan sumbatan saluran kemih pada saat yang bersangkutan sedang

menjalankan profesinya dalam hal ini batu harus dikeluarkan dari saluran

kemih. Pilihan terapi antara lain :

1. Terapi Konservatif

Sebagian besar batu ureter mempunyai diameter


24/33

24

tunggal, ginjal trasplan dan penurunan fungsi ginjal ) tidak ada toleransi

terhadap obstruksi. Pasien seperti ini harus segera dilakukan intervensi.


25/33

25

2. ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy)

Dengan ESWL sebagian besar pasien tidak perlu dibius, hanya

diberi obat penangkal nyeri. Pasien akan berbaring di suatu alat dan akan

dikenakan gelombang kejut untuk memecahkan batunya Bahkan pada

ESWL generasi terakhir pasien bisa dioperasi dari ruangan terpisah. Jadi,

begitu lokasi ginjal sudah ditemukan, dokter hanya menekan tombol dan

ESWL di ruang operasi akan bergerak. Posisi pasien sendiri bisa telentang

atau telungkup sesuai posisi batu ginjal. Batu ginjal yang sudah pecah

akan keluar bersama air seni. Biasanya pasien tidak perlu dirawat dan

dapat langsung pulang.

Pembangkit (generator) gelombang kejut dalam ESWL ada tiga

jenis yaitu elektrohidrolik, piezoelektrik dan elektromagnetik. Masing-

masing generator mempunyai cara kerja yang berbeda, tapi sama-sama

menggunakan air atau gelatin sebagai medium untuk merambatkan

gelombang kejut. Air dan gelatin mempunyai sifat akustik paling

mendekati sifat akustik tubuh sehingga tidak akan menimbulkan rasa sakit

pada saat gelombang kejut masuk tubuh.

ESWL merupakan alat pemecah batu ginjal dengan

menggunakan gelombang kejut antara 15-22 kilowatt. ESWL hanya sesuaiuntuk menghancurkan batu ginjal dengan ukuran kurang dari 3 cm serta

terletak di ginjal atau saluran kemih antara ginjal dan kandung kemih

(kecuali yang terhalang oleh tulang panggul). Batu yang keras (misalnya

kalsium oksalat monohidrat) sulit pecah dan perlu beberapa kali tindakan.


26/33


27/33

27

Keuntungan dari PNL, bila batu kelihatan, hampir pasti

dapat diambil atau dihancurkan; fragmen dapat diambil semua

karena ureter bisa dilihat dengan jelas. Prosesnya berlangsung

cepat dan dengan segera dapat diketahui berhasil atau tidak.

Kelemahannya adalah PNL perlu keterampilan khusus bagi ahli

urologi.

b. Litotripsi (untuk memecah batu buli-buli atau batu uretra dengan

memasukkan alat pemecah batu/litotriptor ke dalam buli-buli),

c. ureteroskopi atau uretero-renoskopi.

Keterbatasan URS adalah tidak bisa untuk ekstraksi langsung batu

ureter yang besar, sehingga perlu alat pemecah batu seperti yang

disebutkan di atas. Pilihan untuk menggunakan jenis pemecah batu

tertentu, tergantung pada pengalaman masing-masing operator dan

ketersediaan alat tersebut.

d. ekstraksi Dormia (mengeluarkan batu ureter dengan menjaringnya

melalui alat keranjang Dormia).

4.

Bedah Terbuka

Di klinik-klinik yang belum mempunyai fasilitas yang memadai

untuk tindakan-tindakan endourologi, laparoskopi, maupun ESWL,

pengambilan batu masih dilakukan melalui pembedahan terbuka.

Pembedahan terbuka itu antara lain adalah: pielolitotomi atau


28/33

28

nefrolitotomi untuk mengambil batu pada saluran ginjal, dan

ureterolitotomi untuk batu di ureter. Tidak jarang pasien harus menjalani

tindakan nefrektomi atau pengambilan ginjal karena ginjalnya sudah tidak

berfungsi dan berisi nanah (pionefrosis), korteksnya sudah sangat tipis,

atau mengalami pengkerutan akibat batu saluran kemih yang

menimbulkan obstruksi atau infeksi yang menahun.

5. Pemasangan Stent

Meskipun bukan pilihan terapi utama, pemasangan stent ureter

terkadang memegang peranan penting sebagai tindakan tambahan dalam

penanganan batu ureter. Misalnya pada penderita sepsis yang disertai

tanda-tanda obstruksi, pemakaianstentsangat perlu. Juga pada batu ureter

yang melekat (impacted).

Setelah batu dikeluarkan dari saluran kemih, tindakan selanjutnya

yang tidak kalah pentingnya adalah upaya menghindari timbulnya kekambuhan.

Angka kekambuhan batu saluran kemih rata-rata 7% per tahun atau kurang

lebih 50% dalam 10 tahun.


29/33

29

J. Pencegahan14Pencegahan yang dilakukan adalah berdasarkan atas kandungan unsur

yang menyusun batu saluran kemih yang diperoleh dari analisis batu. Pada

umumnya pencegahan itu berupa :

1. Menghindari dehidrasi dengan minum cukup dan diusahakan produksi

urin 2-3 liter per hari.

2. Diet untuk mengurangi kadar zat-zat komponen pembentuk batu.

3. Aktivitas harian yang cukup.

4. Pemberian medikamentosa.

Beberapa diet yang dianjurkan untuk mengurangi kekambuhan adalah:

1. Rendah protein, karena protein akan memacu ekskresi kalsium urine dan

menyebabkan suasana urine menjadi lebih asam.

2. Rendah oksalat.

3. Rendah garam, karena natriuresis akan memacu timbulnya hiperkalsiuri.

4. Rendah purin.

Diet rendah kalsium tidak dianjurkan kecuali pada pasien yang menderita

hiperkalsiuri tipe II.

K. KomplikasiDibedakan komplikasi akut dan komplikasi jangka panjang.

Komplikasi akut yang sangat diperhatikan oleh penderita adalah kematian,

kehilangan ginjal, kebutuhan transfusi dan tambahan intervensi sekunder yang

tidak direncanakan. Data kematian, kehilangan ginjal dan kebutuhan transfusi

pada tindakan batu ureter memiliki risiko sangat rendah. Komplikasi akut dapat

dibagi menjadi yang signifikan dan kurang signifikan. Yang termasuk

komplikasi signifikan adalah avulsi ureter, trauma organ pencernaan, sepsis,

trauma vaskuler, hidro atau pneumotorak, emboli paru dan urinoma. Sedang

yang termasuk kurang signifikan perforasi ureter, hematom perirenal, ileus,

stein strasse, infeksi luka operasi, ISK dan migrasistent.


30/33

30

Komplikasi jangka panjang adalah striktur ureter. Striktur tidak hanya

disebabkan oleh intervensi, tetapi juga dipicu oleh reaksi inflamasi dari batu,

terutama yang melekat. Angka kejadian striktur kemungkinan lebih besar dari

yang ditemukan karena secara klinis tidak tampak dan sebagian besar penderita

tidak dilakukan evaluasi radiografi (IVP) pasca operasi.

Obstruksi adalah komplikasi dari batu ginjal yang dapat menyebabkan

terjadinya hidronefrosis dan kemudian berlanjut dengan atau tanpa pionefrosis

yang berakhir dengan kegagalan faal ginjal yang terkena. Komplikasi lainnya

dapat terjadi saat penanganan batu dilakukan. Infeksi, termasuk didalamnya

adalah pielonefritis dan sepsis yang dapat terjadi melalui pembedahan terbuka

maupun noninvasif seperti ESWL. Biasanya infeksi terjadi sesaat setelah

dilakukannya PNL, atau pada beberapa saat setelah dilakukannya ESWL saat

pecahan batu lewat dan obstruksi terjadi. Cidera pada organ-organ terdekat

seperti lien, hepar, kolon dan paru serta perforasi pelvis renalis juga dapat

terjadi saat dilakukan PNL, visualisasi yang adekuat, penanganan yang hati-

hati, irigasi serta drainase yang cukup dapat menurunkan resiko terjadinya

komplikasi ini.

Pada batu ginjal nonstaghorn, komplikasi berupa kehilangan darah,

demam, dan terapi nyeri yang diperlukan selama dan sesudah prosedur lebih

sedikit dan berbeda secara bermakna pada ESWL dibandingkan dengan PNL.

Demikian pula ESWL dapat dilakukan dengan rawat jalan atau perawatan yang

lebih singkat dibandingkan PNL.

Komplikasi akut meliputi transfusi, kematian, dan komplikasi

keseluruhan. Dari meta-analisis, kebutuhan transfusi pada PNL dan kombinasi

terapi sama (< 20%). Kebutuhan transfusi pada ESWL sangat rendah kecuali

pada hematom perirenal yang besar. Kebutuhan transfusi pada operasi terbuka

mencapai 25-50%. Mortalitas akibat tindakan jarang, namun dapat dijumpai,

khususnya pada pasien dengan komorbiditas atau mengalami sepsis dan

komplikasi akut lainnya. Dari data yang ada di pusat urologi di Indonesia, risiko

kematian pada operasi terbuka kurang dari 1%.


31/33

31

Komplikasi ESWL meliputi kolik renal (10,1%), demam (8,5%),

urosepsis (1,1%) dan steinstrasse (1,1%). Hematom ginjal terjadi akibat trauma

parietal dan viseral. Dalam evaluasi jangka pendek pada anak pasca ESWL,

dijumpai adanya perubahan fungsi tubular yang bersifat sementara yang

kembali normal setelah 15 hari. Belum ada data mengenai efek jangka panjang

pasca ESWL pada anak.

Komplikasi pasca PNL meliputi demam (46,8%) dan hematuria yang

memerlukan transfusi (21%). Konversi ke operasi terbuka pada 4,8% kasus

akibat perdarahan intraoperatif, dan 6,4% mengalami ekstravasasi urin. Pada

satu kasus dilaporkan terjadi hidrothoraks pasca PNL. Komplikasi operasi

terbuka meliputi leakageurin (9%), infeksi luka (6,1%), demam (24,1%), dan

perdarahan pascaoperasi (1,2%). Pedoman penatalaksanaan batu ginjal pada

anak adalah dengan ESWL monoterapi, PNL, atau operasi terbuka.

L. Prognosis13Prognosis batu ginjal tergantung dari faktor-faktor ukuran batu, letak

batu, dan adanya infeksi serta obstruksi. Makin besar ukuran suatu batu, makin

buruk prognosisnya. Letak batu yang dapat menyebabkan obstruksi dapat

mempermudah terjadinya infeksi. Makin besar kerusakan jaringan dan adanya

infeksi karena faktor obstruksi akan dapat menyebabkan penurunan fungsi

ginjal

Pada pasien dengan batu yang ditangani dengan ESWL, 60%

dinyatakan bebas dari batu, sisanya masih memerlukan perawatan ulang karena

masih ada sisa fragmen batu dalam saluran kemihnya. Pada pasien yang

ditangani dengan PNL, 80% dinyatakan bebas dari batu, namun hasil yang baik

ditentukan pula oleh pengalaman operator.


32/33

32

BAB V

KESIMPULAN

1. Batu saluran kemih adalah massa keras seperti batu yang terbentuk di sepanjang

saluran kemih dan bisa menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran

kemih, atau infeksi.

2. Semua tipe batu saluran kemih memiliki potensi untuk membentuk batu.

Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan

aliran urine, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi, dan

keadaan-keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik).

3. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk penegakkan diagnosis dan

rencana terapi antara lain Foto Polos Abdomen, Pielografi Intra Vena (PIV),

Ultrasonografi, pemeriksaan mikroskopik urin, Renogram, analisis batu, kultur

urin, DPL, ureum, kreatinin, elektrolit.

4. Pencegahan yang dilakukan adalah berdasarkan atas kandungan unsur yang

menyusun batu saluran kemih yang diperoleh dari analisis batu.

5. Komplikasi batu pada saluran kemih adalah obstruksi dan infeksi sekunder,

serta komplikasi dari terapi, baik invasif maupun noninvasif.

6. Prognosis batu ginjal tergantung dari faktor-faktor ukuran batu, letak batu, dan

adanya infeksi serta obstruksi.


33/33

DAFTAR PUSTAKA

15.Netter FH. Atlas of Human Anatomy. 4th

ed. US: Saunders; 2006.

16.Scanlon VC, Sanders T. Essential of anatomy and physiology. 5 thed. US: FA

Davis Company; 2007.

17.Van de Graaf KM. Human anatomy. 6th

ed. US: The McGraw-Hill

Companies; 2001.

18.Guyton dan Hall. 2007. Buku Ajar FISIOLOGI KEDOKTERAN Edisi II.

EGC: Jakarta

19.http://medicastore.com/penyakit/90/Batu_Saluran_Kemih.html. akses tanggal

28 September 2011.

20.Purnomo, Basuki 2007. Dasar-dasar Urologi. edisi kedua. Sagung seto:

Jakarta

21.Soeparman, dkk. 2001. Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Hlmn 378. Balai

Penerbit FKUI : Jakarta

22.Sjamsuhidayat. De jong, wim. Buku ajar ilmu Bedah. Hlmn 1024-1034. EGC

: Jakarta.

23.http://www.emedicine.com/med/topic1599.htm/nefrolitiasis.akses tanggal 28

September 2011.

24.Glenn, James F. 1991. Urologic Surgery Ed.4. Philadelphia : Lippincott-

Raven Publisher.

25.Oswari, Jonatan; Adrianto, Petrus. 1995. Buku Ajar bedah, EGC: Jakarta

26.Rasyad, Syahriar, dkk. 1998. Radiologi Diagnostik, Ed.4, Balai Penerbit

FKUI: Jakarta.

27.Shires, Schwartz. Intisari prinsip prinsip ilmu bedah. ed-6. EGC : Jakarta.

588-589

28.http://www.aku.edu/akuh/health_awarness/pdf/Stones-in-the-Urinary-

Tract.pdf.akses tanggal 28 September 2011.
http://medicastore.com/penyakit/90/Batu_Saluran_Kemih.htmlhttp://medicastore.com/penyakit/90/Batu_Saluran_Kemih.htmlhttp://www.emedicine.com/med/topic1599.htm/nefrolitiasishttp://www.emedicine.com/med/topic1599.htm/nefrolitiasishttp://www.aku.edu/akuh/health_awarness/pdf/Stones-in-the-Urinary-Tract.pdfhttp://www.aku.edu/akuh/health_awarness/pdf/Stones-in-the-Urinary-Tract.pdfhttp://www.aku.edu/akuh/health_awarness/pdf/Stones-in-the-Urinary-Tract.pdfhttp://www.aku.edu/akuh/health_awarness/pdf/Stones-in-the-Urinary-Tract.pdfhttp://www.aku.edu/akuh/health_awarness/pdf/Stones-in-the-Urinary-Tract.pdfhttp://www.aku.edu/akuh/health_awarness/pdf/Stones-in-the-Urinary-Tract.pdfhttp://www.emedicine.com/med/topic1599.htm/nefrolitiasishttp://medicastore.com/penyakit/90/Batu_Saluran_Kemih.html

Laporan Kasus Batu Sal Kemih

Documents

Transcript of Laporan Kasus Batu Sal Kemih