1

LAPORAN KASUS

1.1 Status Pasien

Identitas

Nama : Tn. A

Umur : 37 tahun

Alamat : Tipar Cakung, Jakarta Timur

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Agama : Islam

Status : Menikah

Tanggal masuk RS : 28 Mei 2015

Tanggal pemeriksaan : 29 Mei 2015

Anamnesis

Autoanamnesis pada tanggal 29 Mei 2015 pukul 15.00 WIB

1. Keluhan Utama

Nyeri perut kanan bawah sejak ± 2 hari SMRS.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah sejak ± 2 hari SMRS.

Nyeri perut yang dirasakan terus menerus. Awalnya nyeri yang dirasakan

di ulu hati, kemudian menjalar ke perut kanan bawah. Pasien mengaku ada

mual tetapi tidak muntah. Pasien juga mengaku tidak ada nafsu makan dan

ada demam ± 1 hari SMRS.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi (-), DM (-), Asma (-), Riwayat Operasi (-).

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluhan yang sama pada keluarga.

5. Riwayat Pengobatan

Keluhan sekarang belum pernah diobati.

6. Riwayat Alergi

Tidak ada alergi makanan, obat obatan, dan cuaca.

2

7. Riwayat Psikososial

Sering mengonsumsi makanan pedas.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis, GCS 15 (E4, V5, M6)

BB : 74 kg

TB : 170 cm

Tanda Vital

Tekanan Darah : 147/71 mmHg Nadi : 82 x/menit

Temperatur : 36oC RR : 20 x/menit

Status Generalisata

a. Kepala dan leher:

- Rambut : rambut hitam, tidak mudah dicabut

- Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

- Telinga : serumen (-/-), otorhea (-/-)

- Hidung : deviasi septum nasi (-), polip nasal (-/-), sekret (-/-)

- Mulut : Mukosa oral basah, gigi lengkap, gigi palsu (-), gigi

goyang (-)

- Leher : pembesaran KGB dan tiroid (-)

b. Thorax

- Pulmo

I : simetris dalam keadaan statis dan dinamis

P : vocal fremitus kanan = kiri

P : sonor pada kedua lapang paru

A : vesikuler pada kedua lapang paru

- Jantung

I : ictus kordis tidak terlihat

P : ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicularis sinistra

P : batas kanan jantung ICS IV, linea parasternalis dekstra

batas kiri jantung ICS IV, linea midclavikularis sinistra

3

A : bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

c. Abdomen

I : perut tampak cembung

A : bising usus meningkat pada 4 kuadran

P : timpani pada 4 kuadran

P : nyeri tekan di regio iliaca dextra (+), hepatomegali (-),

splenomegali (-), rebound tenderness (+)

d. Ektremitas atas dan bawah

- CRT <2 detik.

- Akral hangat.

- Edema -/-.

Pemeriksaan Penunjang

• Laboratorium 28 Mei 2015

- Hemato Analizer

Hb : 15.6 mg/dl

Leukosit : 11.9 ribu/dl

Hematokrit : 46 %

Trombosit : 301 ribu/dl

LED : 22 mm/hour

- Diff count

Basophil : 0.3%

Eosinophil : 0.8%

Neutrophil : 66.5%

Lymphosite : 27,3%

Monocyte : 5.1 %

- Hemostasis Bleeding Time

APTT Test : 34.5 detik

Median APTT : 34.5 detik

PT Test : 14.4 detik

- Kimia Klinik

Glukosa Randon : 114 mg/dl

4

SGOT : 16.70 U/L

SGPT : 16.70 U/L

Urea : 26 mg/dl

Kreatinin : 1.1 mg/dL

• Rontgen Thoraks : hasil rontgen dalam batas normal

1.2 Status Fisik

American Society of Anesthesiologists (ASA):

1. Pasien sehat organik, fisiologik, psikiatrik & biokimia.

2. Pasien dengan penyakit sistemik ringan atau sedang.

3. Pasien dengan penyakit sistemik berat, aktivitas rutin terbatas.

4. Pasien dengan penyakit sistemik berat, tidak dapat melakukan

aktivitas rutin dan penyakitnya merupakan ancaman kehidupan sehari-

harinya.

5. Pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa pembedahan

hidupnya tidak akan lebih dari 24 jam.

1.3 Diagnosis dan Rencana Tindakan Anestesi

Diagnosis pra-bedah : apendiksitis akut

Jenis pembedahan : apendektomi

Keadaan Preoperatif : pasien puasa selama 7 jam. Keadaan pasien

tampak baik, kooperatif, tekanan darah 110/80

mmHg, nadi 82 x/menit reguler kuat angkat, akral

hangat

Jenis anestesi : anestesi umum (General Anestesi)

Teknik anestesi : induksi IV + Inhalasi (O2:N2O:Sevoflurane),

Laring Mask no.3 Cuff (+)

Posisi pasien: Supine

Pelaksanaan anestesi dimulai pukul 14.10 WIB

Pelaksanaan bedah dimulai pukul 14.15-15.00

WIB

5

1.4 Pelaksanaan Anestesi

General anestesi dengan Laring Mask no.3 menggunakan obat-obatan:

o Pre medikasi: -

o Anestesia/analgesia:

Propofol 120 mg.

Fentanyl 100 mcg.

o Lain-lain:

Ondansetron 4 mg.

o Maintenance:

O2:N2O 1:1 L/menit.

Gas Sevofluran 3 vol%.

o Cairan:

Asering 500 cc.

1.5 Teknik Anestesi

- Pasien dalam posisi supine dan terpasang monitor.

- Dilakukan induksi IV dengan propofol 120 mg dan fentanyl 100 mcg.

- Dilanjutkan induksi inhalasi dengan O2:N2O:Sevoflurane.

- Cek reflex bulu mata.

- Dilakukan oksigenisasi dengan metode face mask.

- Pastikan airway pasien paten.

- Dilakukan intubasi : atracurium 35 mg dan dilakukan pemasangan Laring

Mask no.3, Laring Mask diberi bantuan napas

- Cuff dikembangkan, lalu cek suara napas pada semua lapang paru dengan

stetoskop, pastikan suara napas dan dada mengembang secara simetris, lalu

Laring Mask difiksasi dan disambungkan dengan ventilator

- Monitoring tanda-tanda vital selama operasi

-Setelah operasi selesai dilakukan ekstubasi

6

1.6 Keadaan Post Operasi

Pasien dipindahkan ke ruang RR pada pukul 15.05 WIB.

Di ruang RR dilakukan pemasangan monitor dan diberikan O2 3 liter/menit.

Tanda-tanda vital

- Tekanan Darah : 105/56 mmHg

- Nadi : 98 x/menit

- Pernafasan : 23 x/menit

- Suhu : 36,2 °C

- Saturasi O2 : 100%

Komplikasi selama pembedahan : -

Komplikasi setelah pembedahan : -

Pada pukul 15.25 pasien dipindahkan ke ruang perawatan dan selama di ruang

RR tensi, nadi dan saturasi pasien stabil.

Aldrete score saat pasien diantar ke ruangan:

No. NILAI 2 1 0

1. KESADARAN

# sadar, orientasi baik (2) /

# dapat dibangunkan (1)

# tidak dapat dibangunkan (0)

2. WARNA

# merah muda (pink) tanpa O2, Sa O2 >92% (2) /

# pucat atau kehitaman, perlu O2 agar Sa O2> 90% (1)

# sianosis, dengan O2 SaO2 tetap <90% (0)

3. AKTIVITAS

# 4 ekstrimitas bergerak (2) /

# 2 ekstrimitas bergerak (1)

# tak ada ekstrimitas bergerak (0)

4. RESPIRASI

# dapat nafas dalam, batuk (2) /

# nafas dangkal, sesak nafas (1)

7

# apnoe atau obstruksi (0)

5. KARDIOVASKULAR

# tekanan darah berubah <200% (2) /

# berubah 20-30% (1)

# berubah >50 % (0)

JUMLAH 10

Total score 10, dapat dipindahkan dari recovery room.

Instruksi anastesi:

Bila mual/muntah : ondansentron 4mg IV

Antibiotik : sesuai terapi

Minum : boleh minum bila sadar

Monitor : TTV tiap 15 menit selama 4 jam

Lain-lain : O2 3L sampai sadar penuh