LAPORAN KASUS Anestesi Yana

8/2/2019 LAPORAN KASUS Anestesi Yana

1/25


2/25

Pre Operasi


3/25

Nama : Ny. N (A034106) Umur : 34 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam

Suku Bangsa : Sunda Pekerjaan : Ibu rumah tangga Alamat : Kp. Cijeruk Girang Masuk RS : 26 Juli 2011 Jam 2200 WIB (IGD) WD : G2P1A0 kehamilan aterm dengan PEB dan

decompensatio cordis grade III danletak lintang

Jenis operasi : Sectio cesaria Ahli Obgyn : dr. Ismu Setyo, Sp OG Ahli Anestesi : dr. Indra K, Sp An


4/25

Autoanamnesis pada tanggal 29 Juli 2011

Keluhan Utama

Sesak nafas sejak kehamilan bulan ke-9 danpusing

Keluhan TambahanDada berdebar dan bengkak pada tangan dan kaki


5/25

Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien merasa hamil 9 bulan, kenceng-kenceng dirasakansejak tadi pagi, merasa mulas seperti ingin melahirkan (-),keluar lendir darah (-), keluar air ketuban disangkal,gerakan janin masih dirasakan, sesak nafas (+), nyeri dada

(-), pusing (+).

Kehamilan anak ke 2, haid terakhir 20 Oktober 2010.Perkiraan melahirkan tanggal 27 Juli 2011.

Pasien kiriman dr. Sp OG dengan diagnosis G2P1A0 hamilaterm (9 bulan), dengan PEB dan decompensatio cordisgrade III dengan letak lintang


6/25

Riwayat Kesehatan Dahulu

Riwayat hipertensi sebelum kehamilan (-), riwayat alergi, asma, DM,

TB, riwayat pernah menginap di rumah sakit karena penyakit seriusdisangkal.

Kehamilan pertama 9 tahun yang lalu, lahir di rumah, ditolong olehparaji, secara spontan dan lahir hidup.

Riwayat Haid Menarche usia 12 tahun

Siklus 30 hari

Lama 6 hari

Jumlah 3 kali ganti pembalut dalam sehari

Riwayat Menikah

Menikah 1x sah selama 12 tahun


7/25

Riwayat Obstetri (G2 P1 A0 )

A0 -P1 Lahir spontan di rumah dibantu oleh paraji,

perempuan umur 9 tahun, BB : 2,8 kg

G2 Hamil ini

HPHT : 20-10-2010

HPL : 27-07-2011

UK : 39 minggu lebih 5 hari

Riwayat ANC

Teratur dibidan tiap bulan

Riwayat KB

Pasien menggunakan KB pil selama 7 tahun terakhir


8/25

Dilakukan pada tanggal 29 Juli 2011

Status Internis

Keadaan umum : Tampak kesakitan sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 137/75 mmHg

Nadi : 79 x/menit

Suhu : 35,7 x/menit

Pernafasan : 28 x/menit, tipe pernapasan torakoabdominal,cepat-dalam

TB / BB : 157cm / 70 kg


9/25

Kulit : Turgor dan elastisitas baik

Kepala : Normocephali, deformitas (-), distribusi rambut hitammerata

Mata : Conjunctiva anemis (-), sklera ikterik (-), refleks cahaya

(+), isokor 3mm/3mm

Hidung : Septum nasi di tengah, sekret -/-, napas cuping hidung (-)

Telinga : Membran timpani kanan dan kiri intak, serumen -/-Mulut : Mallampati grade 1, tonsil T1/T1, mukosa basah,

sianosis (-), lidah kotor (-)

Leher : TMD 8 cm, JVP tidak meningkat, trakea di tengah,

pembesaran KGB leher dan kelenjar tiroid tidak teraba

membesar


10/25

Thoraks

ParuInspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri

Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi : Bunyi vesikuler pada kedua lapang paru, wheezing -/-, ronkhi -/-

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Batas atas : ICS III

Batas kiri : linea midklavikularis kiri

Batas kanan : linea sternalis kanan

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)


11/25

Abdomen

Inspeksi : Tampak cembung, benjolan (-), lesi (-)

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak terabamembesar

Perkusi : Timpani pada keempat kuadran abdomen

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Punggungdan Pinggang

Inspeksi : Tidak ditemukan skoliosis, lordosis, maupun kifosis.

Ekstremitas

Anggota gerak : Pitting oedem (+) extremitas atas dan bawah, akralhangat, CRT < 2 detik, Tahanan 5 5

5 5


12/25

Status obstetri

Tinggi Fundus Uteri : 29 cmHIS (-)

DJJ : 108 x/menit

Palpasi janin tunggal, letak lintang.

Leopold I TFU 29 cm

Leopold II PUKILeopold III bokong

Leopold IV sudah masuk panggul


13/25

(27 Juli 2011)

Hematologi

Hb : 12,2 mg/dL

Leukosit : 12, 100 UL

Hematokrit : 34,5%

Trombosit : 362, 000 ULNa : 142 mmol/L

Kalium : 4,15 mmol/L

Calsium : 10,0 mmol/L

Chlorida : 117 mmol/L

Ureum : 61,2 mg/dl

Kreatinin : 1,8 mg/dlGDS : 74 mg/dl

Urinalisis Lengkap

Warna : Kuning

Kejernihan : Agak keruh

Berat Jernih : 1,020

pH : 5,0

Leukosit : -

Nitrit : -

Protein : + 3

Glukosa : -

Keton : -

Urobilinogen : -Urobilin : -

Bilirubin : -

Sedimen : sel epitel (+),

leukosit 0-2/LPB,

eritrosit 4-6/LPB


14/25

(28 Juli 2011)

SGOT : 34,7 UL

SGPT : 22,0 ULCK : 151,4 UL

CKMB : 22,0 UL

(29 Juli

2011) USG kehamilan : Hamil, tunggal, hidup, intrauterin, letak obliq

DIAGNOSIS Perempuan 34 tahun dengan G2P1A0 kehamilan aterm 39 minggu

lebih 5 hari belum dalam persalinan dengan PEB dan decompensatiocordis grade III dengan letak lintang. (ASA IIIE)


15/25

1. Bedrest total, posisi duduk

2. O2 1-2 liter/menit per nasal kanul

3. Pasang DC

4. Digoksin 2x1mg

5. Dopamet 3x500mg

6. Metildopa 3x500mg

7. Lasik 3x2amp

8. Cedocard 3x5mg

9. MgS04 20% 10 gram dalam RL 20 tpm


16/25

Pasang sungkup O2 2-3 liter per menit

pre operasi


17/25

Intra Operatif


18/25

Dilakukan operasi secara citoTanggal : 29 Juli 2011

Jam : 1100 WIB

Lama operasi : 1 jam

AnestesiPosisi : Supinasi

Premedikasi : Ranitidin 50mg, Ondansetron 4mg

Teknik anestesi : Anestesi regional dengan jarum 27G pada L2-L3, liquor +,

darah -

Anestesi dgn : O2Respirasi : Spontan


19/25

Medikasi Bupivacain Spinal 0,5% 3cc (15mg)

Ketorolac 30 mg i.v bolus

Oksitoksin 10 U intramural

Chrome bolus 5 mg

Chrome drip 5 mg dalam RL

Midazolam 2mg + 1mg

Pemberian cairan Kanan : RL 500 cc

Kiri : Koloid 250 cc


20/25

PASCA SECTIO CAESARIA

Keadaan BayiLahir : 1133 WIB

Jenis Kelamin : Perempuan

Berat badan lahir : 2300 gr

Panjang badan : 45 cm

APGAR ScoreWaktu diperiksa

sesudah dilahirkan

1 menit 5 menit

Detik Jantung 1 2

Pernafasan 1 1

Tonus Otot 1 1

Reaksi 0 1

Warna Kulit 1 1

SCORE 4 6


21/25

Selama operasi/ Anestesi

- Tiada


22/25

Post Operatif


23/25

Keadaan Umum : Baik

TD : 133/87 mmHgNadi : 74 x/menit

RR : 24 x/menit

Suhu : 36 C

Alderete Score

Kesadaran 2, Warna 2, Aktifitas 1, Respirasi 2, Kardiovaskuler 2 Jumlah 9

Pasien dipindahkan ke ICU


24/25

Instruksi

Pasca Bed

ah

Observasi keadaan umum

Obsevasi tanda-tanda vital(setiap 15 menit selama 6 jam)

Observasi perdarahan pervaginam

O2 2-3 liter/menit sungkup

Bedrest 10 jam post op

Boleh makan dan minum

Ketorolac 30 mg, 2 amp drip dalam RL 20 tpm

Ke

torolac 30mg, 1 amp bolus

pe

r 8 jam Cek Hb post op, bila < 8 gr/dl transfusi


25/25

Terapi :

IVFD RL 10 tpm

Dopamet 3x500mg

Lasix 2x2 amp

Cedocard / ISDN 3x5mg

Ceftriaxone 2 x 1 gr IV

Metronidazole 2x500cc IV

Kaltropen supp 2x1 supp

LAPORAN KASUS Anestesi Yana

Documents

Transcript of LAPORAN KASUS Anestesi Yana