Laporan Kasus Anestesi Spinal

Goei, Deo Putra Lukmana11-2012-124Dr. Imam Sudrajat,Sp.An, Msi Med.Laporan Kasus Anestesi SpinalIDENTITAS PASIENNama:Ny IJenis Kelamin:PerempuanUmur:42 tahunTanggal Lahir:20 Maret 2014No. RM:201405001533Bangsa:IndonesiaAgama:IslamAlamat:Jatilir 1 RT 003 RW 008 Tunggak Jati, Karawang BaratMasuk:5 Mei 2014Dirawat:Ruang Maria

ANAMNESADiambil secara autoanamnesa pada tanggal 5 Mei 2014 pkl.20.00 WIBKeluhan UtamaDitabrak mobil 7 jam SMRS

Riwayat Penyakit SekarangOS ditabrak mobil 7 jam yang lalu. Os sedang berjalan kaki dan tiba-tiba mobil datang dengan kecepatan sedang dari arah belakang kanan. paha kanan os terbentur keras dengan mobil. Os terjatuh kesisi kiri, tidak ada benturan kepala. Os menyangkal adanya pingsan, pusing, mual dan muntah. Setelah kejadian, OS langsung dibawa ke RSBK, kaki kanan sakit bila digerakkan. Ada perubahan bentuk pada bagian paha kanan, merah, panas, dan terdapat luka lecet pada kaki kanan.Riwayat Penyakit DahuluRiwayat hipertensi (-)Riwayat alergi obat atau makanan (-)Riwayat obat pengencer darah (-)Riwayat asma (-)Riwayat penyakit sistemik lain (-)

Kebiasaan :Riwayat merokok (-)Riwayat minum alkohol (-)

Riwayat Operasi:Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan UmumTekanan darah:159/85 mmHgNadi:119x/mnt, reguler, kuat angkat, isi dan tegangan cukupSuhu:36,7 0C ; suhu aksilaPernafasan:20x/mntTinggi badan:157 cmBerat badan:75 kgKeadaan gizi:ObesitasKeadaan umum:Tampak sakit sedangKesadaran:Compos mentis

GeneralisataKepala:NormocefaliMata:RC +/+ isokor 3mm, CA-/- SI-/-Telinga:liang lapangHidung:simetris, rhenorea -/-Mulut:mukosa lembab, sianosis (-)Gigi geligi:Gigi palsu (-)Leher:Simetris, massa (-), Nyeri (-)Thorax:Bentuk normal, tak ada kelainan, Retraksi sela iga (-)

PunggungSimetris, tidak ada kelainan

Anggota gerakEkstrimitas: edema (+/-) di regio femoris dextra, kalor +, rubor +, dolor +, immobile +, deformitas +, multiple vulnus laceratum 2x2x0,5 cm, 2x1x0,5 cm, 3x2x1 cm.

GenitalTerpasang cateter isi 350cc warna kuning jernih, darah (-)

Status LokalisEkstrimitas: edema (+/-) di regio femoris 1/3 inferior dextra, kalor +, rubor +, dolor +, immobile +, deformitas +, multiple vulnus laceratum 2x2x0,5 cm, 2x1x0,5 cm, 3x2x1 cm.

KLASIFIKASI STATUS FISIKASA kelas II Leukositosis (11.900)

DIAGNOSA KERJAFraktur tertutup interkondilar femur dextra dan vulnus laceratum

RENCANA TINDAKAN BEDAHOrif femur dan debridemant vulnus laceratum

RENCANA TEHNIK ANASTESIRencana dilakukan anastesi spinal Persiapan:Os dipuasakan 6 jam sebelum dilakukan tindakan (os belum puasa)Pemberian obat-obat premedikasi sesaat sebelum operasi

LAPORAN ANASTESITanggal operasi:5 Mei 2014Mulai anastesi:17.20Selesai:20.00Lama anastesi:2 jam 40 mnt

Ahli Anastesi: dr. Imam, Sp.AnPenata Anastesi: TinusAhli bedah:dr.Ahmad Ramdan,Sp.OT

Diagnosa preoperasi:Fraktur terbuka femur dextraDiagnosa post operasi:Fraktur terbuka femur dextraTindakan:Orif femur komplek debridemant

Preoperative

TD:159/85 mmHgN:119 x/mntRR:20x/mntT:36.7 oCBB:86 KgASA:II EHb:10.5Ht:32

PremedikasiFortanest 40 mg,Trovensis 4 mg, Ketamin 30 mgTehnik anastesiAnestesi spinal dengan buvanest 100 mg,fentanyl 0.025 mg,catapres 75 mgPernafasan spontan, maintenence O2 sebanyak 2 lpm memakai canal O2 Nasal

Cairan masuk: RL 1500 cc, HES 500 ccCairan keluar: Darah 700 cc dan urine 250 ccPost anestesi: Torasic 30mg(drip), tradosic 100mg (drip)Mulai diberikan pada pkl 19.15 saat anestesi berjalanPemberian CairanCairan pemeliharaan Jumlah kebutuhan cairan pemeliharaan dewasa = 1,5 2 ml / kgBB / jam ( BB: 75 kg)= (1,5 cc / kgBB / jam ) * (75 kgBB) = 112,5 cc / jam * 2 2/3 jam= 300ccCairan pengganti puasaJumlah cairan pengganti puasa = lama puasa * kebutuhan cairan pemeliharaan = 6 jam * (300 cc / jam)= 1800ccSelama di ruangan OS mendapat infus 1500 cc = deficit 300 cc

jumlah cairan yang harus diberikan sebagai pengganti puasa diberikan secara bertahapJam 1: 50 % * 300 cc = 150 ccJam 2: 25 % * 300 cc = 75 ccJam 3: 25 % * 300 cc = 75 ccOperasi berlangsung selama 2 jam 40 menit= 2 jam * 225cc + 2/3 jam * 75 cc= 500 ccCairan pengganti akibat stress operasi Jumlah cairan pengganti akibat stress operasi sedang pada dewasa = 8 cc / kgBB / jam= (8 cc / kgBB / jam ) * (75kgBB) = 600 cc / jam* 2 2/3 jam=1600 cc

Cairan pengganti darahEstimated Blood Volume (EBV) dewasa = 70 cc / kgBB= (70 cc / kgBB) * (75 kgBB) = 5250 cc Jumlah pendarahan selama operasi berlangsung = 700 cc Persentase pendarahan yang terjadi selama operasi = Pendarahan / EBV * 100%= 700 cc / 5250 cc * 100%= 13,3 %Jadi, untuk penggantian < 15% EBV dapat diberikan RL)sebagai pengganti pendarahannya sebanyak 1 : 3 dengan pendarahan-nya, yaitu = 700 cc * 3= 2100 cc

Total jumlah cairan yang dibutuhkan selama operasiJumlah total kebutuhan cairan selama operasi = total cairan pemeliharaan + defisit puasa + pengganti stress operasi + pengganti pendarahan= (300 + 300 + 1600 + 2100) cc= 4300 cc

Balance Cairan Jika jumlah cairan yang diberikan selama operasi adalah sebanyak 2000 cc,Maka Balance cairan = Input Output= 2000cc 4300cc = -2300cc BALANCE NEGATIF

Pasca anesthesia saat OS dijemputTTVTD 129/73 mmHgHR 80 x/menitRR 18 x/menitSpO2 99%Skor Bromage -> 3Pasien tenang, tidak disorientasi Pasien dapat kembali ke bangsal