Anestesi Spinal Pada Obstetri Final

22
Kata Pengantar Puji syukur yang sebesar-besarnya kepada Tuhan Yang Maha Esa atas kasih karunia dan rahmat-Nya kepada penulis sehingga makalah dengan judul “Anesthesia Spinal Pada Sectio Cesarea” ini dapat selesai dengan baik dan tepat pada waktunya. Penulis menyusun makalah ini dalam rangka memenuhi tugas akhir Kepaniteraan Klinik Bidang Anestesi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara di Rumah Sakit Umum Daerah Ciawi periode 2 Januari 2012- 4 Februari 2012 Melalui makalah ini penulis ingin mencoba memberikan informasi mengenai anestesi umum pada kehamilan kepada para pembaca, khususnya kalangan medis dan para medis agar lebih mengerti dan mengetahui tentang judul makalah yang penulis buat. Dalam penulisan makalah ini penulis telah mendapat bantuan, bimbingan dan kerjasama dari berbagai pihak, maka pada kesempatan ini penulis ingin menyampaikan terima kasih yang sedalam-dalamnya kepada dr. Rizqan Sp An dan dr. Chrisma ,Sp.An serta kepada bapak-bapak dan ibu-ibu peñata anestesi di RSUD Ciawi atas bimbingan yang diberikan. Kami juga menyadari bahwa makalah yang kami susun ini tidak luput dari kekurangan karena kemampuan dan pengalaman kami yang terbatas. Oleh karena itu, kami mengharapkan kritik dan saran yang dapat bermanfaat dalam penyempurnaan makalah ini dan makalah-makalah berikutnya.

Transcript of Anestesi Spinal Pada Obstetri Final

Page 1: Anestesi Spinal Pada Obstetri Final

Kata Pengantar

Puji syukur yang sebesar-besarnya kepada Tuhan Yang Maha Esa atas kasih karunia

dan rahmat-Nya kepada penulis sehingga makalah dengan judul “Anesthesia Spinal Pada

Sectio Cesarea” ini dapat selesai dengan baik dan tepat pada waktunya.

Penulis menyusun makalah ini dalam rangka memenuhi tugas akhir Kepaniteraan

Klinik Bidang Anestesi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara di Rumah Sakit

Umum Daerah Ciawi periode 2 Januari 2012- 4 Februari 2012

Melalui makalah ini penulis ingin mencoba memberikan informasi mengenai anestesi

umum pada kehamilan kepada para pembaca, khususnya kalangan medis dan para medis agar

lebih mengerti dan mengetahui tentang judul makalah yang penulis buat.

Dalam penulisan makalah ini penulis telah mendapat bantuan, bimbingan dan

kerjasama dari berbagai pihak, maka pada kesempatan ini penulis ingin menyampaikan

terima kasih yang sedalam-dalamnya kepada dr. Rizqan Sp An dan dr. Chrisma ,Sp.An serta

kepada bapak-bapak dan ibu-ibu peñata anestesi di RSUD Ciawi atas bimbingan yang

diberikan.

Kami juga menyadari bahwa makalah yang kami susun ini tidak luput dari

kekurangan karena kemampuan dan pengalaman kami yang terbatas. Oleh karena itu, kami

mengharapkan kritik dan saran yang dapat bermanfaat dalam penyempurnaan makalah ini

dan makalah-makalah berikutnya.

Akhir kata, semoga makalah ini bermanfaat bagi para pembaca.

Jakarta, Januari 2012

Penulis

Page 2: Anestesi Spinal Pada Obstetri Final

Anestesia Spinal Pada Sectio Cesarea

Definisi Sectio Cesarea

Sectio caesarea adalah pembedahan untuk melahirkan janin denganmembuka dinding perut

dan dinding uterus atau vagina atau suatu histerotomiuntuk melahirkan janin dari dalam

rahim.

Indikasi Sectio Cesarea

Operasi Sectio Casarea dilakukan jika persalinan pervaginal mungkin akan menyebabkan

resikopada ibu maupun pada janin, dengan pertimbanganhal-hal yang perlu tindakan SC

proses persalinan lama / kegagalan proses persalinan normal (Dystosia):

1. Fetal distress

2. His lemah / melemah

3. Janin dalam posisi sungsang / melintang

4. Bayi besar (BBL > 4,2 kg)

5. Plasenta previa

6. Kelainan letak

7. Disproporsi Cevalo-Pelvik (ketidakseimbangan antar ukuran kepala dan panggul)

8. Ruptur Uterus yang mengancam

9. Hydropcephalus

10. Primi muda atau tua

11. Partus dengan komplikasi

12. Panggul sempit

13. Problema plasenta

Penilaian dan Persiapan Pasien Pra-anesthesia

Anamnesis Pra-anestesi

1. Apakah pasien pernah mendapatkan anestesi sebelumnya.

2. Apakah pasien memiliki alergi terhadap obat obatan tertentu.

3. Apakah pasien merokok atau tidak. Karena harus dihentikan 2 minggu sebelumnya untuk

eliminasi nikotin yang mempengaruhi sistem kardiosirkulasi dan untuk mengaktifkan silia

jalan pernafasan serta mengurangi produksi sputum.

Page 3: Anestesi Spinal Pada Obstetri Final

4. Apakah pasien seorang peminum alkohol karena dapat dicurigai akan adanya penyakit

hepar.

Persiapan analgesia spinal

Pada dasarnya persiapan untuk analgesia spinal seperti persiapan pada anastesia

umum. Daerah sekitar tempat tusukan diteliti apakah akan menimbulkan kesulitan,

misalnya ada kelainan anatomis tulang punggung atau pasien gemuk sekali sehingga tak

teraba tonjolan prosesus spinosus. Selain itu perlu diperhatikan hal-hal di bawah ini:

1. Informed consent

Kita tidak boleh memaksa pasien untuk menyetujui anesthesia spinal

2. Pemeriksaan fisik:

Tidak dijumpai kelainan spesifik seperti kelainan tulang punggung

3. Pemeriksaan laboratorium

Anjuran Hb, Ht, PT, PTT

Peralatan analgesia spinal

1. Peralatan monitor: tekanan darah, pulse oximetri, ekg

2. Peralatan resusitasi

3. Jarum spinal

Jarum spinal dengan ujung tajam (ujung bamboo runcing, quincke bacock) atau jarum

spinal dengan ujung pinsil (pencil point whitecare).

Klasifikasi Status Fisik

Klasifikasi fisik ini bukan prakiraan resiko anesthesia, karena dampak samping anesthesia

tidak dapat dipisahkan dari dampak samping pembedahan. Menurut ASA (The American

Society of Anesthesiologist), klasifikasi status fisik dibagi menjadi 5 kelas, yaitu:

1. Kelas I

Pasien sehat organik, fisiologik, psikiatrik, biokimia

2. Kelas II

Pasien dengan penyakit sistemik ringan atau sedang

3. Kelas III

Pasien dengan penyakit sistemik berat, sehingga aktivitas rutin terbatas

Page 4: Anestesi Spinal Pada Obstetri Final

4. Kelas IV

Pasien dengan penyakit sistemik berat tak dapat melakukan aktivitas rutin dan

penyakitnya merupakan ancaman kehidupannya setiap saat

5. Kelas V

Pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa pembedahan hidupnya tidak akan

lebih dari 24 jam

6. Cito atau Emergency

Biasanya dicantumkan huruf E

7. Donor Organ

Masukan Oral

Refleks laring mengalami penurunan selama anesthesia. Regurgitasi isi lambung dan kotoran yang terdapat dalam jalan nafas merupakan risiko utama pada pasien pasien yang menjalani anestesia. Untuk itu semua pasien yang akan di jadwalkan untuk operatif elektif dengan anestesia harus dipantangkan dari masukan oral (puasa) selama periode tertentu. Pasien dewasa umunya puasa 6-8 jam, anak kecil 4-6 jam dan pada bayi 3-4 jam.

Teknik Anestesi

Menurut American College of Obstetricians and Gynocologist and American Society

of Anestesiologist (ASA) teknik anestesi yang direkomendasikan untuk pembedahan pada

Sectio Secarea adalah anestesi regional. Sedangkan general anestesi dipersiapkan bila

regional anestesi mengalami kendala.

Spinal Anestesia pada kehamilan

Definisi

Merupakan teknik anestesi blok sentral dengan memasukan zat anestesi local (bupivacain

®Regivell) dengan dosis 3-4 ml (20 mg / 4 ml) ke ruang subarachnoid biasa L3-L4 atau L4 –

L5

Page 5: Anestesi Spinal Pada Obstetri Final

Indikasi

1. Bedah obsetri-ginekologi

2. Bedah panggul

3. Bedah ekstremitas bawah

4. Bedah abdomen bawah

5. Bedah sekitar rectum perineum

6. Bedah urologi

Kontra indikasi absolut:

1. Pasien menolak

2. Infeksi pada tempat suntikan

3. Hipovolemia berat, syok

4. Koagulapatia atau mendapat terapi koagulan

5. Tekanan intrakranial meningkat

6. Fasilitas resusitasi minim

7. Kurang pengalaman tanpa didampingi konsulen anestesi.

Kontra indikasi relatif:

1. Infeksi sistemik

2. Infeksi sekitar tempat suntikan

3. Kelainan neurologis

4. Kelainan psikis

5. Bedah lama

6. Penyakit jantung

Page 6: Anestesi Spinal Pada Obstetri Final

7. Hipovolemia ringan

8. Nyeri punggung kronik

Komplikasi tindakan

1. Hipotensi berat

2. Bradikardi

3. Hipoventilasi

4. Trauma pembuluh darah

5. Trauma saraf

6. Mual muntah

7. Gangguan pendengaran

8. Blok spinal tinggi, atau spinal total

Komplikasi pasca tindakan

1. Nyeri tempat suntikan

2. Nyeri punggung

3. Nyeri kepala karena kebocoran likuor

4. Retensio urin

5. Meningitis

Keuntungan

1. Sedikit mendepresi janin

2. Pasien sadar

3. Pernafasan spontan

Page 7: Anestesi Spinal Pada Obstetri Final

Kerugian

1. Dapat menurunkan tekanan darah, nadi dan kontraksi jantung

2. Dapat menyebabkan muat muntah

Teknik analgesia spinal

Posisi duduk atau posisi tidur lateral dekubitus dengan tusukan pada garis tengah ialah

posisi yang paling sering dikerjakan. Biasanya dikerjakan di atas meja operasi tanpa

dipindah lagi dan hanya diperlukan sedikit perubahan posisi pasien.Perubahan posisi

berlebihan dalam 30 menit pertama akan menyebabkan menyebarnya obat.

1. Setelah dimonitor, tidurkan pasien misalkan dalam posisi lateral dekubitus. Beri bantal

kepala, selain enak untuk pasien juga supaya tulang belakang stabil. Buat pasien

membungkuk maximal agar processus spinosus mudah teraba. Posisi lain adalah duduk.

2. Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua garis Krista iliaka, misal L2-L3,

L3-L4, L4-L5. Tusukan pada L1-L2 atau diatasnya berisiko trauma terhadap medulla

spinalis.

3. Sterilkan tempat tusukan dengan betadine atau alkohol.

4. Beri anastesi lokal pada tempat tusukan, misalnya dengan lidokain 1-2% 2-3ml

5. Cara tusukan median atau paramedian. Untuk jarum spinal besar 22G, 23G, 25G dapat

langsung digunakan. Sedangkan untuk yang kecil 27G atau 29G dianjurkan

menggunakan penuntun jarum yaitu jarum suntik biasa semprit 10cc. Tusukkan

introduser sedalam kira-kira 2cm agak sedikit kearah sefal, kemudian masukkan jarum

spinal berikut mandrinnya kelubang jarum tersebut. Jika menggunakan jarum tajam

(Quincke-Babcock) irisan jarum (bevel) harus sejajar dengan serat duramater, yaitu

pada posisi tidur miring bevel mengarah keatas atau kebawah, untuk menghindari

kebocoran likuor yang dapat berakibat timbulnya nyeri kepala pasca spinal. Setelah

resensi menghilang, mandrin jarum spinal dicabut dan keluar likuor, pasang semprit

berisi obat dan obat dapat dimasukkan pelan-pelan (0,5ml/detik) diselingi aspirasi

sedikit, hanya untuk meyakinkan posisi jarum tetap baik.

Page 8: Anestesi Spinal Pada Obstetri Final

6. Posisi duduk sering dikerjakan untuk bedah perineal misalnya bedah hemoroid (wasir)

dengan anestetik hiperbarik. Jarak kulit-ligamentum flavum dewasa ± 6cm.

Posisi

Posisi Duduk

Pasien duduk di atas meja operasi.

Dagu di dada.

Tangan istirahat di lutut.

Posisi Lateral

Bahu sejajar dengan meja operasi.

Posisikan pinggul di pinggir meja operasi.

Memeluk bantal/knee chest position.

Tinggi blok analgesia spinal Faktor yang mempengaruhi:

• Volume obat analgetik lokal: makin besar makin tinggi daerah analgesia.

• Konsentrasi obat: makin pekat makin tinggi batas daerah analgesia.

• Barbotase: penyuntikan dan aspirasi berulang-ulang meninggikan batas daerah

analgetik.

• Kecepatan: penyuntikan yang cepat menghasilkan batas analgesia yang tinggi.

Kecepatan penyuntikan yang dianjurkan: 3 detik untuk 1 ml larutan.

• Maneuver valsava: mengejan meninggikan tekanan liquor serebrospinal dengan akibat

batas analgesia bertambah tinggi.

• Tempat pungsi: pengaruhnya besar pada L4-5 obat hiperbarik cenderung berkumpul

ke kaudal (saddle blok) pungsi L2-3 atau L3-4 obat cenderung menyebar ke cranial.

• Berat jenis larutan: hiper, iso atau hipobarik.

Page 9: Anestesi Spinal Pada Obstetri Final

• Tekanan abdominal yang meningkat: dengan dosis yang sama didapat batas analgesia

yang lebih tinggi.

• Tinggi pasien: makin tinggi makin panjang kolumna vertebralis makin besar dosis

yang diperlukan (BB tidak berpengaruh terhadap dosis obat).

• Waktu: setelah 15 menit dari saat penyuntikan, umumnya larutan analgetik sudah

menetap sehingga batas analgesia tidak dapat lagi diubah dengan posisi pasien.

Anastetik lokal untuk analgesia spinal

Berat jenis cairan cerebrospinalis pada 37 derajat celcius adalah 1.003-1.008. Anastetik

lokal dengan berat jenis sama dengan css disebut isobaric. Anastetik lokal dengan berat

jenis lebih besar dari css disebut hiperbarik. Anastetik lokal dengan berat jenis lebih kecil

dari css disebut hipobarik. Anastetik lokal yang sering digunakan adalah jenis hiperbarik

diperoleh dengan mencampur anastetik lokal dengan dextrose. Untuk jenis hipobarik

biasanya digunakan tetrakain diperoleh dengan mencampur dengan air injeksi.

Anestetik lokal yang paling sering digunakan:

1. Lidokaine(xylobain,lignokain) 2%: berat jenis 1.006, sifat isobaric, dosis 20-100mg(2-

5ml)

2. Lidokaine(xylobain,lignokaine) 5% dalam dextrose 7.5%: berat jenis 1.003, sifat

hyperbaric,dose 20-50mg(1-2ml)

3. Bupivakaine(markaine) 0.5% dlm air: berat jenis 1.005, sifat isobaric, dosis 5-20mg

4. Bupivakaine(markaine) 0.5% dlm dextrose 8.25%: berat jenis 1.027, sifat hiperbarik,

dosis 5-15mg(1-3ml)

Page 10: Anestesi Spinal Pada Obstetri Final

Penyebaran anastetik lokal tergantung:

1. Faktor utama:

a. Berat jenis anestetik lokal (barisitas)

b. Posisi pasien

c. Dosis dan volume anestetik lokal

2. Faktor tambahan

a. Ketinggian suntikan

b. Kecepatan suntikan/barbotase

c. Ukuran jarum

d. Keadaan fisik pasien

e. Tekanan intra abdominal

Lama kerja anestetik lokal tergantung:

1. Jenis anestetia lokal

2. Besarnya dosis

3. Ada tidaknya vasokonstriktor

4. Besarnya penyebaran anestetik lokal.

Obat Obatan untuk Anestesi pada Sectio Secarea

Midazolam HCl ®Miloz

Indikasi = Sedatif

Induksi untuk general anestesi

Page 11: Anestesi Spinal Pada Obstetri Final

Kontra indikasi = Hipersensitif golongan benzodiazepin

Syok dan koma

Efek samping = Hipotensi, sakit kepala, retrograde amnesia, bermimpi,

gerakan tonik/klonik

Onset kerja = 10 – 20 menit

Sediaan = 5 mg / ml diencerkan dengan NaCl (1:4)

Dosis = 1 - 2,5 mg, max 5 mg

Pre-operatif 0,07 – 0,08 mg / kgBB

Induksi 0,3 – 0,35 mg / kgBB

Premedikasi 0,15 – 0,35 mg / kgBB

Maintanance 0,02 – 0,1 mg / kgBB

Bupivacain HCl ® Regivell

Indikasi = Subarachnoid blok / Spinal anestesi

Kontra indikasi = Hipersensitif terhadap anestesi local golongan amida

perdarahan berat, hipotensi berat, syok, aritmia

Infeksi local pada tempat anestesi (pungsi lumbal)

Septikemia

Efek samping = Hipotemsi, bradikardi, sakit kepala

Lama kerja = Posisi horizontal untuk daerah abdomen 1 ,5 – 2 jam

Onset kerja = 5 – 8 menit

Sediaan = 20 mg / 4 ml

Dosis = 7,5 – 15 mg

Page 12: Anestesi Spinal Pada Obstetri Final

Oxytocin ® Pitogin

Indikasi = Induksi persalinan, inertia uterin, aborsi inkomplit, perdarahan pasca

persalinan

Kontra indikasi = Hipersensitif terhadap obat

Disproporsi selafopelvik (CPD)

Posisi / presentasi janin yang tidak menguntungkan

Plasenta dan vasa previa

Efek samping = Reaksi analfilatik, aritmia jantung, mual muntah, hematoma pelvik

Sediaan = 10 mg / ml

Dosis = Perdarahan pasca persalinan 10 unit (1cc) setelah keluarnya plasenta

Abortus inkomplit 10 menit dalam dextrose 5% 20 – 40 TPM

Metil Ergonovin ®Metergin

Indikasi = Mencegah perdarahan post partum dan post abortus

Kontra indikasi = Hipersensitif terhadap obat

Masa kehamilan karena dapat menyebabkan fetal distress

Angina Pectoris

Miocard Infark

Cardiovaskular disease

Coronary aterial disease

Cerebrovaskular accident

Trancient iskemik attack

Eklamsia dan Preeklamsia

Page 13: Anestesi Spinal Pada Obstetri Final

Hipertensi

Efek samping = Coronary vasospasme, perifer vasospasme, bradikardi,

dispneu, hipertensi, aritmia, mual, muntah, abdominal pain,

Onset kerja = Intermediet

Lama kerja = 45 menit

Sediaan = 0,2 mg / ml

Dosis = 200 mcg / 0,2 mg

Efedrin HCl

Indikasi = Menaikkan heart rate, tekanan darah dan suhu

Kontra indikasi = Mempunyai penyakit jantung, aritmia, hipertiroid, diabetes

Efek samping = Pusing, sakit kepala, mual, muntah,

Sediaan = 50 mg / ml (diencerkan dengan aquades 1:9)

Dosis = 0,8 – 1,6 mg / kgBB / hari

Ondansentron HCl

Indikasi = Mual dan muntah

Kontra indikasi = Hipersensitif terhadap obat

Masa kehamilan (teratogenik)

Efek samping = Sakit kepala, diare

Lama kerja = 3 jam

Sediaan = 4 mg / 2 ml

Dosis = 4 mg

Page 14: Anestesi Spinal Pada Obstetri Final

Ketorolac

Indikasi = Analgesik jangka pendek post operatif untuk nyeri tingkat sedang

dan berat

Kontra indikasi = Hipersensitif terhadap obat golongan NSAID

Ulkus peptikum, penyakit cerebrovaskuler, diatesis perdarahan,

Asma, bronkospasme, hipovolemi, gangguan fungsi ginjal

Diberikan pada pra-operatif karena resiko perdarahan

Efek samping = Dispepsia, gangguan saluran pencernaan, mual, sakit kepala, diare

Nyeri pada tempat suntikan

Sediaan = 30 mg / ml (diencerkan dengan aquades 1:2)

Dosis = 10 – 30 mg / hari. Max 90 mg / hari

Post-Operatif Sectio Cesarea

Pasien post operasi harus dipantau sampai pasien pulih dari anestesia. Adapun skala pulih

dari Anestesia yaitu

Nilai 2 1 0

Kesadaran Sadar, orientasi baik Dapat dibangunkan Tidak dapat

dibangunkan

Warna Merah muda,

Tanpa O2, SaO2 >

92%

Pucat atau kehitaman

Perlu O2 agar SaO2 >

90 %

Sianosis

Dengan O2, SaO2

tetap < 90 %

Aktifitas 4 ekstremitas bergerak 2 ekstremitas gerak Tak ada ekstremitas

yang bergerak

Respirasi Dapat nafas dalam

batuk

Nafas dangkal

Sesak nafas

Apneu atau obstruksi

Page 15: Anestesi Spinal Pada Obstetri Final

Kardiovaskuler Tekanan darah

berubah < 20 %

Berubah 20 – 30 % Berubah > 50 %

Kriteria sadar dari anesthesia jika nila 9-10

Adapun tekanan darah, nadi, SaO2 harus terus dimonitoring selama pasien belum pulih dari

anesthesia. Terapi cairan diberikan sesuai dengan kebutuhan cairan basal yaitu:

4 ml / kgBB / jam untuk 10 kg pertama

2 ml / kgBB / jam untuk 10 kg kedua

1 ml / kgBB / jam untuk sisa berat badan

Kesimpulan

Sectio Secarea pada umumnya merupakan suatu tindakan yang harus segera dilakukan

demi keselamatan ibu hamil dan janinnya karena sulit dilakukan persalinan pervaginam,

walaupun demikian sedapat mungkin persiapan pra anestesi tetap dilakukan untuk

mempermudah induksi anestesi dan mencegah hal yang tidak diinginkan.

Teknik Anestesi yang direkomendasikan oleh American College of Obstetricians and

Gynocologist and American Society of Anestesiologist (ASA) untuk section secarrea adalah

Regional Anestesi (Spinal Anestesi) karena lebih sedikit mendepresi janin sedangkan teknik

general anestesi baik secara inhalasi maupun intravena tetap dipersiapkan untuk bila regional

anestesi mengalami kesulitan ataupun kegagalan anestesi ataupun operasi section secarea

berlangsung lebih lama dari yang direncanakan.

Teknik regional anestesi mempunyai beberapa efek samping diantaranya yang paling

sering terjadi adalah hipotensi dan mual muntah, untuk itu perlu disediakan obat untuk

mengatasi hal tersebut.

Page 16: Anestesi Spinal Pada Obstetri Final

DAFTAR PUSTAKA

1. Morgan, Edward Jr, dkk. Clinical Anesthesiology. 2005.Lange. Mc Graw Hill

2. Longnecker E David, dkk. Anesthesiology. 2008. Mc Graw Hill

3. Stoelting K Robert, dkk. Anesthesia and Co-Existing Disease. 2002. Churchill

Livingstone

4. Latief A Said, dkk. Anestesiologi. 2010. Bagian Anestesiologi dan Terapi intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

5. William, dkk. Obstetric. Edisi 23. 2010. Cuninghan FG, dkk

6. Hyderally H. Complications of Spinal Anesthesia.The Mountsinai Journal of

Medicine.Jan-Mar 2002.

7. Katz J, Aidinis SJ. Complications of Spinal and Epidural Anesthesia.J Bone Joint

Surg Am.2010; 62:1219-1222.

Page 17: Anestesi Spinal Pada Obstetri Final