LAPORAN KASUSI. IDENTITAS PASIEN Nama: Tn. A Jenis kelamin: Laki-laki Umur: 15 tahun Agama: Islam Suku / Bangsa: Bugis / Indonesia Pekerjaan: Pelajar Alamat: Jln.Prof. Dr. Ir. Sutami Kec. Bulurokeng No. Register: 653038 Tanggal pemeriksaan: 1 Maret 2014 Rumah sakit: UGD RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Dokter yang memeriksa: dr.R

II. ANAMNESISKU: Luka robek pada kelopak mata atas sebelah kanan.AT: Dialami sejak + 1,5 jam sebelum masuk rumah sakit akibat ditonjok temannya secara tiba-tiba. Nyeri (+), riwayat keluar darah dari mata (-), mata merah (+), kotoran mata berlebih (-), air mata berlebih (+), silau (-), penurunan penglihatan (-).

Riwayat penyakit terdahulu: Pasien tidak pernah menderita Keluhan sama Riwayat penyakit Diabetes dan Hipertensi tidak ada Riwayat alergi tidak ada.

Riwayat penyakit keluarga pasien tidak tahu.

III. PEMERIKSAANSTATUS GENERALISKeadaanUmum: Komposmentis / Sakit sedang / Gizi baikTD: 120/80 mmHgN: 80x/menitP: 20x/menitS: 37,0COFTALMOLOGIA. InspeksiSebelum operasi

Setelah operasi

PEMERIKSAANODOS

PalpebraEdema (+) pada palpebra superior , hematom (+), tampak laserasi palbebra full thickness sepanjang 1 cm. Eversi: palpebra sebelah dalam ukuran 1,5 cm. Edema (-)

Apparatus LakrimalisHiperlakrimasi (+)hiperlakrimasi(-)

SiliaSekret (-)Sekret (-)

KonjungtivaHiperemis (+), Kemosis (+) disuperiorHiperemis(-)

Bola MataNormalNormal

Mekanisme MuscularNormal Kesegala arah :Normal kesegala arah :

KorneaTampak Fluorosense (+) diparasentralis arah jam 12Jernih

Bilik Mata DepanNormalnormal

IrisCoklat, kripte (+)Coklat, kripte (+)

PupilBulat, sentral, RC(+)Bulat, sentral, RC(+)

LensaJernihJernih

B. PalpasiPEMERIKSAANODOS

Tensi okulerTnTn

Nyeri tekan(+)(-)

Massa tumor(-)(-)

Glandula preaurikulerTidak ada pembesaranTidak ada pembesaran

C. TonometriTidak dilakukan pemeriksaan

D. VisusVOD 20/40VOS 20/20

E. Campus Visual Tidak dilakukan pemeriksaan

F. Color SenseTidak dilakukan pemeriksaan

G. Light SenseTidak dilakukan pemeriksaan

H. PenyinaranOblikPEMERIKSAANODOS

KonjungtivaHiperemis (+), kemosis (+) disuperiorHiperemis (-)

KorneaFluorosens (+) diparasentralis arah jam 12Jernih

BMDnormalnormal

IrisCoklat, kripte (+)Coklat, kripte (+)

PupilBulat, sentral, RC(+)Bulat, sentral, RC(+)

LensaJernihJernih

I. DiafanoskopiTidak dilakukan pemeriksaan

J. OftalmoskopiTidak dilakuakan pemeriksaan

K. Slit LampOD : Palpebra edema (+) hematoma (+), tampak luka robek pada daerah palpebra superior di bagian kanan,tampak laserasi palbebra full thickness sepanjang 1 cm. Eversi: palpebra sebelah dalam ukuran 1,5 cm, silia secret (-), lakrimasi (+) konjungtiva hiperemis (+), kemosis (+) disuperior, kornea fluoresens (+) diparasentralis arah jam 12, BMD normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), lensa jernih.

OS : Palpebra edema (-), silia sekret (-) konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, BMD normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), lensajernih.

L. LABORATORIUMDarahrutinWBC12,7 x 103

RBC5,78 x 106

HGB14,3

HCT43

PLT215

Kimia darahGDS112

CT800

BT300

Kreatinin0,6

GOT23

GPT22

Na140

K3,8

Cl105

HbsAgNon-Reactive

Anti HCVNon-Reactive

RESUMESeorang anak laki-laki, umur 15 tahun datang ke UGD RSWS dengan keluhan laserasi pada palpebra superior dekstra yang dialami sejak + 1,5 jam sebelum masuk rumah sakit akibat ditonjok temannya secara tiba-tiba. Nyeri (+), riwayat keluar darah dari mata (-), mata merah (+), kotoran mata berlebih (-), air mata berlebih (+), silau (+), penurunan penglihatan (-). Riwayat penyakit terdahulu: Pasien tidak pernah menderita Keluhan sama Riwayat penyakit Diabetes dan Hipertensi tidak ada Riwayat alergi tidak ada.Riwayat penyakit keluarga pasien tidak tahu.Pada pemeriksaan segmen anterior bola mata ditemukan pada mata kanan palpebra edema, hematoma palbebra, hiperlakrimasi, Pada palpasi mata kanan terdapat nyeri tekan.Pada pemeriksaan oftalmologi, VOD :20/40, VOS : 20/20. TOD : Tn, TOS : Tn. SLOD : Palpebra edema (+) hematoma (+), tampak luka robek pada daerah palpebra superior di bagian kanan,tampak laserasi palbebra full thickness sepanjang 1 cm. Eversi: palpebra sebelah dalam ukuran 1,5 cm, silia secret (-), lakrimasi (+) konjungtiva hiperemis (+), kemosis (+) disuperior, kornea fluoresens (+) diparasentralis arah jam 12, BMD normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), lensa jernih.

DIAGNOSIS OD Laserasi Palpebra Superior (full thickness) + abrasi korneaTERAPISebelum Operasi :Terapi Sistemik: IVFD RL 20 tpmInjeksi Tetagam 1 cc/ IM

ANJURANRekonstruksi Palpebra SuperiorLaporan Operasi1. Pasien berbaring dalam posisi terlentang2. Injeksikan anestesi local (bupivacain + lidocain) di suprasilia subcutis, arahkan ke kantus lateral dan bagian medial suprasilia, aspirasi darah tampak negative, masukkan injeksi dan masase suprasilia.3. Desinfeksi luka dengan betadine : RL 1:14. Tutup Seluruh tubuh dengan doek steril kecuali lapangan operasi5. Identifikasi luka dan lakukan debridement.6. Jahit matras di grey line dengan benang 6-0 non absorble7. Jahit tarsus dengan benang 6-0 absorble secara interuptus8. Jahit M. Levator Palbebra dengan benang 6-0 absorbel9. Simpul matras, jahit di daerah lash line dan simpulkan.10. Jahit kulit dengan benang 6-0 non absorble secara interuptus11. Selipkan sisa benag mantras antara jahitan kulit.12. Teteskan polygran pada mata kanan.13. Beri salep pada jahitan di palpebra.14. Bebat luka, operasi selesai

Terapi :Sesudah Rekonstruksi Palpebra:Terapi Sistemik:Levofloxacin tab 1 x 500 mgNa. Diclofenac tab 2 x 50 mgTopikal:C. hyalub EDMD 4 x 1 gtt ODC. polygran EDMD 6 x 1 gtt ODC. Xitrol ED Zalf 3 x 1 gtt OD

PROGNOSIS Quo ad vitam: Bonam Quo ad sanationem: Bonam Quo ad visam: Bonam Quo ad comesticam: BonamDISKUSIPasien ini didiagnosa OD Laserasi Palpebra Superior berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang.Dari anamnesis, pasien datang dengan keluhan utama luka robek pada kelopak atas mata kanan dan nyeri akibat terkena tonjokan dari temannya secara tiba-tiba. Pada pemeriksaan oftalmologi, VOD :20/40, VOS : 20/30. TOD : Tn, TOS : Tn. SLOD : datang ke UGD RSWS dengan keluhan laserasi pada palpebra superior dekstra LAPORAN KASUSIV. IDENTITAS PASIEN Nama: Tn. A Jenis kelamin: Laki-laki Umur: 15 tahun Agama: Islam Suku / Bangsa: Bugis / Indonesia Pekerjaan: Pelajar Alamat: Jln.Prof. Dr. Ir. Sutami Kec. Bulurokeng No. Register: 653038 Tanggal pemeriksaan: 1 Maret 2014 Rumah sakit: UGD RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Dokter yang memeriksa: dr.R

V. ANAMNESISKU: Luka robek pada kelopak mata atas sebelah kanan.AT: Dialami sejak + 1,5 jam sebelum masuk rumah sakit akibat ditonjok temannya secara tiba-tiba. Nyeri (+), riwayat keluar darah dari mata (-), mata merah (+), kotoran mata berlebih (-), air mata berlebih (+), silau (-), penurunan penglihatan (-).

Riwayat penyakit terdahulu: Pasien tidak pernah menderita Keluhan sama Riwayat penyakit Diabetes dan Hipertensi tidak ada Riwayat alergi tidak ada.

Riwayat penyakit keluarga pasien tidak tahu.

VI. PEMERIKSAANSTATUS GENERALISKeadaanUmum: Komposmentis / Sakit sedang / Gizi baikTD: 120/80 mmHgN: 80x/menitP: 20x/menitS: 37,0COFTALMOLOGIM. InspeksiSebelum operasi

Setelah operasi

PEMERIKSAANODOS

PalpebraEdema (+) pada palpebra superior , hematom (+), tampak laserasi palbebra full thickness sepanjang 1 cm. Eversi: palpebra sebelah dalam ukuran 1,5 cm. Edema (-)

Apparatus LakrimalisHiperlakrimasi (+)hiperlakrimasi(-)

SiliaSekret (-)Sekret (-)

KonjungtivaHiperemis (+), Kemosis (+) disuperiorHiperemis(-)

Bola MataNormalNormal

Mekanisme MuscularNormal Kesegala arah :Normal kesegala arah :

KorneaTampak Fluorosense (+) diparasentralis arah jam 12Jernih

Bilik Mata DepanNormalnormal

IrisCoklat, kripte (+)Coklat, kripte (+)

PupilBulat, sentral, RC(+)Bulat, sentral, RC(+)

LensaJernihJernih

N. PalpasiPEMERIKSAANODOS

Tensi okulerTnTn

Nyeri tekan(+)(-)

Massa tumor(-)(-)

Glandula preaurikulerTidak ada pembesaranTidak ada pembesaran

O. TonometriTidak dilakukan pemeriksaan

P. VisusVOD 20/40VOS 20/20

Q. Campus Visual Tidak dilakukan pemeriksaan

R. Color SenseTidak dilakukan pemeriksaan

S. Light SenseTidak dilakukan pemeriksaan

T. PenyinaranOblikPEMERIKSAANODOS

KonjungtivaHiperemis (+), kemosis (+) disuperiorHiperemis (-)

KorneaFluorosens (+) diparasentralis arah jam 12Jernih

BMDnormalnormal

IrisCoklat, kripte (+)Coklat, kripte (+)

PupilBulat, sentral, RC(+)Bulat, sentral, RC(+)

LensaJernihJernih

U. DiafanoskopiTidak dilakukan pemeriksaan

V. OftalmoskopiTidak dilakuakan pemeriksaan

W. Slit LampOD : Palpebra edema (+) hematoma (+), tampak luka robek pada daerah palpebra superior di bagian kanan,tampak laserasi palbebra full thickness sepanjang 1 cm. Eversi: palpebra sebelah dalam ukuran 1,5 cm, silia secret (-), lakrimasi (+) konjungtiva hiperemis (+), kemosis (+) disuperior, kornea fluoresens (+) diparasentralis arah jam 12, BMD normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), lensa jernih.

OS : Palpebra edema (-), silia sekret (-) konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, BMD normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), lensajernih.

X. LABORATORIUMDarahrutinWBC12,7 x 103

RBC5,78 x 106

HGB14,3

HCT43

PLT215

Kimia darahGDS112

CT800

BT300

Kreatinin0,6

GOT23

GPT22

Na140

K3,8

Cl105

HbsAgNon-Reactive

Anti HCVNon-Reactive

RESUMESeorang anak laki-laki, umur 15 tahun datang ke UGD RSWS dengan keluhan laserasi pada palpebra superior dekstra yang dialami sejak + 1,5 jam sebelum masuk rumah sakit akibat ditonjok temannya secara tiba-tiba. Nyeri (+), riwayat keluar darah dari mata (-), mata merah (+), kotoran mata berlebih (-), air mata berlebih (+), silau (+), penurunan penglihatan (-). Riwayat penyakit terdahulu: Pasien tidak pernah menderita Keluhan sama Riwayat penyakit Diabetes dan Hipertensi tidak ada Riwayat alergi tidak ada.Riwayat penyakit keluarga pasien tidak tahu.Pada pemeriksaan segmen anterior bola mata ditemukan pada mata kanan palpebra edema, hematoma palbebra, hiperlakrimasi, Pada palpasi mata kanan terdapat nyeri tekan.Pada pemeriksaan oftalmologi, VOD :20/40, VOS : 20/20. TOD : Tn, TOS : Tn. SLOD : Palpebra edema (+) hematoma (+), tampak luka robek pada daerah palpebra superior di bagian kanan,tampak laserasi palbebra full thickness sepanjang 1 cm. Eversi: palpebra sebelah dalam ukuran 1,5 cm, silia secret (-), lakrimasi (+) konjungtiva hiperemis (+), kemosis (+) disuperior, kornea fluoresens (+) diparasentralis arah jam 12, BMD normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), lensa jernih.

DIAGNOSIS OD Laserasi Palpebra Superior (full thickness) + abrasi korneaTERAPISebelum Operasi :Terapi Sistemik: IVFD RL 20 tpmInjeksi Tetagam 1 cc/ IM

ANJURANRekonstruksi Palpebra SuperiorLaporan Operasi15. Pasien berbaring dalam posisi terlentang16. Injeksikan anestesi local (bupivacain + lidocain) di suprasilia subcutis, arahkan ke kantus lateral dan bagian medial suprasilia, aspirasi darah tampak negative, masukkan injeksi dan masase suprasilia.17. Desinfeksi luka dengan betadine : RL 1:118. Tutup Seluruh tubuh dengan doek steril kecuali lapangan operasi19. Identifikasi luka dan lakukan debridement.20. Jahit matras di grey line dengan benang 6-0 non absorble21. Jahit tarsus dengan benang 6-0 absorble secara interuptus22. Jahit M. Levator Palbebra dengan benang 6-0 absorbel23. Simpul matras, jahit di daerah lash line dan simpulkan.24. Jahit kulit dengan benang 6-0 non absorble secara interuptus25. Selipkan sisa benag mantras antara jahitan kulit.26. Teteskan polygran pada mata kanan.27. Beri salep pada jahitan di palpebra.28. Bebat luka, operasi selesai

Terapi :Sesudah Rekonstruksi Palpebra:Terapi Sistemik:Levofloxacin tab 1 x 500 mgNa. Diclofenac tab 2 x 50 mgTopikal:C. hyalub EDMD 4 x 1 gtt ODC. polygran EDMD 6 x 1 gtt ODC. Xitrol ED Zalf 3 x 1 gtt OD

PROGNOSIS Quo ad vitam: Bonam Quo ad sanationem: Bonam Quo ad visam: Bonam Quo ad comesticam: BonamDISKUSIPasien ini didiagnosa OD Laserasi Palpebra Superior berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang.Dari anamnesis, pasien datang dengan keluhan utama luka robek pada kelopak atas mata kanan dan nyeri akibat terkena tonjokan dari temannya secara tiba-tiba. Nyeri ini bisa disebabkan oleh aktifasi mediator-mediator radang akibat trauma.Pada pemeriksaan oftalmologi, VOD : 20/40, VOS : 20/20. TOD : Tn, TOS : Tn. SLOD : datang ke UGD RSWS dengan keluhan laserasi pada palpebra superior dekstra yang dialami sejak + 1,5 jam sebelum masuk rumah sakit akibat ditonjok temannya secara tiba-tiba. Nyeri (+), riwayat k eluar darah dari mata (-), mata merah (+),kotoran mata berlebih (-), air mata berlebih (+), silau (+), penurunan penglihatan (-),kornea fluoresens (+) diparasentralis arah jam 12, BMD normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), lensa jernih.Penglihatan pasien juga didapatkan menurun setelah trauma. Pada pemeriksaan fisis didapatkan VOD = 20/40 dan VOS = 20/20. Penglihatan kabur ini bisadisebabkan oleh adanya gangguan media refrakta yang membuat pembiasan cahaya tidak berjalan sempurna, di mana sinar datang menjadi terhalang sehingga membuat visus pasien menurun.Untuk terapi, pada pasien ini diberikan pengobatan Sebelum operasi diberikan Tetagam 1 cc/ IM sebagai profilaksis pada individu dengan cedera yang baru saja. Kemudian disarankan untuk dilakukan tindakan operasi berupa eksplorasi dan jahit palpebra, karena pada kasus ini terjadi laserasi palpebra. Setelah operasi diberikan terapi secara topikal dan sistemik.

19