ABLASIO RETINA

Definisi Ablasio retina adalah lepasnya retina dari tempatnya (lepasnya hubungan antara retina dan lapisan

pigmen epitel dibawahnya).

Gambar 1. Ablasio (pelepasan) RetinaPada keadaan ini sel epitel pigmen masih melekat erat dengan membran Bruch. Sesungguhnya antara sel

kerucut dan sel batang retina tidak terdapat suatu perlekatan struktural dengan koroid atau pigmen epitel, sehingga merupakan titik lemah yang potensial untuk lepas secara embriologis.

Ablasio retina akan mengakibatkan gangguan nutrisi retina dari pembuluh darah koroid yang bila berlangsung lama akan mengakibatkan gangguan fungsi yang menetap. Ablasio retina dikenal dalam 3 bentuk yaitu regmatogenosa, eksudatif, dan traksi.

EpidemiologiAblasio retina dapat menyerang satu dari 10.000 orang setiap tahun di Amerika Serikat. Kejadian ini

merupakan masalah mata yang serius dan dapat terjadi pada usia berapapun, walaupun biasanya terjadi pada orang usia setengah baya atau lebih tua sehingga keadaan ini termasuk ke dalam kasus gawat darurat dalam bidang kesehatan mata. Kejadian ini lebih besar kemungkinannya terjadi pada orang yang menderita rabun jauh (miopia) derajat tinggi atau berkacamata minus tinggi (karena aksis bola mata lebih panjang sehingga retina lebih tipis dan rapuh) dan pada orang-orang yang anggota keluarganya pernah mengalami ablasio retina. Ablasio retina dapat pula terjadi akibat pukulan keras di mata yang apabila mengalami sikatriks akan terjadi penarikan retina dari lapisan di bawahnya. Selain itu, walaupun agak jarang, kondisi ini dapat merupakan penyakit keturunan yang bahkan dapat terjadi pada bayi dan anak-anak. Bila tidak segera dilakukan tindakan, ablasio retina akan mengakibatkan cacat penglihatan atau kebutaan.

Anatomi RetinaRetina adalah jaringan tipis dan transparan yang peka terhadap cahaya, yang terdiri dari sel-sel dan

serabut saraf. Retina melapisi dinding mata bagian dalam seperti kertas dinding melapisi dinding rumah. Retina berfungsi seperti lapisan film pada kamera foto: cahaya yang melalui lensa akan difokuskan ke retina. Sel-sel retina yang peka terhadap cahaya inilah yang menangkap “gambar” dan menyalurkannya ke otak melalui saraf optik.

Gambar 2. Anatomi lapisan retina

(a) (b)Gambar 3a. Anatomi dan Perjalanan Cahaya menuju RetinaGambar 3b. Anatomi Mata dan Retina

Pada bayi dan anak-anak, korpus vitreus yang menyerupai agar-agar putih telur melekat erat pada retina di beberapa lokasi disekeliling dinding mata bagian belakang. Seiring dengan pertumbuhan anak, korpus vitreus tersebut akan mengalami perubahan konsistensi menjadi lebih cair, lebih tipis (menyusut) dan akan memisah dari retina. Kejadian ini dikenal dengan ”posterior vitreus detachment” . Keadaan ini sebenarnya tidak berbahaya, namun pada keadaan tertentu dapat menyebabkan traksi (robekan) retina yang menyebabkan penyisipan cairan ke lapisan di bawah retina, dan mengakibatkan terpisahnya retina dari jaringan di bawahnya. Bagian retina yang terlepas tidak akan berfungsi dengan baik dan di daerah itu timbul penglihatan kabur atau daerah buta. Perlu diketahui bahwa ada beberapa jenis ablasio retina yang disebabkan oleh penyakit mata lain, seperti tumor, peradangan hebat, atau sebagai komplikasi dari diabetes. Ini disebut ablasio retina sekunder. Dalam hal ini tidak ditemukan robekan ataupun lubang-lubang di retina, dan retina hanya bisa kembali ke posisinya yang normal dengan mengobati penyakit yang menyebabkan ablasio retina.

KlasifikasiBerdasarkan patogenesisnya, ablasio retina diklasifikasikan menjadi 3, yaitu :A. Rhegmatogenous ablasio retina (ablasio retina regmatogen)

Rhegma berasal dari bahasa Yunani yang berarti putus. ablasio retina regmatogen merupakan jenis ablasio retina yang paling sering terjadi. Pada jenis ini, terjadi robekan pada retina (yang dapat terjadi karena proses degenerasi ataupun trauma) sehingga memungkinkan vitreus yang telah mengalami pengenceran masuk ke celah potensial antara lapisan sensorik retina dan RPE.

Gambar 4. ablasio retina regmatogen

Berdasarkan penyebabnya, ablasio retina regmatogen dapat dikelompokkan menjadi 2, yaitu nontraumatik dan traumatik ablasio retina regmatogen:a. Nontraumatic ablasio retina regmatogen

Ablasio retina seringkali menyerupai suatu penyakit akut karena munculnya gejala berat yang tiba-tiba, yang merupakan hasil penyebaran ablasio retina atau perdarahan vitreus. Pada kenyataannya, episode akut tersebut merupakan bagian dari suatu proses kronik yang melibatkan dua area utama, yaitu vitreus dan lapisan dalam retina, dan epitel pigmentosa dan kapiler koroid :

1. Degenerasi vitreoretina lokal dapat disebabkan oleh oklusi kapiler retina (yang dapat disebabkan oleh defisiensi metabolit yang dibutuhkan oleh vitreus), yang diikuti oleh obliterasi arteriol dan venula. Hal ini akan menyebabkan suatu proses degeneratif yang pada akhirnya mengakibatkan atrofi lapisan dalam retina. Pada proses ini akan terjadi penebalan hialoid lokal yang berhadapan dengan fokus degeneratif, diikuti oleh adhesi hialoid tersebut pada retina dan sineresis gel vitreus.

2. Defisiensi pada epitel pigmentosum ataupun kapiler koroid, akan menyebabkan gangguan pada mekanisme yang bertanggungjawab pada adhesi antara fotoreseptor dan epitel pigmentosum. Penyebab terjadinya

1

defisiensi ini masih belum diketahui.

Kedua mekanisme di atas bergantung pada satu faktor tunggal yang mungkin merupakan penyebab penting ablasio retina regmatogen, yaitu defisiensi sirkulasi seperti yang terjadi pada penyakit kardiovaskular, glaukoma.

5 faktor utama yang dapat mempresipitasi terjadinya ablasio retina, yaitu : Myopia

Peran myopia dalam patogenesis ablasio retina masih belum jelas. Myopia akan mempercepat proses aging sehingga meningkatkan proses perubahan yang dapat menyebabkan ablasio retina. Pada mata myopia, dapat terjadi defisiensi matrix yang mempersatukan fotoreseptor dengan epitel pigmentosum. Selain itu, epitel pigmentosum juga dapat mengalami defek dalam mekanisme pompa sehingga ikatan retino-koroidal lebih lemah.

Membran preretinalAdanya membran preretinal (yang terdiri atas sel dengan nukleus yang kecil dan mengandung sedikit protoplasma) merupakan faktor penting yang menyebabkan ablasio retina. Jika retina yang mengandung membran preretinal robek, membran ini akan mempresipitasi ablasio retina dengan lipatan retina yang terfiksasi. Membran preretina yang luas akan menyebabkan retraksi preretina yang masif, hal ini akan mengakibatkan prognosis menjadi sangat buruk.

Perdarahan vitreusPerdarahan vitreus akan menstimulasi degenerasi vitreus dan retina. Komponen hemoglobin, terutama besi akan menyebabkan kerusakan sel retina (terjadi degenerasi sel batang, sel ganglion, dan serabut saraf). Perdarahan vitreus seringkali diikuti oleh likuefaksi vitreus yang kemudian juga diikuti oleh pembentukan membran preretina atau meningkatnya retraksi membran preretina yang sebelumnya sudah ada.

Inflamasi korioretinalKorioretinitis dan uveitis perifer menyebabkan sineresis dan likuefaksi parsial gel vitreus dan menstimulasi pembentukan membran preretina. Mekanisme pasti proses di atas masih belum diketahui. Eksudasi vitreus akan menyebabkan sineresis dan likuefaksi, diikuti oleh pembentukan rongga vitreus yang mengandung fibrin, membran, dan terkadang jaringan vaskularisasi baru. Hal ini akan menyebabkan traksi vitreoretina sehingga terjadi robekan pada retina.

Operasi intraokulerBeberapa operasi intraokuler (seperti cyclodiathermy perforasi dan ekstraksi katarak) dapat mempresipitasi terjadinya ablasio retina. Cyclodiathermy perforasi dapat menyebabkan ablasio retina melalui 2 cara, pertama pada operasi ini dibuat lubang pada epitel siliar, namun jika terjadi kesalahan, lubang tersebut dapat terjadi pada retina perifer. Kedua, adanya perforasi dapat menyebabkan terbentuknya jaringan baru pada vitreus, sehingga mengakibatkan traksi vitreoretina yang terlokalisir. Ekstraksi katarak dapat menyebabkan ablasio retina melalui 3 mekanisme yang saling berhubungan, yaitu efek mekanik pemindahan katarak, efek pada komposisi vitreus, dan melemahnya ikatan korioretina.

Faktor predisposisi yang dapat menyebabkan ablasio retina antara lain : 1. Ras dan jenis kelamin

Orang kaukasian memiliki risiko ablasio retina sepuluh kali lebih besar daripada orang negro. Menurut survei, terdapat perbedaan yang tidak signifikan antara pria dan wanita yang mengalami ablasio retina, namun peranan jenis kelamin pada terjadinya ablasio retina masih dalam penelitian lebih lanjut.

2. HerediterBeberapa proses yang menyebabkan ablasio retina dapat diturunkan, seperti myopia, degenerasi vitreoretina Wagner.

3. Anomali mata kongenitalBeberapa anomali mata kongenital merupakan predisposisi terjadinya ablasio retina, antara lain coloboma koroid, coloboma lensa, hiperplasia vitreus posterior, optic pit, dan lain-lain.

4. Pemakaian agen miosisAgen miosis kuat seringkali diduga menyebabkan ablasio retina. Efek agen miosis kuat diduga berhubungan dengan kontraksi otot siliaris yang menyebabkan penarikan koroid ke depan.

5. Penyakit dan anomali sistemik

Kondisi sistemik yang merupakan predisposisi ablasio retina antara lain deformitas kongenital, penyakit metabolik jaringan ikat herediter dan penyakit sirkulasi.

b. Traumatic ablasio retina regmatogen

Ablasio retina regmatogen dapat terjadi karena suatu trauma, baik trauma indirek atau trauma ringan, kontusio, ataupun trauma perforasi yang menyebabkan robeknya retina.

Gambaran klinis : 50% pasien ablasio retina regmatogen mengalami fotopsia (terlihatnya bercak seperti pijaran atau kilatan cahaya) atau floaters /muscae volitantes (endapan dalam vitreus mata, biasanya bergerak-gerak dan mungkin menunjukkan agregat halus protein vitreus). Pada mata yang mengalami defek, biasanya memiliki tekanan intraokuler yang rendah daripada mata sebelahnya, namun dapat juga lebih tinggi.

Gambar 5. Traumatic ablasio retina

Pemeriksaan penunjang : Oftalmoskopi binokuler tidak langsung dengan depresi sklera memperlihatkan peninggian retina sensorik translusen yang terlepas. Pemeriksaan yang teliti biasanya memperlihatkan satu atau lebih pemutusan retina, misalnya robekan berbentuk tapal kuda, lubang atrofik bundar, atau robekan sirkumferensial anterior (dialisis retina). Letak pemutusan retina bervariasi sesuai dengan jenisnya; robekan tapal kuda paling sering terjadi di kuadran superotemporal, lubang atrofik di kuadran temporal, dan dialisis retina dai kuadran inferotemporal. Apabila terdapat robekan retina multipel, maka defek biasanya terletak dalam 90° satu sama lain.

Terapi : Buckling sklera atau retinopeksi pneumatik merupakan dua teknik bedah yang paling populer dan efektif untuk perbaikan ablasio retina regmatogen. Pada scleral buckling, pemutusan retina ditumpangkan pada sklera yang cekung oleh suatu eksplan. Retinopeksi pneumatik adalah tindakan yang terdiri atas penyuntikan udara atau gas yang dapat memuai intraokular untuk melakukan tamponade pada retina yang terputus sementara terbentuk adhesi korioretina. Dilaporkan tingkat keberhasilan perlekatan ulang sebesar 90%, namun hasil visual bergantung pada status praoperasi makula. Apabila makula terkena oleh proses ablasio retina regmatogen, prognosis untuk pemulihan penglihatan total kurang begitu memuaskan.

Gambar 6. Buckling sklera

B. Nonrhegmatogenous ablasio retinaNonrhegmatogenous (exudative/secondary) ablasio retina merupakan hasil dari penimbunan cairan di

bawah retina sensorik dan terutama disebabkan oleh penyakit pada RPE dan koroid. Ablasio ini dapat terjadi walaupun tanpa pemutusan retina atau traksi vitreo-retina. Penyakit degeneratif, inflamasi, dan infeksi yang terbatas pada makula, termasuk neovaskularisasi subretina yang disebabkan oleh bermacam-macam hal, mungkin berkaitan

2

dengan ablasio retina jenis ini.

Penting untuk mengenali ablasio retina dengan eksudasi yang cukup banyak, karena tidak seperti tipe ablasio retina yang lain, terapi untuk jenis ablasio retina ini pada umumnya bukanlah pembedahan. Pelepasan retina karena eksudat terjadi ketika pembuluh darah retina atau RPE rusak (misal pada neoplasia dan inflamasi), sehingga memungkinkan cairan memasuki ruang subretina. Cairan subretina dipengaruhi oleh gravitasi, bagian retina yang lepas adalah bagian inferior, dan ketika pasien telentang, cairan akan bergerak ke posterior (dalam beberapa detik atau menit) sehingga terjadi pelepasan makula. Pada ablasio retina jenis ini, pelepasan retina memiliki permukaan yang rata.

C. Traksi ablasio retinaTraksi ablasio retina akibat traksi adalah jenis ablasio retina tersering kedua. Pada jenis ini, ablasio retina

terjadi karena adanya proliferasi membran vitreus yang mengkontraksi dan mengelevasi retina, sehingga lapisan neurosensorik retina terlepas dari RPE. Ablasi jenis ini terutama disebabkan oleh retinopati diabetes proliferatif, retinopati pada prematuritas atau trauma mata.Pemeriksaan penunjang : Ciri khas ablasio retina yang terjadi karena traksi adalah permukaan retina rata dan immobile. Pelepasan retina berbentuk konkaf menghadap ke arah depan mata dan jarang meluas ke ora serrata. Pada kebanyakan kasus, membran vitreus dapat dilihat dengan biomikroskop. Pada beberapa kasus, traksi dapat menyebabkan robekan pada retina sehingga terjadi ablasio retina regmatogen, pada kasus ini, retina menjadi lebih mobile dan memiliki lipatan ireguler dan bergelombang yang merupakan ciri ablasio retina regmatogen.

Gambar 7. Traksi retina

Pengobatan : jika traksi dapat diatasi dengan vitrektomi, maka pelepasan retina dapat sembuh. Pada traksi yang menyebabkan robekan pada retina, terapinya membutuhkan kombinasi vitrektomi untuk membebaskan traksi dan scleral buckle untuk menutup robekannya.

Gejala Ablasio RetinaGejala pertama penderita ini melihat kilatan - kilatan bintik hitam mengapung dan cahaya. Pada beberapa

penderita ablasio retina mungkin terjadi tanpa didahului oleh terlihatnya bintik bintik hitam, benda yang menyerupai sarang laba-laba, seperti serangga, ataupun kilatan cahaya yang nyata. Dalam hal ini penderita mungkin menyadari penglihatannya seolah - olah tertutup tirai. Perkembangan ablasio retina yang lebih lanjut akan mengaburkan penglihatan sentral dan menimbulkan kemunduran penglihatan.

Beberapa kasus ablasio retina mungkin terjadi tanpa adanya bintik-bintik hitam ataupun kilatan-kilatan yang nyata. Dalam hal ini penderita mungkin menyadari penglihatan mereka seolah bergelombang atau berair atau pada penglihatan pinggir terdapat bayangan hitam. Perkembangan ablasio retina yang lebih lanjut akan mengaburkan penglihatan sentral dan menimbulkan cacat penglihatan berat pada satu mata kecuali bila retina yang lepas itu diperbaiki. Ada beberapa ablasio retina yang terjadi tiba-tiba dan pasien buta total pada satu mata dengan mendadak. Cacat penglihatan yang muncul cepat seperti ini dapat pula disebabkan oleh pendarahan ke korpus vitreum ketika retina robek.

Gambar 8. Penglihatan penderita ablasio retina

Orang-orang berusia setengah baya dan lebih tua kadang-kadang melihat bintik-bintik hitam mengapung dan kilatan-kilatan cahaya. Keadaan ini biasanya lebih jarang ditemukan pada anak-anak ataupun dewasa muda. Pada sebagian besar kasus keluhan-keluhan ini tidak menunjukkan adanya masalah serius. Tetapi pada beberapa mata bintik-bintik dan kilatan-kilatan cahaya yang muncul tiba-tiba mungkin menunjukkan penyusutan korpus vitreum yang cukup banyak sampai menimbulkan robekan di retina.

Pemeriksaan dan Diagnosis Untuk menentukan apakah ada robekan retina maka dokter spesialis mata harus memeriksa bagian dalam

mata dan melakukan pemeriksaan mata menyeluruh. Pemeriksaan seperti ini sebaiknya dilakukan segera setelah keluhan ditemukan, karena robekan retina yang masih baru mungkin dapat diobati tanpa melakukan operasi yang lama dan sebelum ia berkembang menjadi retina lepas yang lebih hebat.

Penemuan dan diagnosa ablasio retina tidak dapat dilihat dari luar mata. Karena itu bila ada keluhan seperti di atas, pasien harus segera memeriksakan diri ke dokter spesialis mata. Dokter akan memeriksa dengan teliti retina dan bagian dalam dengan alat yang disebut oftalmoskop. Dengan cahaya yang terang dan pembesaran dari alat tersebut, dokter dapat menentukan lokasi daerah retina robek atau daerah yang lemah yang perlu diperbaiki dalam pengobatan. Dalam pemeriksaan yang paling penting diketahui adalah apakah makula masih utuh atau tidak, hal ini sangat penting untuk diketahui karena makula merupakan bagian terpenting dalam penglihatan sentral.

Gambar 9. Ablasio fovea and macula

Alat-alat diagnostik khusus lainnya yang mungkin perlu digunakan adalah lensa-lensa khusus, mikroskop, dan pemeriksaan ultrasonografi (USG).

Gambar 10. USG retina pada ablasioTerapi

3

Bila retina robek tetapi belum lepas, maka ablasio retina itu dapat dicegah dengan tindakan segera. Bila retina telah lepas maka retina itu harus diperbaiki dengan tindakan operasi oleh dokter spesialis mata. Penempelan kembali retina yang sukses, terdiri dari penempelan robekan retina, dan pencegahan agar retina tidak tertarik lepas lagi. Ada beberapa prosedur bedah yang dapat digunakan. Prosedur yang dipilih tergantung pada beratnya ablasio retina dan pertimbangan dokter.

Fotokoagulasi laser bila ditemukan robekan-robekan kecil di retina dengan sedikit atau tanpa ablasio retina, maka robekan ini dapat direkatkan lagi dengan sinar laser. Laser akan menempatkan luka bakar-luka bakar kecil di sekeliling pinggir robekan. Luka bakar ini akan menimbulkan jaringan parut yang mengikat pinggiran robekan dan mencegah cairan lewat dan berkumpul di bawah retina. Bedah laser oftalmologi sekarang biasanya dilakukan sebagai tindakan pada pasien berobat jalan dan tidak memerlukan sayatan bedah.

Gambar 11. Fotokoagulasi laser retina

Pembekuan (Kriopeksi) dinding bagian belakang mata yang terletak di belakang robekan retina, dapat merangsang pembentukan jaringan parut dan merekatkan pinggir robekan retina dengan dinding belakang bola mata. Pembekuan biasanya dilakukan dengan prosedur pasien berobat jalan tetapi memerlukan pembiusan setempat pada mata.

Tindakan bedah bila cukup banyak cairan telah terkumpul di bawah retina dan memisahkan retina dengan mata bagian belakang, maka diperlukan operasi yang lebih rumit untuk mengobati ablasio retina itu. Teknik operasinya bermacam-macam, tergantung pada luasnya lapisan retina yang lepas dan kerusakan yang terjadi, tetapi semuanya dirancang untuk menekan dinding mata ke lubang retina, menahan agar kedua jaringan itu tetap menempel sampai jaringan parut melekatkan bagian robekan. Kadang-kadang cairan harus dikeluarkan dari bawah retina untuk memungkinkan retina menempel kembali ke dinding belakang mata. Seringkali sebuah pita silikon atau bantalan penekan diletakkan di luar mata untuk dengan lembut menekan dinding belakang mata ke retina. Dalam operasi ini dilakukan pula tindakan untuk menciptakan jaringan parut yang akan merekatkan robekan retina, misalnya dengan pembekuan, dengan laser atau dengan panas diatermi (aliran listrik dimasukkan dengan sebuah jarum). Pada ablasio retina yang lebih rumit mungkin diperlukan teknik yang disebut vitrektomi.

Gambar 12. Vitrektomi

Dalam operasi ini korpus vitreum dilepaskan dari serat-serat jaringan ikat di dalam retina, dan korpus vitreum yang menciut dikeluarkan dari mata. Pada beberapa kasus bila retina itu sendiri sangat berkerut dan menciut maka retina mungkin harus didorong ke dinding mata untuk sementara waktu dengan mengisi rongga yang tadinya berisi korpus vitreum dengan udara atau gas. Lebih dari 90% ablasio retina dapat direkatkan kembali dengan teknik-teknik bedah mata modern. Kadang-kadang diperlukan lebih dari satu kali operasi. Bila retina berhasil direkatkan kembali mata akan mendapatkan kembali sebagian fungsi penglihatan dan kebutaan dapat dicegah. Tetapi seberapa jauh penglihatan dapat dipulihkan dalam jangka enam bulan sesudah tindakan operasi yang berhasil akan tergantung pada

sejumlah faktor. Pada umumnya fungsi penglihatan akan lebih sedikit pulih bila retina telah cukup lama terlepas atau muncul pertumbuhan jaringan di permukaan retina. Empat puluh persen dari ablasio retina yang berhasil direkatkan kembali akan dapat menghasilkan penglihatan yang baik. Sedang kasus-kasus sisanya masih mendapatkan penglihatan yang cukup untuk membaca dan atau berjalan dalam berbagai derajat. Sayangnya korpus vitreum yang terus menyusut dan munculnya pertumbuhan lapisan di permukaan retina menyebabkan tidak semua retina yang terlepas dapat direkatkan kembali. Bila retina tidak dapat direkatkan kembali, maka mata akan terus menurun penglihatannya dan akhirnya menjadi buta.

Operasi dapat dilakukan baik dengan bius setempat maupun dengan bius umum, tergantung pada kesehatan penderita dan waktu yang diperkirakan diperlukan untuk merekatkan kembali retina. Jarang sekali perlu menahan penderita ablasio retina untuk tidak bergerak dalam jangka panjang sebelum ataupun sesudah operasi. Tetapi penderita yang memerlukan injeksi udara atau gas harus mempertahankan posisi kepala tertentu sampai beberapa hari sesudah operasi. Penderita dengan ablasio retina sederhana biasanya sudah dibolehkan berjalan sehari sesudah operasi dan dipulangkan dari rumah sakit dalam beberapa hari. Biasanya setelah pulang dari rumah sakit maka yang dibutuhkan hanyalah salep dan obat tetes mata. Kadang-kadang diperlukan kacamata atau lensa kontak bila setelah bedah retina ternyata penglihatan perlu koreksi..

Pencegahan Orang-orang yang menderita rabun jauh (miopia) dengan kaca mata minus tinggi atau yang anggota

keluarganya pernah mengalami ablasio retina, sebaiknya memeriksakan matanya secara berkala ke dokter dan memperhatikan adanya perubahan penglihatan sesuai gejala ablasio retina agar perubahan pada korpus vitreum dapat dideteksi sedini mungkin, sehingga disamping diagnosa, dokter dapat mencegah ablasio retina yang mungkin akan terjadi

DAFTAR PUSTAKA

Ilyas, S, Prof. dr, SpM. 2005. Ilmu Penyakit Mata. Edisi 3. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Hal 183-186Wu, Gloria. M. D. 1995. Retina the Fundamentals. USA: W.B Saunders Company. p. 237-239Abert and Jakobiec. 1994. Principles and Practice of Ophtalmology. Volume II. USA: W. B Saunders Company. p.

1274-1280.www.eyemdlink.comwww.itd.umich.eduwww.doereport.comwww.tehranlasik.comwww.nwkec.orgwww.aivision.com.auwww.visionsimulations.comwww.eye-imaging.comwww.webvision.med.utah.edu

4