KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari/ Tanggal Presentasi Kasus: Senin, 17 November 2014

SMF ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT - JAKARTA

___________________________________________________________________________

Nama : Putri Chairani Tanda Tangan

Nim : 11 2014 007

___________________________________________________________________________

Dokter pembimbing : dr. Elly Tania, Sp.KJ

NOMOR REKAM MEDIS : -

Nama Pasien : Ny. L

Nama Dokter yang merawat : -

Masuk RS pada tanggal : 2 minggu yang lalu

Rujukan/ datang sendiri/ keluarga : dibawa Satgas

Riwayat perawatan : -

___________________________________________________________________________

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. L

Umur : 26 Tahun

Tempat/Tanggal lahir : Medan, 06 juni 1976

Jenis kelamin : Perempuan

Suku Bangsa : Melayu

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Tidak bekerja

Status perkawinan : belum menikah

Agama : Kristen

Alamat : Ciputat

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Auto anamnesis : Selasa, 18 November 2014 Pukul 11.00

Allo anamnesis : -

1

A. KELUHAN UTAMA:

Wbs (warga bina sosial) ditangkap di senayan 2 minggu yang lalu, dan dibawa ke Panti.

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

Wbs masuk panti sejak 2 minggu yang lalu, ia ditangkap oleh satgas saat sedang duduk-

duduk di senayan dan dibawa ke panti. Linda pernah bekerja sebagai SPG di daerah

pasaraya, setelah itu pasien berhenti bekerja dan tidak bekerja kembali. Pasien tidak

pernah keluar rumah dikarenan tidak diperbolehkan keluar. Pasien tinggal bersama

ibunya di ciputat. Pasien bercerita kalau ibunya masih berusia 38 tahun.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA:

1. Gangguan Psikiatrik:

Tidak ada

2. Riwayat gangguan medik

Tidak ada

3. Riwayat pengunaan zat psikoaktif

Tidak ada

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI:

1. Masa Prenatal dan Perinatal

Wbs merupakan anak satu-satu. Kondisi ibu saat mengandung Wbs dalam

keadaan sehat, tidak pernah mengalami keluhan baik fisik maupun emosional. Ibu

juga tidak mengkonsumsi obat-obatan selama mengandung. Proses kelahiran normal

dan tidak ada komplikasi.

2. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Wbs tumbuh dan berkembang seperti anak-anak lain seusianya. Wbs diasuh

oleh kedua orang tuanya.

3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Wbs cukup berbaur dengan teman-teman sebayanya di sekolah, juga cukup

memiliki banyak teman. Saat sekolah Wbs tidak pernah tinggal kelas.

4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja

Wbs mengatakan jarang bepergian jalan-jalan dengan teman-teman

sekolahnya, juga jarang pergi ke gereja.

2

5. Riwayat Masa Dewasa

Riwayat Pendidikan:

Wbs cukup baik dalam sekolahnya, Wbs bisa mengikuti pelajaran di sekolahnya.

Riwayat pekerjaan:

Wbs mengaku pernah bekerja sebagai SPG di pasaraya

Kehidupan beragama:

Wbs mengatakan tidak pernah pergi ke gereja

Kehidupan sosial dan perkawinan:

Wbs mengaku belum menikah dan sekarang belum mempunyai pacar.

6. RIWAYAT KELUARGA:

= laki-laki = perempuan

= WBS

7. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

III.STATUS MENTAL

Diperiksa pada tanggal 18 November 2014, pukul 11.30 WIB

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan: Seorang perempuan sesuai usia, perawakan atletikus, warna kulit sawo

matang, rambut hitam disisir rapi, berpakaian baju lengan pendek berwarna putih, dan

rok pendek warna biru. Tidak memakai sendal, dan perawatan diri cukup.

2. Kesadaran

a. Kesadaran sensorium/neurologik : Compos Mentis

b. Kesadaran psikiatrik : Tidak tampak terganggu

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

3

Sebelum wawancara : Wbs sedang duduk sendiri di dalam bangsal

Selama wawancara : Wbs duduk tenang, kadang-kadang berbicara dengan

suara pelan.

Setelah wawancara : Wbs berjalan-jalan di luar ruangan dan akhirnya

kembali ke kamarnya.

4. Sikap terhadap pemeriksa : pasien kooperatif saat diajak wawancara. Wbs

memberikan jawaban yang berhubungan dengan pertanyaan yang diajukan tetapi

pasien terkadang tidak mau menjawab pertanyaan .

5. Pembicaraan:

a. Cara berbicara : Wbs berbicara spontan, kecepatan sedang, intonasi

baik, volume sedang..

b. Gangguan berbicara : Tidak terdapat gangguan dalam berbicara.

B. ALAM PERASAAN (EMOSI):

1. Suasana perasaan (mood) : Hipotimia

2. Afek ekspresi afekif

a. Arus : koheren

b. Stabilisasi : Stabil

c. Kedalaman : Dalam

d. Skala diferensiasi : Sempit

e. Keserasian : Serasi

f. Pengendalian impuls : Baik

g. Ekspresi : Sedih

h. Dramatisasi : Tidak ada

i. Empati : Dapat diraba rasakan

C. GANGGUAN PERSEPSI

a. Halusinasi: tidak terdapat halusina

b. Ilusi: tidak terdapat ilusi.

c. Depersonalisasi: tidak ada, wbs mengenali anggota tubuhnya.

d. Derealisasi: tidak ada, wbs mengenali lingkungan sekitarnya

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF ( FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : Sesuai dengan tingkat pendidikan

4

2. Pengetahuan umum : kurang baik

3. Kecerdasan : kurang baik

4. Konsentrasi : Baik, Wbs tidak mudah teralihkan perhatiannya

5. Orientasi

a. Waktu : kurang baik . Wbs tidak mengetahui waktu dan tanggal hari

ini

b. Tempat : baik , Wbs mengatakan sekarang ia berada di panti sosial

Orang : Baik, Wbs dapat mengenali siapa yang memeriksanya.

c. Situasi :Baik, Wbs mengetahui keadaan di dalam ruangan pemeriksaan

6. Daya ingat:

Tingkat:

Jangka panjang : Baik, Wbs dapat mengingat tempat dan tanggal

lahirnya

Jangka pendek : Baik, Wbs dapat mengingat menu makan pagi

Segera : kurang baik , Wbs tidak dapat mengingat angka yang

disebutkan pemeriksa

Gangguan : Tidak terdapat gangguan daya ingat.

7. Pikiran abstraktif : kurang baik . Wbs tidak dapat mengetahui arti

peribahasa ”ada udang di balik batu” dan ”ada gula ada semut”

8. Visuospasial :kurang baik , Wbs tidak dapat menggambar jam 15.15

9. Bakat kreatif : tidak ada

10. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik, Wbs dapat makan, minum, dan

mandi sendiri.

E. PROSES PIKIR

1. Arus pikir

Produktifitas : Baik

Kontinuitas : koheren ; WBS dapat menjawab pertayaan sesuai apa yang

ditanya

Hendaya bahasa : Tidak terdapat hendaya bahasa

2. Isi pikir

Preokupasi dalam pikiran: Tidak ada

Waham : tidak ada.

Obsesi : tidak terdapat obsesi

5

Fobia : tidak terdapat fobia

F. PENGENDALIAN IMPULS

Pengendalian impuls baik. Wbs dapat duduk dengan tenang saat diajak wawancara.

G. DAYA NILAI

1. Daya Nilai Sosial : Baik, Wbs mengetahui bahwa mencuri itu tidak baik

2. Uji Daya Nilai : Baik, Wbs mengatakan jika menemukan dompet berisi

uang di jalan akan dikembalikan kepada pemiliknya

3. Daya nilai reabilitas (RTA): tidak terganggu.

H. TILIKAN

Derajat 1. Wbs tidak menyadari bahwa dirinya sakit.

I. RELIABILITAS

Secara umum pasien bisa dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Compos mentis

3. Tensi : 120/80 mmhg

4. Nadi : 84 x/menit

5. Suhu badan : 37,3oC

6. Frekuensi pernapasan : 20 x/menit

7. Bentuk tubuh : Atletikus

8. Mata : Dalam batas normal

9. Sistem kardiovaskular : Belum dilakukan

10. Sistem respiratori : Belum dilakukan

11. Sistem gastro intestinal : Belum dilakukan

12. Sistem musculo-sceletal : Belum dilakukan

13. Sistem urogenital : Belum dilakukan

B. STATUS NEUROLOGIK

6

i. Saraf kranial (I-XII) : Belum dilakukan

ii. Gejala ransangan meningeal : Belum dilakukan

iii. Mata : Dalam batas normal

iv. Pupil : Belum dilakukan

v. Ofthalmoscopy : Belum dilakukan

vi. Motorik : Baik

vii. Sensibilitas : Baik

viii. Sistem saraf vegetatif : Belum dilakukan

ix. Fungsi luhur : Belum dilakukan

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Telah diperiksan pada tanggal 18 November 2014, Wbs masuk panti sejak 2 minggu

yang lalu, ia ditangkap oleh satgas saat sedang duduk-duduk di senayan dan dibawa ke

panti. Linda pernah bekerja sebagai SPG di daerah pasaraya, setelah itu pasien berhenti

bekerja dan tidak bekerja kembali. Pasien tidak pernah keluar rumah dikarenan tidak

diperbolehkan keluar. Pasien tinggal bersama ibunya di ciputat. Pasien bercerita kalau

ibunya masih berusia 38 tahun. RTA terganggu dan tilikan derajat I.

Bedasarkan riwayat kehidupan pribadi, Wbs dari masa sekolah cukup memiliki

banyak teman. Wbs juga pernah bekerja sebagai SPG di daerah pasaraya. Pasien tidak

pernah pergi ke gereja. Status internus didapatkan kesadaran compos mentis, tanda-tanda

vital dan status neurologis dalam batas normal.

VI. FORMULA DIAGNOSTIK

Susunan formulasi diagnostik ini berdasarkan dengan penemuan bermakna dengan urutan

evaluasi multiaksial, seperti berikut:

Aksis I : -

Aksis II : F70 retardasi mental ringan

Aksis III : Tidak ada (none)

Aksis IV : Masalah dengan ”primary support group” / keluarga

Aksis V : Penilaian fungsi secara global

GAF 40-31 = beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi,

disabilitas berat dalam beberapa fungsi, Saat ini (saat masuk panti)

7

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : -

Aksis II : F20 reterdasi mental

Aksis III : Tidak ada (none)

Aksis IV : Wbs bercerai dengan suaminya, dan hanya tinggal berdua dengan anaknya.

Aksis V : GAF 40-31 (beberapa disalibitas dalam hubungan dengan realita dan

komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi), Saat ini (saat masuk panti)

VIII. PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad malam

Quo ad sanationam : dubia ad malam

IX. DAFTAR MASALAH

Organobiologik: -

Psikologi/psikiatrik:

Sosial/ keluarga:

Masalah dalam keluarga, WBS hanya tinggal bersama ibunya, dan sudah lama

tidah bertemu dengan ayahnya

X. TERAP Psikoterapi

Terhadap pasien :

1. Terapi individual :

Memberikan informasi dan edukasi kepada wbs mengenai penyakitnya serta

hal-hal yang dapat mencegah.

Memberikan psikoterapi yang bersifat supportif pada Wbs mengenai kondisi

penyakitnya, menggali dan memotivasi potensi dan kemampuan yang ada

pada diri Wbs, dan kemampuan mengatasi masalah.

2. Terapi kelompok

Apabila kondisi pasien sudah lebih baik diberikan terapi aktivitas kelompok,

yang bertujuan untuk meningkatkan kemampuan pasien dalam pengendalian

impuls saat memberikan respons terhadap stimulus dari luar, belajar

mengungkapkan komunikasi verbal dan mengekspresikan emosi secara sehat,

8

membantu Wbs untuk meningkatkan orientasinya terhadap realitas dan

memotivasi agar dapat bersosialisasi dengan sehat.

Terhadap Keluarga :

Memberi penjelasan yang bersifat komunikatif, informatif dan edukatif

tentang keadaan penyakit Wbs, sehingga keluarga bisa menerima dan

memahami keadaan Wbs,

9