Laporan Kasus

G4P2A1 Gravida 37 38 minggu + Perdarahan Ante Partum Yang Disebabkan Oleh

Plasenta Previa Totalis

Konsulen

dr. Jonas N. B., Sp.OG

Ditulis OlehNeni Diyanti (406148036)

CO-ASSISTANT OBSTETRIK DAN GINEKOLOGIUNIVERSITAS TARUMANAGARA

RSUD CIAWI, BOGOR

Period 18 Mei 2015 25 Juli 2015

Dirawat di RSUD Ciawi pada tanggal 24 Juni 2015 (pukul 14:00 WIB)

Pasien datang sendiri, tanpa rujukan.

Identitas Pasien

Nama

: Ny. N

Usia

: 39 tahun

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Pendidikan

: SMA Suku bangsa

: Sunda

Agama

: Islam

Alamat

: Kp. Gang Baru Bojong Gede RT 03 / RW 01Identitas Suami Pasien

Nama

: Tn. R Usia

: 44 tahun

Pekerjaan

: Wiraswastawan Pendidikan

: SMA Suku Bangsa

: Sunda

Agama

: Islam

Alamat

: Kp. Gang Baru Bojong Gede RT 03 / RW 01Anamnesa

Dengan auto anamnesa pada tanggal 24 Juni 2015 (pukul 14:20 WIB)

Keluhan Utama

Perdarahan dari vagina

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSUD Ciawi pada tanggal 24 Juni 2015 tanpa rujukan. Pasien mengeluh keluar darah dari vagina sejak hari ini (14 Juni 2015 pukul 11:00 WIB) berwarna merah segar, tidak ada gumpalan. Pasien ke RSUD Ciawi menggunakan popok dewasa dan sudah ganti satu kali. Terakhir kali ganti pada tanggal 24 Juni 2015 pukul 14:40 WIB.

Pasien juga mengeluh mules yang semakin lama semakin sering dan terasa semakin kuat. Tidak ada keluhan keluar air air. Pasien juga tidak merasa nyeri pada ulu hati, mual, pandangan kabur, dan sesak. Pasien masih merasakan adanya gerakan janin.

Pasien hamil anak ke 4. Anak pertama lahir di bidan secara spontan dengan berat badan pada saat lahir 3.600 gram, saat ini berusia 13 tahun. Anak kedua lahir di bidan secara spontan dengan berat badan pada saat lahir 3.000 gram, saat ini berusia 11 tahun. Anak ketiga abortus di usia kehamilan 8 minggu. Riwayat KB menggunakan suntik selama 9 tahun sejak keguguran anak ke 3.

Riwayat menstruasi teratur, lamanya 7 hari, dengan siklus 28 hari. Hari pertama hari terakhir menstruasi pada 25 September 2014. Taksiran persalinan pada tanggal 2 Juli 2015. Pasien telah memeriksakan kandungannya sebanyak 7 kali ke posyandu. Riwayat USG (+), USG terakhir tanggal 5 Juni 2015 dengan hasil janin tunggal hidup, presentasi kepala, air ketuban cukup, plasenta menutupi ostium uteri internum, TBJ : 2483 gram, gravida 34 35 minggu.

Pasien sebelumnya juga pernah mengalami perdarahan pada tanggal 28 Mei 2015 sejak pukul 00:00 WIB, darah berwarna merah segar, gumpalan (-). Pasien dirawat selama 4 hari di RSUD Ciawi dan diizinkan pulang pada tanggal 31 Mei 2015 karena perdarahan (-).Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi (-)

Diabetes (-)

Asma (-)

Alergi terhadap makanan dan obat obatan tertentu (-)

Riwayat Menstruasi

Menarche

: 10 tahun

Siklus menstruasi

: 28 hari Lama menstruasi

: 7 hari Jumlah pembalut per hari : 2 3 pembalut / hari Nyeri saat menstruasi: (-)

Riwayat Pernikahan

Pertama kali menikah pada usia 25 tahun.

Dengan suami yang sekarang sudah menikah selama 14 tahun.

Riwayat Kehamilan

Saat ini hamil anak ke-4. Riwayat keguguran (+)

Anak ke 1 : lahir di bidan, secara spontan, BBL : 3.600 gram (13 tahun)

Anak ke 2 : lahir di bidan, secara spontan, BBL : 3.000 gram (11 tahun)

Anak ke 3 : abortus di usia kehamilan 8 minggu

Riwayat Kontrasepsi

Menggunakan KB suntik selama 9 tahun sejak keguguran anak ke 3Riwayat Operasi

Tidak ada

Riwayat Antenatal Care

Kontrol kehamilan sebanyak 7 kali ke posyandu.

Riwayat USG (+) dengan hasil terakhir janin tunggal hidup, presentasi kepala, air ketuban cukup, plasenta menutupi ostium uteri internum, TBJ : 2483 gram, gravida 34 35 minggu (5 Juni 2015).Pemeriksaan Fisik

Pada tanggal 24 Juni 2015 (pukul 14:30 WIB)

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda tanda Vital

Tekanan darah: 130 / 90 mmHg

Nadi

: 92 x/menit

Pernafasan

: 22 x/menit

Suhu

: 36.2 oC Berat badan

: 76 kg Tinggi badan

: 160 cmPemeriksaan Umum

Mata

: conjunctiva anemic -/- ; sclera icteric -/- Thorax

Pulmo

Inspeksi: pergerakan dada simetris saat relaksasi dan

kontraksi, tidak ada retraksi pernafasan

Palpasi: tidak teraba massa, fremitus kanan-kiri simetris

Perkusi: sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi: terdengar vesikular di seluruh lapang paru,

tidak terdengar ronki dan wheezing

Jantung

Inspeksi: tidak tampak ictur cordis

Palpasi: pulsasi ictur cordis tidak teraba

Perkusi: redup, batas jantung dalam batas normal

Auskultasi: bunyi jantung I/II reguler, gallop (-), murmur (-)

Abdomen

Inspeksi: tampak buncit, striae gravidarum (-)

Auskultasi: bising usus (+) normal, nyeri tekan (-) Perkusi: timpani di seluruh lapang abdomen

Palpasi: nyeri tekan (-), nyeri tekan epigastrium (-)

Genitalia: vulva/vagina tidak ada kelainan, darah (+), lendir (-)

Ekstermitas: akral hangat, edema -/- ; -/-, CRT < 2 detik

Pemeriksaan Obstetrik dan Ginekologi

Leopold I: bokong, TFU : 30 cm, TBJ : 2.480 gram

Leopold II: puki, DJJ : 155 x/menit

Leopold III: kepala

Leopold IV: belum masuk PAP

Pemeriksaan luar

Vulva dan vagina dalam keadaan normal, darah (+), lendir (-)

Inspekulo

Darah (+) dari ostium uteri eksternum, ostium uteri terbukaPemeriksaan Laboratorium

Pada tanggal 24 Juni 2015 (14:55 WIB)

Hematologi

Darah rutin

Hemoglobin

: 10.5 g/dL

Hematokrit

: 32 %

Lekosit

: 9.700 /uL

Trombosit

: 233.000 /uL

Clotting time

: 1000

Bleeding time: 230

Gol. Darah

: B

Rhesus

: +/POS

Kimia

Glukosa sewaktu

: 100 mg/dL

Pemeriksaan USG (Ultrasonography)

Pada tanggal 5 Juni 2015 di RSUD Ciawi

Janin tunggal hidup, gravida 34 35 minggu, TBJ : 2.483 gramPresentasi kepala

Air ketuban cukup

Plasenta menutupi ostium uteri internum

Pemeriksaan CTG (Cardiotocography)Pada tanggal 24 Juni 2015

..

..

Resume

Seorang perempuan berusia 39 tahun datang ke RSUD Ciawi dengan keluhan perdarahan dari vagina sejak tanggal 24 Pasien juga mengeluh mules yang semakin lama semakin sering dan terasa semakin kuat. Tidak ada keluhan keluar air air. Pasien juga tidak merasa nyeri pada ulu hati, mual, pandangan kabur, dan sesak. Pasien masih merasakan adanya gerakan janin. Pasien hamil anak ke 4. Anak pertama lahir dengan berat badan 3.600 gram di bidan dan anak kedua lahir dengan berat badan 3.000 gram di bidan. Riwayat keguguran (+), anak ke 3 pada usia kehamilan 8 minggu. Riwayat KB menggunakan KB suntik selama 9 tahun sejak keguguran anak ke 3.Riwayat menstruasi teratur, lamanya 7 hari, dengan siklus 28 hari.

HPHT : 25 September 2014

TP : 2 Juli 2015Pasien telah memeriksakan kandungannya sebanyak 7 kali ke posyandu. Riwayat USG (+), USG terakhir tanggal 5 Juni 2015 dengan hasil janin tunggal hidup, presentasi kepala, air ketuban cukup, plasenta menutupi ostium uteri internum, TBJ : 2483 gram, gravida 34 35 minggu.

Pasien ada riwayat perdarahan pada tanggal 28 Mei 2015 sejak pukul 00:00 WIB, darah berwarna merah segar, gumpalan (-). Pasien dirawat selama 4 hari di RSUD Ciawi dan diizinkan pulang pada tanggal 31 Mei 2015 karena perdarahan (-).Tidak ada riwayat hipertensi, diabetes, asma, serta alergi obat dan makanan.

Dari pemeriksaan fisik, pasien tampak sakit sedang / compos mentis.

Tanda tanda vital :

Tekanan darah: 120 / 80 mmHg

Nadi

: 92 x/menit

Pernafasan

: 22 x/menit

Suhu

: 36.2 oCPemeriksaan mata, thorax, extermitas dalam batas normal.

Abdomen tampak buncit, striae gravidarum (-), nyeri tekan (-). Pada palpasi, teraba presentasi kepala di bawah dengan TFU 30 cm. Punggung bayi berada di kiri dengan DJJ 155 kali/menit. Presentasi kepala belum masuk PAP. Pemeriksaan genitalia luar dalam batas normal dengan darah (+). Pada pemeriksaan dengan spekulum, terlihat darah (+) dari ostium uteri eksternum, ostium uteri terbuka.Hasil pemeriksaan laboratorium :

Hemoglobin

: 10.5 g/dL

Hematokrit

: 32 %

Lekosit

: 9.700 /uL

Trombosit

: 233.000 /uLHasil pemeriksaan USG (5 Juni 2015) :Gravida 34 35 minggu. Plasenta menutupi ostium uteri internum. Diagnosa Kerja

G4P2A1 gravida 37 - 38 minggu + perdarahan antepartum e.c. plasenta previa totalis

Tatalaksana

Di Ponek

IVFD RL 2000 cc/24 jam( 20 tpm

Oxygen ( nasal kanul ( 4 lt/menit

CTG

Advice dr. Freddy, spOG :

Infus RL

Observasi kemajuan persalinan Nifedipine 2 x 10 mg tab PO

Jika perdarahan berulang ( lapor ulang(24/6/2015) 14:00 WIB: Cek lab H2TL, CT, BT, Golongan darah

Infus RL 500 cc, 20 tpm

Memasang catheter urine

(24/6/2015) 14:30 WIB: Kalnex inj 2 amp IV(24/6/2015) 22:30 WIB: Skin test Amoxilin (+) hasil (-)

(24/6/2015) 23:00 WIB: Inj Amoxilin 1 gram IV(25/6/2015) 00:34 WIB : Terminasi kehamilan secara SC

(25/6/2015) 02:00 WIB: Pasien ditransfer ke ruang Lili(25/6/2015)

: S : mual (-), kembung (-), belum flatus, nyeri post op (+)

O :

KU / KES : TSS / CM

TD

: 110 / 80 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Nafas : 20 x/menit

Suhu : 36.6 oC

Mata : ca - / - ; si - / -

Thorax : cor dan pulmo dalam batas normal

Abdomen : datar, luka parut post op baik, rembes

darah (-), TFU : 1 jari di bawah pusat Genitalia : vulva dan vagina tidak ada kelainan

darah (+) minimal

Ekstermitas: akral hangat, edema -/- ; -/-

A : P3A1 post SC + MOW 12 jam yang lalu a/i plasenta

previa totalis

P : Ampicilin 3 x 1 gram

Ketoprofen supp 3 x 1(26/6/2015)

: S : mual (-), kembung (-), nyeri post op (+)

O :

KU / KES : TSS / CM

TD

: 110 / 70 mmHg

Nadi

: 78 x/menit

Nafas : 20 x/menit

Suhu : 36.6 oC

Mata : ca - / - ; si - / -

Thorax : cor dan pulmo dalam batas normal

Abdomen : datar, luka parut post op baik, rembes

darah (-), TFU : 1 jari di bawah pusat

Genitalia : vulva dan vagina tidak ada kelainan

darah (+) minimal

Ekstermitas: akral hangat, edema -/- ; -/-

A : P3A1 post SC + MOW (POD I) a/i plasenta

previa totalis

P : Ampicilin 2 x 1 gram IV Ketoprofen supp 3 x 1

(26/6/2015) 14:00 WIB: Cefadroxil 2 x 500 mg tab PO

Asam mefenamat 3 x 500 mg tab PO

Analisa Kasus

Perdarahan ante partum adalah perdarahan dari traktus genital setelah usia kehamilan 20 minggu, tetapi sebelum bayi lahir.[1] Sedangkan pengertian plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim demikian rupa sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium uteri internum.[2]Plasenta previa diklasifikasikan menjadi empat, yaitu 1.) plasenta previa totalis atau komplit adalah plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum, 2.) plasenta previa parsilais adalah plasenta yang menutupi sebagian ostium uteri internum, 3.) plasenta previa marginalis adalah plasenta yang tepinya berada di pinggir ostium uteri internum, 4.) plasenta letak rendah adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim sedemikan rupa sehingga tepi bawahnya berada pada jarak 2 cm dari ostium uteri internum.[3] Tetapi, pada beberapa kasus, klasifikasi dari derajat plasenta previa tergantung dari dilatasi serviks pada saat pemeriksaan. Contohnya, plasenta letak rendah pada dilatasi serviks 2 cm dapat menjadi plasenta previa parsialis pada dilatasi serviks 8 cm karena dilatasi serviks telah melepaskan sebagian perlekatan plasentaBerdasarkan hasil USG terakhir yang dilakukan oleh pasien pada tanggal 28 Juni 2015, dimana didapatkan hasil USG plasenta implantasi di corpus depan meluas ke segmen bawah rahim anterior ; tidak menutupi OUI, dengan kesan plasenta letak rendah. ..

.

.

Ada beberapa faktor yang dapat meningkatkan resiko terjadinya plasenta previa, salah satunya adalah usia maternal. Insiden plasenta previa lebih banyak terjadi pada kehamilan dengan paritas tinggi dan pada usia di atas 35 tahun.[3] Multiparitas dan riwayat operasi caesar juga dapat meningkatkan resiko terjadinya plasenta previa. Gesteland (2004) dan Gilliam (2002) mengkalkulasikan resiko terjadinya plasenta previa akan meningkat lebih dari 8 kali pada wanita dengan paritas lebih dari 4 dan pernah menjalani operasi caesar sebanyak lebih dari 4 kali.[3] Resiko terjadinya plasenta previa meningkat 2 kali pada wanita perokok pernah dilaporkan oleh Williams dan kolega (1991). Hipoksemia yang disebabkan oleh karbon monoksida hasil pembakaran rokok menyebabkan plasenta menjadi hipertrofi sebagai upaya kompensasi.[3] Teori lain mengemukakan salah satu penyebab plasenta previa adalah vaskularisasi desidua yang tidak memadai, mungkin sebagai akibat dari proses radang atau atrofi.[2][3] Pada kasus ini, Ny. N berusia 39 tahun dengan G4P2A1, dimana hal ini dapat menjadi faktor resiko terjadinya plasenta previa.

Karakteristik paling utama dari plasenta previa adalah perdarahan tanpa disertai rasa nyeri, yang biasanya mulai terjadi pada akhir trimester kedua dan trimester ketiga.[3] Ny. N mengalami perdarahan pada usia kehamilan 37 38 minggu, serta tidak mengeluhkan adanya nyeri pada abdomen, maupun nyeri tekan abdomen pada saat pemeriksaan fisik yang dilakukan pada tanggal 24 Juni 2015. Kedua hal di atas sesuai dengan karakteristik dari plasenta previa. Pada perdarahan akibat plasenta previa, dapat terjadi perdarahan yang berulang. Perdarahan pertama biasanya berlangsung tidak banyak dan akan berhenti dengan sendirinya. Perdarahan kembali terjadi tanpa sesuatu sebab yang jelas setelah beberapa waktu kemudian. Pada setiap pengulangan terjadi perdarahan yang lebih banyak, bahkan seperti mengalir.[2] Ny. N mengalami perdarahan yang pertama kali pada tanggal 28 Mei 2015 dan kembali mengalami perdarahan pada tanggal 24 Juni 2015. Pada perdarahan yang pertama (28 Mei 2015), ada riwayat hubungan seksual yang dilakukan pada malam sebelumnya (27 Mei 2015 pukul 11:00), 1 jam sebelum terjadinya perdarahan yang pertama. Hal ini dapat memicu terjadinya perdarahan padaUmumnya pada trimester ketiga, isthmus uteri akan melebar dan membentuk segmen bawah rahim, sehingga plasenta yang berimplantasi disitu akan mengalami laserasi akibat pelepasan pada desidua sebagai tapak plasenta. Demikian pula pada saat serviks mendatar (effacement) dan membuka (dilatation), ada bagian tapak plasenta yang terlepas. Hal ini yang menyebabkan perdarahan pada Ny. N.The cause of hemorrhage is reemphasized: when the placenta

is located over the internal os, the formation of the lower uterine

segment and the dilatation of the internal os result inevitably in

tearing of placental attachments. The bleeding is augmented by

the inherent inability of myometrial fibers of the lower uterine

segment to contract and thereby constrict the avulsed vessels.

Daftar Pustaka1. S Singhal, Nymphaea, S Nanda.2007, Maternal And Perinatal Outcome In Antepartum Hemorrhage: A Study At A Tertiary Care Referral Institute. The Internet Journal of Gynecology and Obstetrics, Volume 9, Number 2, https://ispub.com/IJGO/9/2/3465, 22 Juli 2015.2. Sarwono P. Ilmu Kebidanan edisi ke empat. PT Bina Pusaka Sarowono Prawirohardjo, 2014.

3. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap L, Wenstrom KD. Williams Obstetrics. 23rd ed. McGraw Hill, 2010.