Laporan Bedah Saraf Hasbi

7/23/2019 Laporan Bedah Saraf Hasbi

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-bedah-saraf-hasbi 1/11

LAPORAN KASUS BEDAH SARAF

SEORANG LAKI-LAKI 26 TAHUN DENGAN PARAPARESIS

INFERIOR SPASTIK, HIPESTHESIA BILATERAL UJUNG KAKI

HINGGA UMBILIKUS, ATROFI EKSTREMITAS INFERIOR,

RETENSIO URIN ET ALVI

Disusun Ole !

H"n#$ Ku%ni" 22&'&''22'&&2(

Re)in" *ul"n#"%i 22&'&''22'&'+

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2&'+

I IDENTITAS PENDERITA



- Nama : Tn. S

-Umur : 26 tahun

- Jenis Kelamin : Laki-laki

-Pekerjaan : Tidak bekerja

-Pendidikan : Tamat SMP

-Status : Belum Kain

-!"ama : #slam

-!lamat : N$l$kert$ %T &&' %( &&') Kaliun"u) Kendal

- N$. *M : *+',2,

-Masuk %S : 2 Setember 2&/'

-Tan""al Periksa : /0 Setember 2&/'

II DAFTAR MASALAH

N. M"s"l" A/0i1 T"n))"l N. M"s"l" P"si1 T"n))"l

/

2

'

+

Paraaresis in1eri$r sastik

iesthesia bilateral dari

ujun" jari kaki samai

dermat$m setin""i T/&

!tr$1i ekstremitas in1eri$r

%etensi$ urin et al3i

/04542&/'

/04542&/'

/04542&/'

/04542&/'

/ S$sial

ek$n$mi

kuran"

/04542&/

'

III DATA DASAR

A An"nesis

' Kelu"n U0"" : lemah kedua an""$ta "erak baah

2 Ri3"$"0 Pen$"/i0 Se/"%"n)

L$kasi : kedua an""$ta "erak baah

nset : 7 , tahun 8an" lalu

Kualitas : kedua kaki masih daat menahan tahanan rin"an

Kuantitas : !9L dibantu keluar"a

Kr$n$l$"is :

Sejak 7 , tahun sebelum masuk rumah sakit) asien merasa kedua an""$ta

"erak baah mudah lemah dan serin" kesemutan. leh keluar"a) asien han8a

dibaa ke tukan" ijat dan karena dirasa membaik asien tidak memeriksakan

diri ke d$kter.

7 / tahun sebelum masuk rumah sakit) asien mulai men"eluh lemah adakedua an""$ta "erak baah) tai masih bisa diseret jika berjalan. Tebal ;<)



kesemutan ;<) dirasakan dari ujun" kaki hin""a dada) n8eri ada tulan" belakan"

;< hin""a in""an". Pasien kemudian ber$bat ke san"kal utun") diijat tetai

tidak ada erubahan.

7 + bulan sebelum masuk rumah sakit) asien merasa kedua an""$ta "erak

baah semakin melemah hin""a tidak daat di"erakkan sama sekali.. B!B jaran"

den"an 1rekuensi semin""u sekai= B!K jadi tersendat) keluar han8a sedikit=

mun>ul benj$lan di tulan" belakan". Kemudian asien ke %S Su$nd$ Kendal

dan diraat selama // hari. 9ikatakan asien men"alami "an""uan sara1 tulan"

belakan" akibat en8akit TB*. Kemudian asien dirujuk ke %S9K. Saat ini

asien telah diraat di Ban"sal B/ Sara1 %SUP 9r. Kariadi selama /2 hari.

9e1isit neur$l$"is ada asien masih ditemukan.

?ejala Pen8erta : rasa tebal dan kesemutan dari ujun" jari kaki samai setin""i

utin" susu) un""un" serin" terasa e"al dan n8eri 8an"

hilan" timbul

@akt$r memerberat : -<

@akt$r memerin"an : -<

+ Ri3"$"0 Pen$"/i0 D"ulu

%ia8at sakit batuk lama ;< disertai kerin"at ada malam hari dan enurunan BB ;<

4 Ri3"$"0 Pen$"/i0 Kelu"%)"

Tidak ada keluar"a 8an" sakit seerti ini.

Ri3"$"0 S.si"l E/.n.i

Pasien sudah 6 tahun ini tidak bekerja) tin""al bersama $ran"tuan8a. Bia8a en"$batan

ditan""un" jamkesmas. Kesan s$sial ek$n$mi kuran".

B Pee%i/s""n Fisi/

' S0"0us Gene%"lis

Keadaan Umum : tamak baik) tidak u>at) >$m$smentis ?*S /<

Tanda Aital : T9 : //&4,& mm" N : 02 4menit) re"uler) isi dan te"an"an >uku



%% : /5 4menit

Suhu : ',)'& * aial<

Keala : mes$se1al

Mata : k$njun"ti3a alebra u>at -4-<) sklera ikterik -4-<

Telin"a : dis>har"e -4-<

idun" : dis>har"e -<) naas >uin" hidun" -<

Ten""$r$k : T/-/) t$nsil hieremis -4-<) 1arin" hieremis -<

Leher : embesaran lim1$n$di -4-<) kaku kuduk -<) kuduk kaku -<

9ada : simetris) retraksi -<

*$r : # : #>tus >$rdis tak tamak

Pa : #>tus >$rdis teraba di S#* A 2 >m sebelah medial LM*S

Pe : k$n1i"urasi jantun" dalam batas n$rmal

!u : Suara jantun" #-## murni) bisin" -<) "all$ -<

Pulm$ : # : Simetris saat statis dan dinamis

Pa : Stem 1remitus kanan C kiri

Pe : S$n$r seluruh laan" aru

!u : Suara dasar 3esikuler) suara tambahan -<

!bd$men : # : 9atar) 3enektasi -<

Pa : suel) hear4lien tak teraba) n8eri tekan -<

Pe : timani) ekak hear ;<) ekak sisi ;< n$rmal) ekak alih -<

!u : Bisin" usus ;< n$rmal

Pun""un" : terdaat 2 "ibus) sk$li$sis ke kiri

2 S0"0us Neu%.l.)is

A Ke5"l"

Bentuk : mes$se1al

Simetris : simetris

N8eri tekan : -

Pulsasi : -

B Lee%

Sika : lurus

Per"erakan : bebas

Kaku kuduk : -



S"%"1 .0"/

N I 7Ol1"/0.%ius8 /"n"n /i%i

Subjekti1 dbn dbn

bjekti1 den"an bahan tak dilakukan tak dilakukan

N II 7O50i/us8 /"n"n /i%i

Tajam en"lihatan D'46& D'46&

Laan"an en"lihatan Cemeriksa Cemeriksa

Melihat arna dbn dbn

@undus $kuli tak dilakukan tak dilakukan

N III 7O/ul..0.%8 /"n"n /i%i

Sela mata 2 >m 2>m

Per"erakan mata bebas bebas

Strabismus - -

Eks$1talmus - -

Puil :

diameter 'mm 'mm

bentuk bulat bulat

%e1lek terhada sinar ; ;

%e1lek k$nsensual ; ;

K$n3er"ensi ; ;

Melihat kembar - -

N IV 7T%.9le"%is8 /"n"n /i%i er"erakan mata bebas bebas

sika bulbus sentral sentral

melihat kembar - -

N V 7T%i)einus8 /"n"n /i%i

membuka mulut ; ;

men"un8ah ; ;

men""i"it ; ;



re1lek k$rnea ; ;

sensibilitas muka ; ;

N VI 7A:#usens8 /"n"n /i%i

er"erakan mata ke lateral ; ;

sika bulbus sentral sentral

melihat kembar - -

N VII 7F"si"lis8 /"n"n /i%i

menutu mata ; ;

memerlihatkan "i"i ; ;

bersiul ; ;

erasaan lidah 24' dean tak dilakukan

N VIII 7Ves0i:ul././le"%is8 /"n"n /i%i

detik arl$ji tak dilakukan tak dilakukan

suara berbisik ; ;

test rinne tak dilakukan

test eber tak dilakukan

test saba>h tak dilakukan

N I; 7Gl.ss.1"%in)eus8 /"n"n /i%i

erasaan lidah /4' belakan" tak dilakukan

sensibilitas 1arin" ; ;

N ; 7V")us8 /"n"n /i%i

arkus 1arin" simetris

bi>ara lan>ar

menelan ;

N ;I 7A/ses.%ius8 /"n"n /i%i

men"an"kat bahu ; ;

memalin"kan ajah ; ;



N ;II 7Hi5.)l.ssus8

er"erakan lidah bebas

trem$r -

artikulasi disartria -<

de3iasi -

D B"#"n #"n "n)).0" )e%"/

I B"#"n

M$t$rik

%esirasi : t$rak$abd$minal

9uduk : te"ak

Bentuk k$lumna 3ertebralis : sk$li$sis kiri

Per"erakan k$lumna 3ertebralis : bebas

%e1lek kanan kiri

%e1lek kulit erut atas - -

%e1lek kulit erut ten"ah - -

%e1lek kulit erut baah - -

%e1lek kremaster - -

Sensibilitas kanan kiri

Sensibilitas taktil ; ;

Perasaan n8eri ; ;

Perasaan suhu ; ;

9iskriminasi 2 titik ; ;

Perasaan l$kalis ; ;

Perasaan "etar ; ;

Perasaan $sisi ; ;

II An)).0" Ge%"/ "0"s 7len)"n8

M$t$rik kanan kiri

Per"erakan ; ;

Kekuatan -- --



T$nus n$rm$t$nus n$rm$t$nus

Tr$1i eutr$1i eutr$1i

%e1lek

%e1lek @isi$l$"is kanan kiri

%e1lek bi>es ;N ;N

%e1lek tri>es ;N ;N

%e1lek Pat$l$"is

%e1lek $11man - -

%e1lek Tr$mner - -


Sensibilitas taktil ; ;

Perasaan n8eri ; ;

Perasaan suhu ; ;

9iskriminasi 2 titik ; ;

Perasaan l$kalis ; ;

Perasaan "etar ; ;

Perasaan $sisi ; ;

III An)).0" )e%"/ :"3"

M$t$rik kanan kiri

Per"erakan F F

Kekuatan '-'-' '-'-'

T$nus ↑ ↑

Tr$1i F F

%e1lek

%e1lek 1isi$l$"is kanan kiri

%e1lek atella ;↑ ;↑

%e1lek a>hilles ;↑ ;↑



%e1lek at$l$"is

%e1lek babinsk8 ; ;

%e1lek >hadd$>k ; ;

%e1lek $enheim - -

%e1lek s>hae1er - -

%e1lek "$rd$n - -

%e1lek "$nda ; ;

%e1lek bin" - -

%e1lek mendel ba>htere - -

%e1lek r$ss$lim$ - -

Kl$nus aha ; ;

Kl$nus kaki ; ;


Sensibilitas taktil ;F ;F

Perasaan n8eri ;F ;F

Perasaan suhu ;F ;F

9iskriminasi 2 titik ;F ;F

Perasaan l$kalis ;F ;F

Perasaan "etar ;F ;F

Perasaan $sisi ;F ;F

E K..%#in"si, GAIT, Kesei:"n)"n

*ara berjalan : asien tidak daat berdiri

Test %$mber" : tidak dilakukan!taia : tidak dilakukan

9isdiad$kinesis : tidak dilakukan

%eb$und Phen$men$n : tidak dilakukan

9ismetri : tidak dilakukan

F Al"0 <e)e0"0i<e

Miksi : retensi$ urin

9e1ekasi : retensi$ al3i



Ereksi : dbn

IV PEMERIKSAAN PENUNJANG

emat$l$"i

•

em$"l$bin : /6)+2 "4dL• emat$krit : &)/2 G

• Eritr$sit : 6'5&&&4uL

• M* : 2)6, "

• M*A : ,0)', 1L

• M** : '2),6 "4dL

• Leuk$sit : 0+'&4uL

• Tr$mb$sit : '5+2&&4uL

Kimia Klinik

• ?luk$sa seaktu : 6' m"4dL

• Ureum : /5 m"4dL• Kreatinin : &)06 m"4dL

• Ma"nesium : /)&2 mm$l4L

• Kalsium : 2)26 mm$l4L

• Natrium : /++)+ mm$l4L

• Kalium : +)/+ mm$l4L

• Kl$rida : /&,)0 mm$l4L

V DIAGNOSIS

9ia"n$sis Klinik :

• Paraaresis in1eri$r sastik

• iesthesia bilateral dari ujun" jari kaki samai dermat$m setin""i T/&

• !tr$1i ekstremitas in1eri$r

• %etensi$ urin et al3i

9ia"n$sis T$ik : Medula sinalis se"men T5-/&

9ia"n$sis Eti$l$"ik :

Lesi trans3ersal medula sinalis se"men T5-/&

dd: - in1eksi TB - tum$r

VI INITIAL PLAN

#. 9 : S : -

: : Tes ersirasi) H-1$t$ t$rak$lumbal !P-Lateral) M%# t$rak$lumbal)

BT! sutum) TB #*T

#. % :

• #n1. %L 2& tm



• #nj. 9eametas$n /& m"42+ jam i3

• #nj ranitidin & m"4/2 jam i3

• %en>ana $erasi

#. M : KU) TA) ?*S) de1isit neur$l$"is

#. E :

• Menjelaskan keada asien dan keluar"a asien men"enai k$ndisi asien

• Menjelaskan keada asien dan keluar"a asien men"enai r$"n$sis dan

k$mlikasi dari k$ndisi 8an" dialami asien

• Menjelaskan keada asien dan keluar"a asien men"enai ren>ana

emeriksaan lebih lanjut 8an" dierlukan

• Menjelaskan keada asien dan keluar"a asien men"enai tindakan 8an" akan

dilakukan

Laporan Bedah Saraf Hasbi

Documents

Transcript of Laporan Bedah Saraf Hasbi